陳歷分，唐志宇，范森稷，肖先青，曹文富

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2020級(jí)碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 401331）

十棗湯首載于《傷寒論》，此方由甘遂、芫花、大戟、大棗三味藥組成，主治懸飲、水腫，也是歷代醫(yī)家治療飲病的專用方?，F(xiàn)代臨床主要用于胸腔積液、肝硬化頑固性腹水、癌性胸腹水等水液代謝失常相關(guān)疾病，其臨床實(shí)用價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)。現(xiàn)闡釋如下。

十棗湯《傷寒論》原文152條，曰：“……其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞鞭滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”［1］。關(guān)于十棗湯丸劑的記載，陳言《三因方》中首次提及，原文曰：“以十棗湯藥為末，用棗肉和丸，以治水氣喘急浮腫之征，蓋善變通者也”［2］。根據(jù)近10年相關(guān)文獻(xiàn)記載，十棗湯主治疾病多與水液代謝失常為病相關(guān)，其不僅可以消除肉眼可見的多余液體，而且對(duì)腔隙內(nèi)、組織及細(xì)胞中的多余液體也有明顯作用［3］。十棗湯組成中芫花、甘遂、大戟均是有毒之品，令許多臨床醫(yī)生望而卻步，目前已有部分學(xué)者在其藥理毒理方面進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 十棗湯丸劑

十棗湯中芫花辛、苦、溫，攻痰飲，利水道；甘遂、大戟苦、寒泄下，化痰逐水，消腫痛；三味藥同歸屬于肺、腎、大腸經(jīng)，三藥并用，可將胸腔、腹腔積液、水飲攻逐于體外，其療效可謂“立竿見影”。原方以大棗10枚煎湯送服藥末，有如下用意：一則取大棗之甘緩，既緩和三藥峻烈之性，又可解其毒；二則顧護(hù)脾胃，使下而不傷正；三則培土以制水，驅(qū)邪與扶正正兼顧。李時(shí)珍在《本草綱目》中簡(jiǎn)要將其作用機(jī)理概括為“十棗湯攻逐水飲，使水飲邪氣從大小便而泄”［4］，此與《內(nèi)經(jīng)》所謂“潔凈府，去菀陳莝法”有異曲同工之妙?，F(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)芫花、甘遂、大戟的毒性成分有較為詳細(xì)報(bào)道，研究表明芫花具有明顯的肝毒性［5］，其致毒性部位為其乙醇提取物的氯仿萃取物［6］、甘遂所含二萜類和三萜類成分為其主要毒效成分［7］。王奎龍等提出京大戟的主要毒性部位為石油醚部位，并且發(fā)現(xiàn)其毒性與石油醚部位二萜類成分成正相關(guān)［8］。芫花、甘遂、大戟的毒性在一定程度上制約了其臨床應(yīng)用，近年來也有許多學(xué)者提出通過炮制來減輕毒性［9-11］。目前一致認(rèn)為醋炙是減輕甘遂、大戟毒性最好的辦法，《中國(guó)藥典》中也對(duì)甘遂、大戟也明確標(biāo)注了內(nèi)服需要醋炙。

關(guān)于中藥丸劑的蹤跡，最早可追尋到先秦兩漢時(shí)期，根據(jù)目前我國(guó)已發(fā)現(xiàn)最古老的方劑學(xué)專著《五十二病方》中記載，已有“丸”、“稍丸”等名稱［12］。在《傷寒論》中關(guān)于丸劑的記載共有6丸，如抵擋丸、大陷胸丸、烏梅丸、麻仁丸、理中丸、禹良糧丸（有名無方），實(shí)際5丸，按其性質(zhì)可分為直接改湯為丸、蜜丸、糊丸這三類丸劑。從中醫(yī)藥劑學(xué)的角度出發(fā)，《傷寒論》原文中關(guān)于丸劑的制備方法已經(jīng)有現(xiàn)代制丸的雛形［13］。陳言《三因方》首次提及十棗丸“十棗湯湯藥為末，用棗肉和丸”，先將芫花、大戟、甘遂各按照相應(yīng)比例搗為藥末，再蒸大棗取其棗肉，最后以棗肉和藥末為丸。韓明德［14］針對(duì)十棗湯在原方棗湯送末的基礎(chǔ)上，提出“棗肉為丸”和“棗湯煎服”二法，前法的副作用小，療效確切，而后法副作用大，藥效峻猛。

2 中醫(yī)飲病

2.1 基本概念

飲病簡(jiǎn)單概括為水液代謝障礙而導(dǎo)致的全身性疾病。飲病之名在《內(nèi)經(jīng)》中已有提及，如“飲發(fā)”、“積飲”、“飲”等?！督饏T要略》形成了飲病學(xué)說的系統(tǒng)理論，對(duì)飲病的命名、病因病機(jī)、治法治則、中藥方劑等方面都有所涉及。漢代以前僅有“飲”之稱，并無“痰”之稱，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證病治》篇中正式確立“痰飲”之名，經(jīng)后人考證重點(diǎn)是在談?wù)摗帮嫛?。仲景先生之論飲病，有三大突出貢獻(xiàn)［15］：一是形成飲病的系統(tǒng)辨證論治體系；二是首次提出四飲之名及水在五臟之證；三是首次提出飲病之治法。

2.2 形成因素

飲病的形成與先天稟賦、感受六淫邪氣（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）、七情及飲食內(nèi)傷等都有密切關(guān)系。一是先天稟賦，若素人先天脾胃陽虛，陽氣不足，脾氣運(yùn)化失司，無法推動(dòng)水谷精微物質(zhì)運(yùn)化至全身，則會(huì)導(dǎo)致水液停聚；二是六淫邪氣中寒邪、濕邪最易引發(fā)飲病，因人體肺、脾、腎、三焦主司水液代謝，若風(fēng)寒侵襲上焦之肺，致肺失宣降，水液輸布、運(yùn)行、排泄障礙；若寒濕困阻脾胃，脾無力運(yùn)化，困滯水液于中焦；若腎與三焦被寒、濕所困，下焦樞機(jī)不利，易產(chǎn)生水液代謝障礙。再則飲食、情志內(nèi)傷也會(huì)致飲病。

2.3 致病特點(diǎn)

飲邪多停留于人體的腸胃、胸脅、四肢、皮膚等部位，其致病特點(diǎn)具有復(fù)雜性和多樣性。柳亞平［16］對(duì)于飲病的致病特點(diǎn)提出以下六點(diǎn)，一“旁溢上逆，流注腔隙”，飲邪發(fā)展以腸胃為中心，并經(jīng)絡(luò)氣血同行，上逆胸脅為“懸飲”、旁溢胃腸為“支飲”“痰飲”、外溢四肢為“溢飲”。二“陰凝之邪，阻滯氣機(jī)”，陰寒之邪，阻礙氣機(jī)升降出入，飲滯胸中，則見胸脅脹滿、咳唾引痛；飲停胃腸，則見惡心嘔吐、腹脹腸鳴等病證；飲停四肢肌膚，則見四肢困重，少氣懶惰。三“變動(dòng)不居，為病多端”，飲邪實(shí)際則為水液，水液游走變動(dòng)，致病較廣，善變，且病程較長(zhǎng)。飲邪致病的特點(diǎn)還包括“飲性寒濕，損傷人體陽氣”、“逐漸蓄積，待時(shí)發(fā)作”、“靜而伏藏，動(dòng)則為害”。飲屬于六淫邪氣中“濕邪”的一個(gè)類別［17］，也具有濕邪的致病特點(diǎn)，如重濁、黏膩、趨下等特性。

3 臨床應(yīng)用

十棗湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用十分廣泛，多用于治療水液代謝相關(guān)疾病，如胸腔積液、肝硬化腹水、癌性腹水（肝癌、卵巢癌）等。根據(jù)中醫(yī)辨證論治，胸腔積液歸可屬于中醫(yī)“懸飲”、“支飲”范疇［18］。胸腔積液是臨床常見的一種疾病，十棗湯應(yīng)用于胸腔積液及癌性胸水有許多文獻(xiàn)報(bào)道［19-23］。根據(jù)最新臨床觀察，將十棗湯原方改良，組成甘遂大棗散（甘遂、大棗）用于治療頑固性胸腔積液效顯而安全［24］。

現(xiàn)代臨床西醫(yī)聯(lián)合十棗湯治療肝硬化頑固性腹水、惡性腹水等取得突出進(jìn)展。十棗湯對(duì)肝硬化腹水有明顯減少腹水，增加尿量，減輕體重，改善癥狀的作用［25-27］。林麟等［28］選取惡性腹水病人，常規(guī)組基礎(chǔ)上加用十棗湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能改善患者的腹脹及積液癥狀，治療組療效高于常規(guī)組。鄧甜甜等［29］研究發(fā)現(xiàn)，十棗湯及順鉑聯(lián)合能明顯抑制惡性腹水，其作用機(jī)制可能與IL-2、IFN-γ含量升高及TNF-α、VEGF含量降低有關(guān)。李航森等［30］從運(yùn)用十棗湯抑制小鼠艾式腹水的藥理實(shí)驗(yàn)中得出，十棗湯能增加惡性腹水小鼠的存活時(shí)間，減少腹水量的產(chǎn)生，且能提高生存質(zhì)量。近年來，十棗湯外用貼敷法在一定程度上減輕其毒性，對(duì)惡性胸、腹水也取得突出療效［30-33］。

關(guān)于十棗湯其臨床安全性，目前已有相關(guān)臨床報(bào)道，李振嵐等［34］用十棗湯對(duì)大鼠的急性毒性研究表明，按60kg為標(biāo)準(zhǔn)，分別以日用計(jì)量1.5g的480倍和日用計(jì)量3g的240倍給藥，按照上述劑量未發(fā)現(xiàn)明顯毒性作用。十棗湯的長(zhǎng)期慢性毒性研究領(lǐng)域仍然欠缺，這一點(diǎn)目前也在一定程度上限制其臨床發(fā)展。

4 服用方法

根據(jù)十棗湯原方記載用法，可以歸納出以下幾點(diǎn)：一是大棗十枚熬湯送服，是因本方藥性峻猛，棗湯送服可顧護(hù)脾胃；二是“強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢”，意旨根據(jù)患者形體胖瘦不一而選擇用藥劑量；三是“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”，主要是保護(hù)脾胃；四是平旦空腹服藥，保證藥效；五中病即止，不可過量服用，以免傷及正氣；六年老體弱者當(dāng)慎用，孕婦禁用。王燕青提及“十棗湯在臨床使用過程中，只要掌握其適應(yīng)癥狀、服藥劑量和正確的服藥方法，該方是一首安全且有效的方劑”［35］。

5 小 結(jié)

綜上所述，十棗湯峻下逐水功能廣泛，對(duì)中醫(yī)“飲病”，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胸腔積液、肝硬化腹水、惡性腹水等有明顯療效。十棗丸相較于湯劑來講，有其特有的優(yōu)勢(shì)，首先是可以緩和十棗湯峻猛之性，二是劑量較為精確，便于控制藥量，三是服藥便利，提高患者依從性。據(jù)中藥毒性藥物“有故無殞”觀念，十棗丸值得進(jìn)一步開發(fā)利用和臨床推廣。