張 芹，張 鋒，李玲瓏，張惠敏，陳星宇，何中美

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2020級(jí)碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生，重慶 402160；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2021級(jí)碩士研究生，重慶 402160）

臨床常見的咽喉疾病類型包括急慢性咽炎、急慢性扁桃體炎和急慢性喉炎等。隨著現(xiàn)代社會(huì)工作、生活和環(huán)境等改變，咽喉疾病的發(fā)病率越來越高［1］。目前治療咽喉疾病的方式多種多樣，主要以抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物為主，其中50%～70%的咽喉炎患者接受抗生素治療，但抗生素不宜長(zhǎng)期使用［2］。

相較于傳統(tǒng)的針刺療法，撳針是一種更為簡(jiǎn)便、安全、高效的針刺方法。撳針，又稱為皮內(nèi)針、埋針法［3］，屬于淺刺法的一種，由古代留針法發(fā)展而來，有著悠久的歷史。撳針主要通過久留針以延長(zhǎng)針刺時(shí)間，提高療效。同時(shí)，撳針在持續(xù)刺激機(jī)體，發(fā)揮治療作用時(shí)，并不會(huì)影響到患者的日常活動(dòng)，且疼痛輕微，甚至并無疼痛感［4］。由于撳針具有諸如疼痛輕微、留針時(shí)間長(zhǎng)、易于操作、不妨礙患者活動(dòng)、療效顯著等特點(diǎn)，容易被廣大患者及醫(yī)療工作者所接受，近年來廣泛應(yīng)用于各個(gè)疾病領(lǐng)域，在咽喉疾病的應(yīng)用日益增多?，F(xiàn)將近年來撳針的作用機(jī)制及撳針治療咽喉疾病的臨床研究綜述如下。

1 撳針的西醫(yī)作用機(jī)制

1.1 免疫與炎癥反應(yīng)

撳針的作用機(jī)制可能與針刺人體后，產(chǎn)生的一系列免疫與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，針刺療法可對(duì)多種免疫反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控，以及抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)患者的免疫。如朱樹麗等［5］通過對(duì)撳針治療兒童變應(yīng)性鼻炎的療效觀察及對(duì)免疫學(xué)指標(biāo)的影響研究，推測(cè)撳針是通過調(diào)控IgE、IL-1β和IL-4 來發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)其免疫功能，改善癥狀。賈松濤等［6］研究表明撳針可以調(diào)節(jié)患者血清IL-6、IL-17、TNF-α水平，抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)，療效確切。朱越等［7］發(fā)現(xiàn)使用撳針治療能抑制CRP的釋放，增強(qiáng)患兒的免疫功能，消除臨床癥狀，提高療效。梁立雪等［8］將耳撳針用于急性胰腺炎的治療，發(fā)現(xiàn)治療后hs-CRP、IL-6水平低于治療前，表明耳撳針可以明顯降低患者炎性因子的水平，抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，療效肯定，有較高安全性。張志業(yè)等［9予以撳針治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者，療效肯定，說明撳針療法能夠降低血清炎癥因子如IL-6、TNF-α水平，表明撳針的作用機(jī)制可能與此相關(guān)。蘇海等［10］通過研究證實(shí)，撳針可降低血清IFN-γ表達(dá)和升高IL-10表達(dá)，以維持Th1/Th2動(dòng)態(tài)平衡，改善免疫功能，從而發(fā)揮良好療效。撳針督脈穴可以降低血清中IgM、IgG、CRP的含量，以及CD3+、CD4+、CD4/CD8含量，使CD8+含量升高，由此調(diào)節(jié)人體免疫功能、降低炎癥反應(yīng)以及預(yù)防體內(nèi)炎性反應(yīng)發(fā)生［11］。

1.2 鎮(zhèn)痛作用

皮內(nèi)針作為一種刺激，其鎮(zhèn)痛作用可能與增強(qiáng)或抑制機(jī)體內(nèi)的物質(zhì)，或提高痛閾值有關(guān)。周潔等［12］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)撳針針刺皮膚局部時(shí)，刺激到炎癥痛敏部位，可以激活阿片受體，從而發(fā)揮其外周鎮(zhèn)痛作用，也可以使腦內(nèi)阿片受體含量增高而出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。楊金娥等［13］研究表明，撳針可以有效提高患者的疼痛閾值，以調(diào)節(jié)機(jī)體痛覺系統(tǒng)。因此，當(dāng)針體刺激體表時(shí)，可以起到明顯的鎮(zhèn)痛作用。李璐等［14］研究發(fā)現(xiàn)撳針的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能為撳針在治療過程中抑制了PGE2的產(chǎn)生，降低痛覺感受器對(duì)致痛因子的敏感性，從而達(dá)到止痛效果。

1.3 神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)效應(yīng)

人體皮膚散布著廣泛的神經(jīng)末梢，撳針針體刺入皮下后，刺激到神經(jīng)末梢，產(chǎn)生神經(jīng)興奮，這種興奮通過神經(jīng)節(jié)段的傳導(dǎo)作用，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最終激活神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，以起到療效［15］。對(duì)于頸性眩暈患者，王磊等［16］采用撳針留針候氣結(jié)合藥物治療，治療后患者的NPY、UⅡ水平較前降低，說明在藥物基礎(chǔ)上使用撳針留針治療，可以通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，以抑制神經(jīng)末梢，減少血漿神經(jīng)肽Y（NPY）的釋放，增加血液流動(dòng)，促進(jìn)血管收縮，調(diào)節(jié)血壓，改善動(dòng)脈血流及臨床癥狀。

1.4 神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)

皮膚作為人體最大的器官，又被稱作第三大腦，擁有著完整的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)［17］。神經(jīng)、內(nèi)分泌［18］、免疫三大系統(tǒng)既可以單獨(dú)發(fā)揮作用，也可以形成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)合調(diào)節(jié)，即神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)另外兩大系統(tǒng)，同時(shí)，這兩大系統(tǒng)也反饋調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)。撳針在刺入皮膚時(shí)，或刺入后間歇性按壓穴位時(shí)，能夠直接刺激神經(jīng)末梢，引起交感神經(jīng)興奮后傳遞到中樞，中樞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，再作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)。此時(shí)，內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)釋放相應(yīng)的激素，以及神經(jīng)肽類物質(zhì)，對(duì)免疫系統(tǒng)起作用，從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，并釋放多肽，反饋調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，增強(qiáng)針刺療效［19］。

1.5 局部作用

當(dāng)撳針針體刺入皮膚后，用力按壓其外殼可增加針體的刺激量，使局部的壓覺神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生興奮，興奮可以通過傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)至中樞，引起低級(jí)中樞興奮，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)和血管。此外，針體刺入人體能夠產(chǎn)生微電流，使機(jī)體局部電位差改變，促進(jìn)局部物質(zhì)的交換，影響疾病轉(zhuǎn)歸［20］。此外，撳針的刺激會(huì)促使局部組織釋放相應(yīng)物質(zhì)，如5-羥色胺、干擾素和阿片受體等，起到調(diào)節(jié)免疫和鎮(zhèn)痛的作用［21］。

1.6 結(jié)締組織效應(yīng)

人體是一個(gè)復(fù)雜的整體，有學(xué)說認(rèn)為，針刺起作用的方式除了與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)外，可能還依賴于結(jié)締組織發(fā)揮作用［22］。結(jié)締組織在人體內(nèi)排列稀疏、分布廣泛、細(xì)胞種類多，各組織和器官的外層和間隙均有分布，可以將細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境相通，身體各個(gè)部分相聯(lián)。針體刺入皮下后，可以刺激局部結(jié)締組織，改變其空間構(gòu)型，產(chǎn)生壓電效應(yīng)并釋放生物電。同時(shí)因其良好的導(dǎo)電性能，可以高效率地將生物電信號(hào)傳導(dǎo)到身體各部，從而發(fā)揮作用，調(diào)理全身［23］。

1.7 安慰劑效應(yīng)

針刺的安慰作用一直受到醫(yī)學(xué)科研的關(guān)注，撳針的作用機(jī)制之一也可能是針刺的安慰作用［24］?；颊呋疾r(shí)會(huì)主動(dòng)將注意力集中在身體上的某些點(diǎn)上時(shí)，這種注意力可能會(huì)對(duì)局部區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)元產(chǎn)生特定的影響，從而起到療效。

2 撳針的中醫(yī)作用機(jī)理

2.1 皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑理論

《素問·皮部論》云：“欲知皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然?！逼げ?絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑通路相互影響，是一個(gè)有機(jī)的整體。而十二皮部則是這個(gè)整體的最外層，是機(jī)體的衛(wèi)外屏障，具有祛除外邪、保護(hù)機(jī)體的作用［25］。當(dāng)外來邪氣侵犯人體時(shí)，十二皮部最先受邪，若人體正氣不足以驅(qū)邪外出時(shí)，則進(jìn)一步侵犯絡(luò)脈、經(jīng)脈，進(jìn)而至臟腑。而當(dāng)正氣從臟腑驅(qū)邪外出時(shí)，也是通過絡(luò)脈、經(jīng)脈透邪至皮部。因此，撳針療法在皮部予以刺激，不僅能調(diào)節(jié)局部氣血，還能由皮部沿著經(jīng)絡(luò)、臟腑傳導(dǎo)感應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑而起到治療作用。

2.2 衛(wèi)氣理論

《素問·痹論》云：“衛(wèi)氣者，所以分溫肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！毙l(wèi)氣也是人體陽氣的一部分，行于人體的皮膚表面，外達(dá)肌表腠理，具有滋養(yǎng)腠理，開閉毛孔；又內(nèi)及臟腑，可以溫養(yǎng)臟腑，共同起到抵抗病邪的作用。若衛(wèi)氣虛弱，當(dāng)病邪入侵時(shí)，腠理失和而致病。撳針刺于體表可以調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，激發(fā)機(jī)體的衛(wèi)外功能，起到保衛(wèi)肌表、抵御外邪等作用［26］。

2.3 腧穴理論

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表的特殊部位，既是臟腑病變?cè)隗w表的反應(yīng)點(diǎn)，又是針法的施治點(diǎn)。針刺體表的腧穴時(shí)，可以調(diào)節(jié)臟腑的氣血、陰陽、虛實(shí)，從而達(dá)到治愈疾病、預(yù)防調(diào)養(yǎng)的目的。

2.4 留針理論

《針灸大成》云“病滯則久留針。”此外，《素問·離合真邪論》亦云：“吸則納針，無令氣忤，靜以久留?！绷翎樤卺槾踢^程中起到非常重要的作用，針刺后延長(zhǎng)留針時(shí)間，予機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間的刺激，可以起到侯氣、調(diào)氣的作用，以調(diào)整陰陽，令陰平陽秘，起到治療作用。

3 撳針在咽喉疾病治療中的應(yīng)用

咽喉是司飲食、行呼吸、發(fā)音的重要器官。因此，咽喉部若發(fā)生疾病可以引起吞咽障礙、呼吸不利、發(fā)聲異常等癥狀［27］。中醫(yī)咽喉疾病包括喉痹、喉瘖、乳娥等。

目前撳針在臨床應(yīng)用非常廣泛，內(nèi)外婦兒均有涉及，在失眠、痛癥、肌肉骨骼和結(jié)締組織等疾病中應(yīng)用尤其多。在耳鼻喉科疾病的應(yīng)用中以過敏性鼻炎、神經(jīng)性耳鳴、耳聾等為主，而在咽喉部疾病的應(yīng)用中相對(duì)較少，治療病種有慢喉喑、慢喉痹、急喉痹、喉良性增生性病變、稟質(zhì)特異型喉源性咳嗽、嗓音疲勞、聲帶小結(jié)等。魏振鋆等［28］采用撳針集合嗓音訓(xùn)練治療血瘀痰凝型的慢喉喑患者，發(fā)現(xiàn)此療法具有積極的治療作用，說明撳針配合嗓音訓(xùn)練可更好地改善發(fā)聲質(zhì)量，提高療效。趙庚雷等［29］對(duì)肺腎陰虛型的慢喉痹患者，在玄麥利咽合劑的基礎(chǔ)加用撳針治療，療效顯著，且在治療過程中沒有表現(xiàn)出明顯的毒副作用，具有安全性。李文明等［30］對(duì)急性喉炎、急性扁桃體炎等外感風(fēng)熱的咽痛患者，對(duì)照組使用常規(guī)抗感染、對(duì)癥處理、耳穴撳針埋針聯(lián)合治療，觀察其止痛效果，結(jié)果說明對(duì)于外感風(fēng)熱咽痛的患者，耳穴撳針埋針快速有效。梁方琪等［31］對(duì)喉良性增生性患者，實(shí)驗(yàn)組采用撳針結(jié)合嗓音訓(xùn)練進(jìn)行治療，對(duì)照組將撳針換成安慰針，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組，表明聯(lián)合撳針療效更佳。周興瑋等［32］對(duì)痰凝血瘀型慢性咽炎患者，治療組用散結(jié)利咽顆結(jié)合撳針進(jìn)行治療，總有效率為95.0%，表明對(duì)于效痰凝血瘀型慢性咽炎患者，散結(jié)利咽顆粒聯(lián)合撳針具有明顯療效。黃卓燕等［33］對(duì)稟質(zhì)特異型喉源性咳嗽患者進(jìn)行研究，治療組采中藥內(nèi)服配合“霧化-撳針-穴位注射”外治三聯(lián)療法治療，治療后從各個(gè)各個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果均有明顯的改善，且操作簡(jiǎn)單、無不良反應(yīng)等。肖志賢等［34］對(duì)嗓音疲勞（中氣不足證）患者進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)組采用撳針加行為干預(yù)進(jìn)行治療，對(duì)照組將撳針改為安慰撳針，結(jié)論實(shí)驗(yàn)組絕大部分評(píng)價(jià)參數(shù)都優(yōu)于治療前，且在高音音域值優(yōu)于對(duì)照組，說明撳針治療有效，患者使用撳針治療后對(duì)聲音的控制能力提高。但組間比較并無明顯的優(yōu)勢(shì)，需要進(jìn)一步研究探討。唐書娟等［35］用撳針治療慢性喉炎患者，治療后各癥狀評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分較治療前明顯降低，總有效率73.08%，高于對(duì)照組（57.69%）。說明撳針療法可以明顯改善慢性喉炎臨床癥狀。鄧璐等［36］用針刺結(jié)合撳針治療聲帶小結(jié)患者，治療后評(píng)估其療效，發(fā)現(xiàn)此治療方案可以縮小聲帶小結(jié)，并改善聲嘶癥狀。

4 小 結(jié)

近年來撳針廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，咽喉疾病的應(yīng)用也日益增多，雖然療效比較顯著，但仍存在一些不足，比如研究量本樣通常比較小，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)偏倚較大，檢驗(yàn)量表信度效度不夠。當(dāng)前對(duì)撳針治療咽喉疾病的研究多是病例研究，或是臨床對(duì)照試驗(yàn)研究，多局限于療效觀察，且病種相對(duì)分散，無單獨(dú)病種的深入研究，缺乏對(duì)其作用機(jī)制的研究。研究者在做臨床研究時(shí)通常會(huì)結(jié)合藥物或其他輔助治療方法，以及對(duì)于撳針規(guī)格、選穴位置、治療時(shí)間、治療周期、療效評(píng)價(jià)等沒有統(tǒng)一規(guī)范，同時(shí)亦未設(shè)置隨訪，缺少系統(tǒng)化的診療標(biāo)準(zhǔn)。撳針治療咽喉疾病的臨床相關(guān)研究匱乏，結(jié)論均表示療效好，且部分文獻(xiàn)質(zhì)量較低，缺乏可信度。

針對(duì)以上問題，當(dāng)從以下方面進(jìn)行研究：①對(duì)于撳針治療咽喉疾病的還需要進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究，減少統(tǒng)計(jì)偏倚，增加檢驗(yàn)量表的信度、效度，更加規(guī)范、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u(píng)價(jià)撳針治療咽喉疾病的臨床療效。②在臨床研究方法上，可以使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。一方面要篩選適用于撳針治療的優(yōu)勢(shì)咽喉疾病病種，另一方面要加強(qiáng)對(duì)所研究病種的深入研究，如針對(duì)疾病的不同證型選用不同的穴位，結(jié)合不同的治療方法，而不是僅局限于疾病的臨床療效觀察研究，進(jìn)一步觀察撳針咽喉部病種的療效，使其能夠在臨床上發(fā)揮最佳療效。③針對(duì)不同病種制定規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建立完善的遠(yuǎn)期隨訪體系，為臨床應(yīng)用撳針治療咽喉疾病提供診療規(guī)范。④積極開展撳針治療咽喉疾病的臨床試驗(yàn)研究，增強(qiáng)可信度。