孫聞佳 劉沈林

大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，主要包括結(jié)腸癌、直腸癌。近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病人群趨于年輕化，發(fā)病率和病死率也不斷上升，已躍居癌癥發(fā)病譜第2位，居癌癥死亡譜第5位[1]。目前西醫(yī)仍以外科手術(shù)為最主要的治療方法[2]，并輔以化療、放療、靶向藥物治療等手段，但大腸癌臨床醫(yī)學(xué)的治療還是無法達(dá)到令人滿意的效果。中醫(yī)藥對(duì)改善大腸癌患者的癥狀及預(yù)后有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥的作用正日益凸顯。

劉沈林教授從醫(yī)40余年，為全國名中醫(yī)、江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、國務(wù)院政府特殊津貼專家、博士研究生導(dǎo)師。其推崇吳門及孟河醫(yī)派，師從著名中醫(yī)脾胃病學(xué)家、國醫(yī)大師徐景藩教授，尤其擅長消化道惡性腫瘤的中醫(yī)診治。劉師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，運(yùn)用方藥有獨(dú)到見解，尤其善用古方，療效頗佳。例如，運(yùn)用烏梅丸化裁治療大腸癌，能有效改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期，達(dá)到帶瘤生存的目的。筆者有幸侍診左右，聆聽教誨，受益匪淺。茲舉驗(yàn)案2則加以分析，以饗同道。

1 大腸癌的病因病機(jī)及治法

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無“大腸癌”的病名，但根據(jù)古代醫(yī)案中對(duì)癥狀、體征等的描述，可歸屬于“腸覃”“臟毒”“癥瘕”“腸積”“積聚”“鎖肛癆”等的病證范疇。如《靈樞·水脹》載：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉內(nèi)生，其始生也”?！鹅`樞·五變》云：“皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷”。古代醫(yī)家對(duì)腸癌的病因病機(jī)及癥狀早有分析和描述。

劉師認(rèn)為大腸癌多因患者自身正氣不足，陰陽失衡，臟腑失調(diào)，癌毒乘虛而入，留滯不去，氣機(jī)不暢，致使血行瘀滯，結(jié)而成塊。亦如《活法機(jī)要》所述:“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”。大腸癌患者常出現(xiàn)食少納呆、腸鳴泄瀉、腹脹便溏等脾虛濕困的表現(xiàn)，亦多見腹痛拒按、便血、包塊等血瘀癥狀。由此可見，脾氣虧虛為本病的基本病機(jī)，濕邪、瘀血、癌毒為本病的主要病理變化[3]。根據(jù)大腸癌本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，劉師提出本病當(dāng)以扶正祛邪為主，扶正重在益氣健脾，祛邪則應(yīng)根據(jù)濕邪、瘀血、癌毒等不同病理因素, 分別采用化濕、祛瘀、解毒等不同方法，應(yīng)結(jié)合對(duì)疾病的不同階段、機(jī)體的不同病理狀況的分析以合理應(yīng)用，從而調(diào)理臟腑，調(diào)暢氣血，恢復(fù)陰陽平衡，以利于疾病的轉(zhuǎn)歸。中晚期大腸癌患者多有轉(zhuǎn)移，機(jī)體正氣不足，加之癌毒內(nèi)侵，常出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱互結(jié)的表現(xiàn)，因此劉師強(qiáng)調(diào)遣方用藥時(shí)應(yīng)注重寒溫并用、消補(bǔ)兼施，可以烏梅丸化裁施治。

2 烏梅丸的組方特點(diǎn)

烏梅丸作為經(jīng)典古方，其臨床應(yīng)用十分廣泛，主治病證可涉及141種疾病，包括了消化、呼吸、內(nèi)分泌、婦科、皮膚、心血管及神經(jīng)等方面，但仍主要應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病[4]。烏梅丸出自《傷寒雜病論》厥陰病第338條。原文記載：“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”。故烏梅丸當(dāng)為蛔厥、久利而設(shè)。從其藥物組成特點(diǎn)來看，烏梅丸是集大寒大熱，酸苦甘辛為一體的方子，可治療虛實(shí)夾雜、寒熱交錯(cuò)的病證，實(shí)為厥陰病之主方，并不是僅僅用于治療蛔厥及久利。烏梅丸原方：烏梅三百枚、細(xì)辛六兩、干姜十兩、黃連十六兩、當(dāng)歸四兩、附子六兩(炮、去皮)、蜀椒四兩(發(fā)汗)、桂枝六兩(去皮)、人參六兩、黃柏六兩。上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核。方中以苦酒漬烏梅，性平味酸，入肝經(jīng)，且量大重用以止瀉止痛，斂陰柔肝；細(xì)辛、蜀椒殺蟲伏蛔，通陽散寒，助烏梅止痛；附片、桂枝、干姜辛熱扶陽以制寒，暖脾腎以助生發(fā)；黃連、黃柏苦寒泄熱，解毒止嘔；人參、當(dāng)歸性味甘溫，補(bǔ)養(yǎng)氣血以扶正。劉師認(rèn)為烏梅丸的組方看似雜亂，其實(shí)配伍巧妙，其特點(diǎn)有3：①酸苦合法:烏梅配伍黃連、黃柏，酸斂止瀉，止痛柔肝，清熱燥濕;②寒溫并用:細(xì)辛、干姜、附子、桂枝辛溫助陽，佐以黃連、黃柏苦寒清泄，以奏調(diào)和寒熱之效;③寓瀉于補(bǔ):在祛邪消導(dǎo)的方藥中，加上人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣調(diào)血以扶正[5]。烏梅丸藥味雖雜，卻是治療虛實(shí)夾雜、寒熱互結(jié)之復(fù)雜病證的名方，可以在臨床擴(kuò)大其使用范圍，尤其是對(duì)某些痼疾頑癥，用之或收良效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 腸癌未行手術(shù)案患者祝某，男，76歲。2019年8月1日初診：患者2019年1月無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)便血，2019年5月5日行腸鏡檢查：直乙交界見一隆起病灶，環(huán)腸腔半周，約3.0 cm長，下緣距肛門17 cm，表面糜爛壞死滲血。內(nèi)鏡診斷：結(jié)腸占位伴出血，結(jié)直腸多息肉。病理示“升結(jié)腸”管狀腺瘤，“直乙交界”管狀腺癌，高分化。因既往有“高血壓病”“冠心病(PCI術(shù)后)”等病史，基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，故未行手術(shù)治療。就診時(shí)，大便色黑，腹部疼痛，食欲尚可。苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)辨證為正虛毒結(jié)。仿烏梅丸化裁治之。處方：制烏梅30 g，黃柏10 g，炮附片5 g，川黃連3 g，桂枝5 g，炒黨參10 g，當(dāng)歸10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，陳皮6 g，木香5 g，白芍10 g，炙甘草3 g，石見穿15 g，半枝蓮15 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次口服。2019年8月16日二診：病史同前，患者未行手術(shù)及放化療，服藥后自覺舒適，腹痛減輕，大便色褐。舌苔薄白，脈細(xì)，繼用前方加減以消癥祛邪。原方去白芍，加炮山甲10 g，僵蠶10 g。14劑，每日1劑。2019年8月30日三診：藥后腹已不痛，大便通暢但質(zhì)偏爛，食欲尚可，面色紅潤。舌苔薄白，脈細(xì)。再擬烏梅丸加減調(diào)治。處方：制烏梅30 g，川黃連3 g，黃柏10 g，黃芩10 g，炮附片5 g，桂枝5 g，干姜3 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，煨木香10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，僵蠶10 g，敗醬草10 g。14劑，每日1劑。2019年9月27日復(fù)診：患者癥狀較前明顯改善，食欲較好，腹部未痛。苔薄白，質(zhì)偏紅，脈細(xì)弦，仍遵烏梅法加減調(diào)治。2019年8月30日方去僵蠶，14劑，每日1劑。2019年11月8日復(fù)診：患者訴食欲較好，腹不痛，精力改善，苔薄白膩，脈細(xì)弱，仍擬烏梅丸加減。處方：炙烏梅30 g，炮附片5 g，桂枝5 g，干姜5 g，川連5 g，炒黃柏10 g，炒黨參10 g，當(dāng)歸10 g，木香10 g，檳榔10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，石見穿15 g，粳米10 g。28劑，每日1劑，分2次口服。此后患者定期復(fù)診服藥，主方藥不變，隨癥加減，自2019年8月—2021年3月已單純用烏梅丸加減治療一年半，病情一直平穩(wěn)，大便通暢，體質(zhì)量增加，生活質(zhì)量改善。

按：本醫(yī)案患者因反復(fù)便血行腸鏡檢查，確診為結(jié)腸癌，后又因基礎(chǔ)疾病較多，未行手術(shù)及放化療，尋求中醫(yī)治療。劉師認(rèn)為該患者乃脾腎陽虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒熱錯(cuò)雜、癌毒內(nèi)侵，應(yīng)以寒熱并用，祛邪扶正為治，故以烏梅丸法施治以補(bǔ)瀉兼施，祛邪解毒。方中烏梅為君藥，酸斂消癥，用量獨(dú)重；黃連、黃柏苦寒清熱；附片、桂枝溫陽祛寒；黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；佐以陳皮、木香理氣健脾；白芍、甘草柔肝止痛；三棱、莪術(shù)破氣行血消積；半枝蓮、石打穿活血化瘀，解毒散結(jié)。患者服藥后腹痛緩解，故去白芍，加炮山甲、僵蠶消癥破積。三診時(shí)，患者腹已不痛，但大便不成形，加用干姜，合附片、桂枝共振脾陽；敗醬草清熱化瘀，排膿解毒?；颊邎?jiān)持服藥后，癥狀改善，近一年半病情得以控制，生活質(zhì)量改善，實(shí)現(xiàn)帶瘤生存。

3.2 腸癌多發(fā)反復(fù)手術(shù)案患者吳某，女，50歲。2020年6月15日初診?；颊呤状斡?012年行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：直腸腺癌，侵及淺肌層，上下切緣(-)，LN(0/21)。2014年9月12日患者因結(jié)腸癌再發(fā)行部分結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理：結(jié)腸腺癌I級(jí)，侵及深肌層，上下切緣及切圈(-)。2020年患者體檢發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸占位性病變，考慮結(jié)腸癌可能性大，遂于2020年4月27日第3次行橫結(jié)腸根治性切除術(shù)，術(shù)后病理示腺癌，侵犯黏膜下層，LN(0/13)，癌栓(-)，神經(jīng)侵犯(-)，切緣(-)，分期：T1N0Mx。術(shù)后因體質(zhì)不支未行放化療等輔助治療?；颊?018年曾行子宮內(nèi)膜癌手術(shù)。就診時(shí)，患者乏力，惡寒怕冷，腹部脹痛，大便不暢、成形，有黏液，腸鳴，肛門時(shí)有癢痛。舌苔薄白，脈細(xì)弦。辨證為正虛毒戀。仿烏梅丸化裁。處方：制烏梅30 g，川黃連3 g，炒黃柏10 g，炮附片5 g，桂枝5 g，干姜3 g，炒黨參10 g，當(dāng)歸10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，僵蠶10 g，敗醬草15 g，枳殼10 g，檳榔6 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次口服。2020年6月30日二診：病史同前，現(xiàn)患者精神一般，食納一般，腹痛稍緩解，惡寒怕冷好轉(zhuǎn)，大便不成形，有少量黏液，肛門癢痛，苔薄白，脈細(xì)弦，再擬烏梅丸加減調(diào)治。處方：制烏梅30 g，黃芩10 g，炒黃柏6 g，桂枝5 g，炮姜3 g，川黃連3 g，白芍10 g，懷山藥15 g，煨木香10 g，莪術(shù)10 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g，炙甘草3 g，炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g。28劑，每日1劑，分2次口服。2020年7月31日三診：病史同前，患者藥后排便通暢，大便成形，腹痛緩解，體質(zhì)量增加，病情平穩(wěn)，仍予原法進(jìn)治，2020年6月30日方加三棱10 g。28劑，每日1劑，分2次口服。2020年9月3日四診：患者先后行3次手術(shù)，服藥后大便成形，腸鳴改善，腹已不痛，肛門癢痛已除，腰膝酸軟。舌苔薄白，脈細(xì)，再擬烏梅丸化裁，2020年6月30日方去莪術(shù)、炒白術(shù)，加石榴皮15 g，敗醬草15 g，當(dāng)歸10 g。28劑，每日1劑，分2次口服。此后患者定期復(fù)診服藥，以烏梅丸為主方，隨癥加減，服中藥至今諸癥改善，病情穩(wěn)定。

按：本案中患者腸癌多發(fā)，先后已行數(shù)次手術(shù)，因病程較長，腸癌多次術(shù)后再發(fā)，正氣已經(jīng)虛衰，而癌毒未盡。劉師應(yīng)用烏梅丸化裁以治。方中寒溫并用，苦辛酸合法，消補(bǔ)兼施，辨證加減。遵烏梅丸原方，重用烏梅，加大斂陰止痛之力，且烏梅有蝕惡瘡胬肉的功效；附片、桂枝、干姜溫脾胃以散寒；黃連、黃柏瀉熱解毒；黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；枳殼、檳榔行氣導(dǎo)滯；僵蠶、敗醬草清熱解毒，化痰散結(jié)?；颊甙┒倦y清，反復(fù)發(fā)作，故在烏梅丸基礎(chǔ)上加三棱、莪術(shù)破血行氣消癥。二診患者腹部脹痛及怕冷均有所改善，但食納欠佳，故去附片、干姜，改用炮姜以溫補(bǔ)脾腎，焦山楂、焦六神曲健脾和胃，消食化積。劉師辨證準(zhǔn)確，巧用古方，使患者病情向愈，癥狀改善。

4 總結(jié)

臨床中晚期大腸癌常見正虛邪留，寒熱不調(diào)，故多見腹部脹滿疼痛，喜溫喜按，大便不成形，便血，乏力，消瘦等癥狀，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜、寒熱交錯(cuò)。對(duì)于這類患者，劉師強(qiáng)調(diào)應(yīng)以改善患者生存質(zhì)量，延長其生存期為主要目的，不主張盲目攻邪，過度治療損傷正氣。烏梅丸乃厥陰病之主方，具有酸苦合法、寒溫并用、寓瀉于補(bǔ)的特點(diǎn)。根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中所載其主藥烏梅：“味酸，平。主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，惡疾”。《本草綱目》則謂“其蝕惡瘡胬肉，雖是酸收，卻有物理之妙。說出《本經(jīng)》，其法載于《劉涓子鬼遺方》：用烏梅肉燒存性，研敷惡肉上，一夜立盡”。由此可見，烏梅有祛腐生肌之效，對(duì)惡性潰瘍及腸道息肉有較好的治療作用。劉師根據(jù)烏梅丸的組方特點(diǎn)，結(jié)合腸癌的臨床證候，化裁施治，古方巧用，頗具特色，值得臨床進(jìn)一步探索研究。