范玉燕

IXT 是臨床常見疾病,是介于外隱斜和共同性外斜視之間的一種斜視,主要發(fā)病群體為3 歲以上兒童,主要表現(xiàn)為注意力不集中、羞明、斜視、畏光等癥狀,嚴(yán)重影響患兒正常生長發(fā)育和學(xué)習(xí)［1］。該病發(fā)病主要與先天性眼球或眼外肌發(fā)育異常有關(guān),一般出現(xiàn)在3歲之后,但受多種因素影響,患兒實(shí)際就診時間往往較晚,且隨著患兒年齡增長,受面部發(fā)育影響病情亦會進(jìn)一步加重,調(diào)節(jié)性功能和融合性功能逐漸減弱,喪失代償能力,最終發(fā)展為恒定性外斜視［2,3］。手術(shù)是目前臨床治療該病的有效手段,其中雙眼外直肌后徙術(shù)、單眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)是臨床應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式,但采用哪種方法治療效果最好仍然存在爭議。鑒于此,本研究選擇于本院就診的84 例IXT 患兒為研究對象,比較單眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)、雙眼外直肌后徙術(shù)治療小兒IXT 的臨床療效,及其對患兒預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年8 月～2020 年8 月于本院就診的84 例IXT 患兒為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組42 例。對照組男22 例,女20 例；年齡5～11 歲,平均年齡(7.35±1.35)歲；體重16～48 kg,平均體重(30.45±2.34)kg；病程1～7 年,平均病程(4.20±1.05)年。觀察組男23 例,女19 例；年齡4～12 歲,平均年齡(7.38±1.37)歲；體重17～47 kg,平均體重(30.38±2.36)kg；病程2～6 年,平均病程(4.24±1.03)年。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《我國斜視分類專家共識(2015 年)》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依從性較好,能配合完成本研究；③患兒家屬對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①斜肌或垂直肌功能異?；純?；②既往有眼內(nèi)手術(shù)史、斜視手術(shù)史患兒；③伴有麻痹性斜視、眼球震顫患兒；④眼部疾病所致視力下降患兒；⑤合并血液系統(tǒng)疾病患兒；⑥合并其他先天發(fā)育畸形患兒；⑦臟器功能衰竭或異常患兒。

1.3 方法 所有患兒術(shù)前均行眼科常規(guī)檢查,應(yīng)用三棱鏡和交替遮蓋法檢測斜視度。首先遮蓋單眼60 min,打破雙眼融合功能,檢查患兒近看33 cm 和遠(yuǎn)看5 m 的斜視度,并使用同視機(jī)對雙眼融合功能、時視、立體三級視功能進(jìn)行檢查。按照視遠(yuǎn)、視近時斜視度矯正斜視角,手術(shù)量依據(jù)外直肌后徙1 mm 矯正2～3 PD,單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短各1 mm 矯正9～10 PD、內(nèi)直肌縮短1 mm 矯正4～5 PD 計算。所有患兒均行局部麻醉或全身麻醉,開瞼,于結(jié)膜下注射麻醉藥物,于顳下方穹隆結(jié)膜切口部位使用斜視鉤鉤取水平肌,使肌間膜、韌帶游離。

對照組實(shí)施單眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)。采用可吸收縫合線以6.0 雙頭鏟針于砥止端2 mm位置行肌肉套環(huán)縫合,測量后徙距離,重新縫合水平肌止端并固定在淺層鞏膜上,測量內(nèi)直肌需縮短距離,行肌肉套環(huán)縫合并固定在原砥止端,縫合切口。觀察組實(shí)施雙眼外直肌后徙術(shù)。采用可吸收縫合線以6.0 雙頭鏟針于砥止端2 mm 位置行三套環(huán)縫合,測量需后徙距離,縫合結(jié)膜切口。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①矯正效果：檢測患兒術(shù)后6 個月斜視度,內(nèi)斜≤5 PD,外斜≤10 PD 為正矯；內(nèi)斜＞5 PD 為過矯；外斜＞-10 PD 為欠矯。②立體視和融合功能恢復(fù)情況：為方便統(tǒng)計,近、遠(yuǎn)立體功能存在一項則記錄為“有”,否則記為“無”；有融合(融合范圍或融合點(diǎn))即記錄為有雙眼融合功能。③斜視度數(shù)：記錄患兒術(shù)前、術(shù)后6 個月斜視度數(shù)。④生活質(zhì)量：采用EQ-5D 評估患兒術(shù)前、術(shù)后3 個月和6 個月的生活質(zhì)量,量表評分最低為0 分,最高為100 分,得分越高,表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組矯正效果比較 兩組過矯率、欠矯率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組正矯率90.48%高于對照組的73.81%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組矯正效果比較［n(%)］

2.2 兩組融合功能和立體視恢復(fù)情況比較 觀察組融合功能恢復(fù)率為64.29%、立體視恢復(fù)率為71.43%,均高于對照組的40.48%、50.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組融合功能和立體視恢復(fù)情況比較［n(%)］

2.3 兩組斜視度數(shù)比較 術(shù)前,兩組斜視度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后6 個月,兩組斜視度數(shù)均較本組術(shù)前降低,且觀察組斜視度數(shù)(5.29±0.30)PD 明顯低于對照組的(10.24±1.18)PD,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組斜視度數(shù)比較(,PD)

表3 兩組斜視度數(shù)比較(,PD)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與對照組術(shù)后6 個月比較,bP＜0.05

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前,兩組EQ-SD 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3、6 個月,觀察組EQ-SD 評分分別為(82.03±9.13)、(89.75±10.23)分,顯著高于對照組的(72.81±10.39)、(78.96±12.02)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組EQ-SD 評分比較(,分)

表4 兩組EQ-SD 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

IXT 以視近、視遠(yuǎn)時斜視度基本相等為主要特點(diǎn),因雙眼融合功能不穩(wěn)定,斜視度數(shù)經(jīng)常變化,且斜視呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢,融合功能和調(diào)節(jié)性功能逐漸減弱,影響患兒視力及視功能。立體視以雙眼同時視和融合功能為基礎(chǔ),是一種高級雙眼功能,隨著年齡增長,其發(fā)育效果更好,一般在9 歲左右即可發(fā)育至正常水平［5］。IXT 患兒隨著病情加重及年齡增長,雙眼融合功能及立體視功能會受到破壞［6,7］。目前臨床對該病的治療包括保守治療和手術(shù)治療兩種方案,前者包括正位視訓(xùn)練、三棱鏡矯正、佩戴負(fù)球鏡等,具有無痛苦、安全性高、費(fèi)用低的特點(diǎn),但效果并不理想,故臨床多倡導(dǎo)應(yīng)用手術(shù)治療。研究證實(shí),外直肌后徙術(shù)可以達(dá)到矯正眼位、恢復(fù)融合功能的治療效果［8,9］。

當(dāng)前,雙眼外直肌后徙術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸增多,其正矯率及融合功能恢復(fù)率、立體視恢復(fù)率均顯著優(yōu)于單眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù),術(shù)后斜視度數(shù)也進(jìn)一步降低,表明IXT 患兒應(yīng)用雙眼外直肌后徙術(shù)治療矯正效果較佳,能降低斜視度數(shù),恢復(fù)患兒視功能。單眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)通過早期過矯實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期的穩(wěn)定眼位,但截除內(nèi)直肌后,水平注視時的非共性會丟失融合力,誘發(fā)外斜漂移,且長期緊張力會降低“韁繩效應(yīng)”,影響早期恢復(fù)。單眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)操作較為復(fù)雜,手術(shù)量集中在單眼上,術(shù)后易發(fā)生眼球運(yùn)動受限、側(cè)方復(fù)視等并發(fā)癥,阻礙患兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［10-12］。雙眼外直肌后徙術(shù)能夠改變從生理開散眼位向外斜發(fā)展的解剖因素,矯正眼位,恢復(fù)融合能力及立體視功能,促進(jìn)患兒視功能恢復(fù)［13-15］。且該術(shù)式操作簡單,術(shù)后雙眼壓力分散,對眼球運(yùn)動影響較小,能夠提高患兒術(shù)后遠(yuǎn)期眼位的正位率,有助于恢復(fù)正常視功能。小兒集合不足型間歇性外斜視臨床研究顯示,單眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)、雙眼外直肌后徙術(shù)兩種術(shù)式均可矯正患兒斜視,但雙眼外直肌后徙術(shù)的正矯率較為理想,可有效改善患兒預(yù)后視力狀態(tài)［16］。本研究發(fā)現(xiàn),兩組過矯、欠矯率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但觀察組正矯率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？芍c單眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)相比,雙眼外直肌后徙術(shù)的矯正效果更好,可有效提升手術(shù)效果,手術(shù)矯正效果更為理想。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后6 個月,兩組斜視度數(shù)均較本組術(shù)前降低,且觀察組斜視度數(shù)低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示與單眼外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)相比,雙眼外直肌后徙術(shù)可有效改善患兒斜視度數(shù),治療效果更佳。IXT 對患兒視覺功能影響較大,嚴(yán)重影響其視覺融合功能和立體視能力,需盡早糾正治療,避免影響患兒視覺功能發(fā)育和機(jī)體發(fā)育［17-19］。本研究監(jiān)測兩組融合功能和立體視恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn),術(shù)前使用同視機(jī)對患兒雙眼融合功能、時視、立體三級視功能進(jìn)行檢查,患兒均存在融合功能、立體視功能異常。術(shù)后復(fù)查顯示,觀察組融合功能、立體視恢復(fù)率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示雙眼外直肌后徙術(shù)治療,可有效糾正患兒融合功能異常,恢復(fù)患兒立體視能力,有效提升視覺恢復(fù)效果,治療效果可靠。小兒IXT 會對患兒心理和生理產(chǎn)生不良影響,導(dǎo)致患兒生活質(zhì)量下降,需及時進(jìn)行手術(shù)治療［20］。本研究監(jiān)測患兒生活質(zhì)量改善情況發(fā)現(xiàn),術(shù)后3、6 個月,觀察組EQ-SD 評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？芍p眼外直肌后徙術(shù)后,患兒視覺功能恢復(fù)效果更佳,生活質(zhì)量更好,有助于有患兒視覺系統(tǒng)正常發(fā)育,降低不良預(yù)后風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn),IXT 發(fā)病年齡、手術(shù)方式等因素均影響術(shù)后遠(yuǎn)期效果,且隨著疾病進(jìn)展,術(shù)后時間越長,復(fù)發(fā)率越高［21,22］。本研究尚未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效分析,且未按照患兒年齡進(jìn)行詳細(xì)分析,加之樣本量相對較少,今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間、增加對不同年齡段患兒治療效果的研究,以為臨床治療提供可靠依據(jù)。

綜上所述,小兒IXT 應(yīng)用雙眼外直肌后徙術(shù)治療矯正效果較好,能改善視功能,降低斜視度數(shù),是一種理想的治療方案。