曲月，張喜慶，王成健，陳紹偉

河北中石油中心醫(yī)院影像科，河北廊坊065000

腮腺上緣起于顱底，下緣止于下頜角，通過面神經(jīng)及其分支將腮腺劃分為淺葉和深葉兩部分。腺泡細(xì)胞癌是一種起源于上皮的惡性腫瘤，因其惡性程度低，早期手術(shù)治療后一般恢復(fù)較好，復(fù)發(fā)率極低。腺泡細(xì)胞癌屬于最常見的腮腺惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于黏液表皮樣癌、腺癌和腺樣囊性癌［1］。以往腮腺腺泡細(xì)胞癌多易誤診為腮腺的良性腫瘤，這主要是由于病變本身特異性較差且檢查不完善所致，有可能導(dǎo)致臨床選擇的診治方案不理想，耗費(fèi)了醫(yī)療資源的同時，又無法提高患者的生活質(zhì)量。腮腺脂肪瘤一般與外傷、遺傳、肥胖、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)，屬于間葉組織來源的一種良性腫瘤，男性多見［4］。臨床上起源于涎腺的脂肪瘤相較于其他器官、部位而言，比較少見［2］。腮腺脂肪瘤一般生長緩慢，且多為非對稱性，病灶較大時可壓迫鄰近咽側(cè)壁，引起相應(yīng)臨床癥狀。腮腺脂肪瘤包含脂肪細(xì)胞、結(jié)締組織、神經(jīng)、血管等組織成分，其中以脂肪細(xì)胞及外周結(jié)締組織包囊為主，包膜完整［3］。腮腺腫瘤由于病理學(xué)亞型復(fù)雜，不同類型腫瘤形態(tài)學(xué)存在重疊，且臨床醫(yī)生對影像學(xué)檢查認(rèn)識不足，往往單純用于術(shù)前定位，檢查不完善，導(dǎo)致術(shù)前定性診斷難度較大，極易誤診，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的救治及康復(fù)。2021 年5 月，我們收治了1 例腮腺脂肪瘤合并腮腺腺泡細(xì)胞癌的患者，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行分析，以探討腮腺脂肪瘤合并腮腺腺泡細(xì)胞癌的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

患者，男，65 歲，20 年前患者無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳下區(qū)有一蛋黃大小腫物，無痛，未予治療。近3年自覺腫物增大較快，現(xiàn)約鵝蛋大小，偶有牽扯感，無疼痛，患者為求進(jìn)一步治療于2021 年5 月21 號來我院口腔科門診就診。

入院查體結(jié)果顯示，患者右耳下至同側(cè)胸鎖乳突肌可見一類橢圓形腫物，無明顯動度，表面光滑無結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)略軟，與周圍組織無黏連，觸之無痛，被覆皮膚顏色正常，指壓無凹陷。腮腺區(qū)超聲檢查結(jié)果顯示：右側(cè)腮腺內(nèi)可見一不均質(zhì)低回聲，病灶邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則。彩色多普勒血流顯像（CDFI）結(jié)果顯示：腫物周邊及內(nèi)部可見少量血流信號，鄰近右側(cè)頸旁可見小淋巴結(jié)樣低回聲。腮腺區(qū)CT平掃結(jié)果顯示：右側(cè)腮腺下區(qū)見不規(guī)則形低密度影，平均CT 值為-128 HU，邊界較清，范圍約28 mm×38 mm×63 mm；其內(nèi)見不規(guī)則分葉狀近似軟組織密度影，CT 值約46 HU，實(shí)性部分中心見微囊樣改變，鄰近肌肉組織受壓改變，鄰近骨質(zhì)未見破壞，右側(cè)頸旁見小淋巴結(jié)影。初步診斷為：①右側(cè)腮腺區(qū)多形性腺瘤；②右側(cè)腮腺區(qū)腺淋巴瘤。因近期增大較快，與患者溝通并交代相關(guān)手術(shù)風(fēng)險后，于2021 年6 月30 日進(jìn)行手術(shù)切除治療。術(shù)中行常規(guī)“S”形切口，在分離解剖面神經(jīng)的同時，逐步將腮腺剪開、剝離，直至完全分離。術(shù)中可見腫物位于右側(cè)腮腺深葉下極，單發(fā)，類圓形，呈黃色脂肪狀，表面光滑，包膜完整，質(zhì)軟，與基底無黏連。使用蚊式鉗沿腮腺淺葉的四周、緊貼包膜仔細(xì)地進(jìn)行鈍性分離，直至將腮腺腫物完整取出，切開脂肪團(tuán)塊，其內(nèi)可見一黃褐色腫物，質(zhì)地略韌。術(shù)中完整切除腫物，解剖并保留腮腺深葉。切除標(biāo)本送病理檢查，結(jié)果顯示：腫物表面光滑，部分臨床已剖開，剖面外周部分為灰黃色柔軟區(qū)域，有油膩感，中心實(shí)性部分灰紅色，質(zhì)軟，包膜不完整。包塊中心腫瘤細(xì)胞排列呈腺泡狀，細(xì)胞形態(tài)較一致，居中，包膜不完整，中心區(qū)域外周有大片分化成熟的脂肪細(xì)胞，有完整包膜。結(jié)合病理檢查結(jié)果，明確診斷為：右側(cè)腮腺脂肪瘤（外周）合并腮腺腺泡細(xì)胞癌（中心）。目前患者已出院，恢復(fù)良好，囑患者不適隨診，定期復(fù)查。

2 討論

以往腮腺腫瘤臨床中多為在手術(shù)切除后通過病理手段明確診斷，近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段的提高使得影像診斷不僅可以分析出腫瘤的組織類型，還可以了解腫瘤細(xì)胞的組成成分。腮腺腫瘤術(shù)前完善相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查特別是某些功能性檢查，可以用于腫瘤的定性診斷，甚至組織學(xué)類型評估，這對于臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。CT成像顯示脂肪瘤的CT值一般在-50～-150 HU［5］。本例患者右側(cè)腮腺下極病變低密度區(qū)，CT值為-128 HU，且具有完整的包膜，較為容易診斷為脂肪瘤。腮腺脂肪瘤具有完整包膜的特點(diǎn)可以用與假脂肪瘤、小葉脂肪瘤樣萎縮等鑒別，以上這些病都無包膜結(jié)構(gòu)［6］。脂肪瘤完全位于腮腺內(nèi)，可排除腮腺以外的脂肪瘤侵犯所致，其內(nèi)腺泡細(xì)胞癌被脂肪瘤包繞其中，而并非相鄰關(guān)系。涎腺脂肪瘤內(nèi)可存在少許上皮組織。因此，我們認(rèn)為本例腮腺脂肪瘤為原發(fā)，而瘤中心殘余少許上皮組織被致瘤因子激活導(dǎo)致了脂肪瘤內(nèi)繼發(fā)腺泡細(xì)胞癌。腮腺腺泡細(xì)胞癌可見于各年齡段，患者一般病程較長，從幾個月到數(shù)十年不等。腮腺腺泡細(xì)胞癌有時候可表現(xiàn)出向更高級別的去分化，如神經(jīng)內(nèi)分泌癌，穿刺也不一定能完全明確病變的病理性質(zhì)［7-8］。腮腺腺泡細(xì)胞癌生長方式多種多樣，可呈純實(shí)性成分生長，也可呈純囊性成分生長，或兩者兼有而以其中一種成分為主。腮腺腺泡細(xì)胞癌早期可具有完整包膜，晚期病變體積較大時，常突破包膜呈侵襲性生長，但幾乎不會侵襲鄰近靜脈引起癌栓［9］。

腮腺腫瘤的影像學(xué)定性診斷甚至組織學(xué)類型評估，對于臨床診治具有重要意義，尤其是腮腺深葉的腫瘤［10］，臨床診斷及治療方案的選擇需要完善的影像學(xué)檢查作為支撐。常規(guī)超聲、CT、MRI 檢查不僅可以明確腫瘤的位置、大小，還可以顯示病灶與鄰近組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，為臨床術(shù)前治療、術(shù)后復(fù)查提供重要依據(jù)。淺表部位脂肪瘤首選超聲檢查［11］。常規(guī)超聲相較于CT、MRI 檢查，操作簡便、費(fèi)用低廉且檢查時間短，目前臨床應(yīng)用廣泛。但是，對于腮腺深部微小病變，超聲檢查局限性較大，診斷困難［12］。CT 和MRI 檢查在發(fā)現(xiàn)病變、觀察病變及確定病變累及范圍等方面，相較于超聲檢查更直觀，具有明顯優(yōu)勢。由于腮腺腫瘤在影像表現(xiàn)上具有較大交叉且影像學(xué)表現(xiàn)多樣，以往認(rèn)為腮腺腺泡細(xì)胞癌并無任何特異性征象，術(shù)前明確診斷及鑒別方面較為困難。腮腺腺泡細(xì)胞癌影像上相對特征性表現(xiàn)為病灶大部分位于腮腺淺葉，病灶多為實(shí)性邊緣不完整且不規(guī)則分葉狀的腫塊，其內(nèi)常出現(xiàn)微囊改變，可出現(xiàn)出血、壞死，均無鈣化，病灶可向鄰近的組織結(jié)構(gòu)侵犯。CT或MRI 增強(qiáng)掃描多呈明顯不均勻強(qiáng)化［13］，其中病變無包膜或無完整包膜，起其內(nèi)見特征性微囊變及明顯不均勻強(qiáng)化時有助于腮腺腺泡細(xì)胞癌的診斷。

近年來，多種影像學(xué)功能性檢查的綜合應(yīng)用及分析大大提高了腮腺腫瘤性病變診斷的準(zhǔn)確率。腮腺惡性腫瘤在超聲造影下表現(xiàn)為高增強(qiáng)且無增強(qiáng)環(huán)。超聲彈性成像技術(shù)及高頻超聲檢查在腮腺腫瘤的定性診斷中應(yīng)用也越來越廣泛。這兩種檢查方法可以在減少檢查對患者健康損害的同時，也是腮腺良、惡性腫瘤鑒別診斷的重要參考依據(jù)。腮腺腫瘤惡性程度與CT 灌注平均通過時間呈正相關(guān)。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查可見腮腺腫瘤中細(xì)胞性成分彌散明顯受限，ADC 呈明顯低值，這是由于腫瘤細(xì)胞密集度高，導(dǎo)致水分子自由擴(kuò)散受限所致。磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）人工后處理技術(shù)自動生成時間-信號強(qiáng)度曲線（TIC），能夠反映病灶的血供情況，在腮腺腫瘤的鑒別診斷中亦具有較大價值。其中，腮腺良性腫瘤如多形性腺瘤TIC 曲線多為A 型（持續(xù)緩慢強(qiáng)化），脂肪瘤為D型（無明顯強(qiáng)化），惡性程度相對較高的腫瘤TIC 曲線大部分為B 型（明顯強(qiáng)化且快速達(dá)到峰值后快速下降），惡性程度相對較低的腫瘤TIC 曲線可為C 型（強(qiáng)化較快達(dá)到峰值后維持平坦或下幅度下降）。結(jié)合以上影像學(xué)功能性檢查及腮腺腺泡細(xì)胞癌病理及組織學(xué)特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，腮腺腺泡細(xì)胞癌具有明顯不均勻強(qiáng)化、灌注通過時間相對較短、DWI 呈明顯擴(kuò)散表現(xiàn)、TIC 曲線多為C 型等影像學(xué)表現(xiàn)。許壯勇等［14］報(bào)道，腮腺腺泡細(xì)胞癌TIC 曲線大多為C 型的影像表現(xiàn)，與我們的分析結(jié)果一致，這與該腫瘤臨床表現(xiàn)為低度惡性的病理特性相吻合。

腮腺腺泡細(xì)胞癌的術(shù)前診斷對于臨床治療方案的選擇具有重要甚至決定性的作用。腮腺腺泡細(xì)胞癌的治療，原則上以手術(shù)切除治療為主，預(yù)后一般較好。臨床上若病變位于或侵及深葉且頸部伴腫大淋巴結(jié)者應(yīng)切除全部腮腺并進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，若病變僅位于腮腺淺葉且無其他異常表現(xiàn)者可行腮腺次全切除的手術(shù)治療方式。對于解剖面神經(jīng)的腮腺切除的患者，容易導(dǎo)致面神經(jīng)受損，要強(qiáng)調(diào)術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)。妊娠期的女性患者，建議孕中期進(jìn)行手術(shù)治療?；煂τ谌傧倥菁?xì)胞癌治療效果不佳，對于年齡較大且存在其他并發(fā)癥不能耐受手術(shù)或無法完全切除病變的患者，可行放射粒子植入術(shù)治療［15］。放射粒子植入術(shù)能夠很好的改善患者的生活質(zhì)量，該治療方法具有創(chuàng)傷小、療程短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。可完整切除病變的患者不建議行放射治療。治療過程中，臨床醫(yī)生還應(yīng)重視患者及家屬焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的心理護(hù)理，使患者及家屬能夠更好的配合治療，避免影響到患者救治及康復(fù)。結(jié)合本研究患者，如患者僅為單純?nèi)僦玖?，僅需密切隨訪，病變內(nèi)如出現(xiàn)實(shí)性或其他異常組織成分，且因腮腺腺泡細(xì)胞癌為低度惡性腫瘤，預(yù)后一般恢復(fù)較好，復(fù)發(fā)率極低，積極手術(shù)治療后定期復(fù)查即可。研究［16］顯示，腮腺腺泡細(xì)胞癌過氧化物酶體膜蛋白的差異性表達(dá)可作為術(shù)后復(fù)查參考的指標(biāo)之一。

臨床上腮腺腺泡細(xì)胞癌多誤診為腮腺多形性腺瘤，而二者在診治上存在一定差異，因此需要與之相鑒別。多形性腺瘤好發(fā)于女性患者，它是腮腺最常見的良性腫瘤，腫塊多位于腮腺淺葉，病灶包膜完整，邊界清晰，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，CT 灌注成像病灶平均通過時間較長，MRI 功能性檢查DWI 上具有較大的ADC 值，DCE-MRI 呈A 型TIC 曲線。影像檢查CT 灌注成像及DCE-MRI 能夠很好的將二者進(jìn)行區(qū)分。

綜上所述，腮腺腺泡細(xì)胞癌是一種起源于上皮的低度惡性腫瘤，可見于各年齡段，患者病程從幾個月到數(shù)十年不等，由于病變本身特異性較差，以往多被誤診為腮腺的良性病變?nèi)缛俣嘈涡韵倭?。影像學(xué)功能性檢查如高頻超聲、CT灌注成像、DWI、DCEMRI等技術(shù)的綜合應(yīng)用能明顯提高腮腺腺泡細(xì)胞癌術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。腮腺腺泡細(xì)胞癌術(shù)前診斷對于臨床治療方案的選擇具重要甚至決定性的作用。腮腺腺泡細(xì)胞癌以手術(shù)切除治療為主，一般預(yù)后較好，化療對于腮腺腺泡細(xì)胞癌治療效果不理想，對于年齡較大且存在其他并發(fā)癥不能耐受手術(shù)的患者，可行放射粒子植入術(shù)治療，改善患者生活質(zhì)量。