陳偉英 何麗平 蔡惠霞 幸享鳳

腦梗死占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%,因其病死率、致殘率高,對(duì)社會(huì)及家庭造成極大負(fù)擔(dān)［1］。越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn),睡眠障礙是腦梗死患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)研究報(bào)道其患病率為62%～80%,卒中相關(guān)睡眠障礙(stroke-related sleep disorders,SSD)對(duì)患者的康復(fù)與預(yù)后造成不利影響［2,3］,可導(dǎo)致患者死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。卒中后失眠可影響患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)、延長(zhǎng)患者康復(fù)進(jìn)程。治療卒中后失眠非常重要,目前臨床以藥物治療為主,但常會(huì)引起對(duì)藥物的依賴(lài)、嗜睡、疲勞等反應(yīng)。因此,需找到一種方便實(shí)施、患者容易接受的治療方案改善急性缺血性腦卒中后失眠、睡眠紊亂,為臨床腦梗死合并失眠患者的生活質(zhì)量及預(yù)后帶來(lái)更多希望。rTMS 因其是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的治療方法,目前已在精神心理學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。部分研究發(fā)現(xiàn),rTMS 可以改善患者睡眠［4,5］,但關(guān)于是否可改善急性腦梗死患者失眠及預(yù)后研究較少?；诖?本研究旨在探討給予急性腦梗死患者早期低頻重復(fù)rTMS 治療能否改善其失眠及預(yù)后,以期對(duì)臨床急性腦梗死患者的治療有一定指導(dǎo)作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年8～12 月收治的312 例急性腦梗死患者的相關(guān)基線資料進(jìn)行分析,包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、行為危險(xiǎn)因素、疾病史、體格檢查、發(fā)病前失眠情況(PSQI 評(píng)分、ISI 評(píng)分)、認(rèn)知功能［簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination,MMSE)］、BI 及NIHSS 評(píng)分。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為低頻重復(fù)rTMS 治療組(145 例)和對(duì)照組(167 例),排除住院時(shí)間＜7 d 的部分患者,其中低頻重復(fù)rTMS治療組76 例、對(duì)照組103 例,最終納入低頻重復(fù)rTMS治療組69 例、對(duì)照組64 例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組入院時(shí)基線資料比較［ ,n(%),n］

續(xù)表1

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②發(fā)病時(shí)間≤72 h；③局灶性神經(jīng)功能缺損；④持續(xù)24 h 以上或擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)上出現(xiàn)責(zé)任病灶；⑤患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲,＞80 歲患者；②發(fā)病時(shí)間＞72 h 患者；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性器官功能障礙,可影響預(yù)期壽命疾病患者,如嚴(yán)重心力衰竭［美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)］、嚴(yán)重肝功能不全［谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高＞2 倍正常值］、嚴(yán)重腎功能不全(肌酐值＞1.5 mg/dl)；④依從性差患者；⑤既往有精神疾病、近期1 個(gè)月有服用鎮(zhèn)靜、催眠等藥物患者；⑥不能配合評(píng)估患者,如意識(shí)障礙者、嚴(yán)重失語(yǔ)；⑦服用致癲癇藥物患者；⑧顱骨有缺損、植入有人工耳蝸或體內(nèi)有金屬植入物患者；⑨刺激區(qū)域腦有嚴(yán)重?fù)p傷患者；⑩嚴(yán)重酗酒或?qū)Х纫虻扰d奮性物質(zhì)飲料食品成癮患者；有其他睡眠障礙患者,如日夜節(jié)律異常、睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等；不同意參加研究患者；其他非血管病因患者；腦出血患者。

1.3 方法 兩組均給予抗血小板聚集、調(diào)壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、控制血糖等腦血管病二級(jí)預(yù)防藥物治療及針灸康復(fù)等物理治療。低頻重復(fù)rTMS 治療組在此基礎(chǔ)上給予早期低頻重復(fù)rTMS 治療：患者仰臥位位于床上,刺激雙側(cè)背外側(cè)前額葉(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)和頂枕區(qū),刺激時(shí)間為10 s,間隔5 s,頻率為1 Hz,重復(fù)100 次,持續(xù)25 min,共刺激1000 次。接受治療時(shí)間在7：00～12：00 的某個(gè)時(shí)間,共治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①分別于入院時(shí)、治療1 個(gè)月、治療6 個(gè)月采用PSQI［6］和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(insomnia severity index,ISI)［7］評(píng)估兩組睡眠狀況,其中PSQI 分?jǐn)?shù)越高表明患者睡眠質(zhì)量越差；ISI分?jǐn)?shù)越高表明患者睡眠質(zhì)量越差；②治療6 個(gè)月采用NIHSS、BI、EQ-VAS、mRS 評(píng)估兩組神經(jīng)功能情況及生活質(zhì)量,其中NIHSS 分?jǐn)?shù)越高表明患者神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重；mRS 分?jǐn)?shù)越低表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)越好；BI 分?jǐn)?shù)越高表明患者生活能力越好；EQ-VAS分?jǐn)?shù)越高表明患者健康狀態(tài)越好；③入院時(shí)、治療6 個(gè)月采用MMSE 評(píng)估兩組認(rèn)知功能情況,分?jǐn)?shù)越高表明患者認(rèn)知功能越好；④隨訪6 個(gè)月觀察兩組缺血性卒中復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)、治療1 個(gè)月、治療6 個(gè)月失眠情況比較 入院時(shí),低頻重復(fù)rTMS 治療組PSQI 評(píng)分為(5.03±3.99) 分、ISI 評(píng)分為(3.60±4.32) 分；對(duì)照組PSQI 評(píng)分為(5.48±3.99)分、ISI 評(píng)分為(4.12±4.67)分。治療1 個(gè)月,低頻重復(fù)rTMS 治療組PSQI 評(píng)分為(7.87±4.13) 分、ISI 評(píng)分為(8.07±5.96) 分；對(duì)照組PSQI評(píng)分為(10.69±5.07)分、ISI評(píng)分為(9.98±4.76)分。治療6 個(gè)月,低頻重復(fù)rTMS 治療組PSQI 評(píng)分為(6.95±4.26)分、ISI 評(píng)分為(8.26±5.67)分；對(duì)照組PSQI 評(píng)分 為(11.58±5.26) 分、ISI 評(píng)分為(11.02±5.15) 分。治療1、6 個(gè)月,兩組PSQI、ISI 評(píng)分均高于入院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而低頻重復(fù)rTMS 治療組PSQI、ISI 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組入院時(shí)、治療1 個(gè)月、治療6 個(gè)月睡眠狀況比較(,分)

表2 兩組入院時(shí)、治療1 個(gè)月、治療6 個(gè)月睡眠狀況比較(,分)

注：與入院時(shí)比較,aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療6 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量比較 治療6 個(gè)月,低頻重復(fù)rTMS 治療組NIHSS 評(píng)分為(1.98±1.96)分、mRS 評(píng)分為(0.81±1.11)分,均低于對(duì)照組的(2.58±1.76)、(1.31±1.30)分,BI 評(píng)分為(93.98±9.91) 分、EQ-VAS 評(píng)分為(85.51±14.81) 分,均高于對(duì)照組的(88.67±12.31)、(80.23±12.42)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療6 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量比較(,分)

表3 兩組治療6 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組入院時(shí)、治療6 個(gè)月認(rèn)知功能比較 入院時(shí),兩組MMSE 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療6 個(gè)月,低頻重復(fù)rTMS 治療組MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組入院時(shí)、治療6 個(gè)月MMSE 評(píng)分比較(,分)

表4 兩組入院時(shí)、治療6 個(gè)月MMSE 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組治療6 個(gè)月比較,aP＜0.05

2.4 兩組治療6 個(gè)月缺血性卒中復(fù)發(fā)情況比較 隨訪6 個(gè)月,低頻重復(fù)rTMS 治療組再次發(fā)生缺血性卒中2 例(2.90%),對(duì)照組發(fā)生3 例(4.69%)。兩組卒中復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.294,P=0.588＞0.05)。

3 討論

《中國(guó)卒中報(bào)告2019》中流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示,中國(guó)居民卒中發(fā)病率高,已然成為造成中國(guó)居民過(guò)早死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要原因。越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn),失眠是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥［2,3,8］,并影響患者預(yù)后。腦梗死后可能導(dǎo)致5-羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)使卒中后失眠發(fā)生率增高［8］。失眠可表現(xiàn)為難以入睡和維持睡眠困難,進(jìn)一步導(dǎo)致患者疲勞、情緒暴躁及易激惹、社交困難,嚴(yán)重出現(xiàn)抑郁,甚至自殺傾向,不僅影響患者腦梗死后的康復(fù)治療進(jìn)程及生活質(zhì)量,還會(huì)影響患者腦梗死后認(rèn)知功能及卒中復(fù)發(fā)［9］。卒中后失眠應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視,及時(shí)評(píng)估急性腦梗死患者睡眠情況,并及時(shí)給予改善睡眠的治療。

神經(jīng)精神疾病(抑郁、帕金森、癲癇等)常采用低頻重復(fù)rTMS 治療,而這些疾病常涉及神經(jīng)元的過(guò)度興奮狀態(tài)。失眠患者大腦皮層處于高度覺(jué)醒狀態(tài),且常存在睡眠結(jié)構(gòu)改變和神經(jīng)遞質(zhì)水平失調(diào)等特點(diǎn),現(xiàn)rTMS 治療失眠應(yīng)用廣泛且有一定療效［5］。本研究將同一組患者入院時(shí)PSQI 及ISI 評(píng)分與梗死后1 個(gè)月比較發(fā)現(xiàn),急性腦梗死后治療1 個(gè)月兩組PSQI 及ISI評(píng)分高于入院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),進(jìn)一步證實(shí)腦梗死后患者失眠發(fā)生率明顯增加。而治療1、6 個(gè)月的低頻重復(fù)rTMS 治療組PSQI 及ISI 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示給予低頻重復(fù)rTMS 治療可改善腦梗死后失眠。治療6 個(gè)月,低頻重復(fù)rTMS 治療組NIHSS、mRS 評(píng)分均低于對(duì)照組,BI、EQ-VAS 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪6 個(gè)月,兩組卒中復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示低頻重復(fù)rTMS 治療可改善腦梗死患者失眠、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。雖然短期未發(fā)現(xiàn)對(duì)患者卒中復(fù)發(fā)情況有明顯影響,但長(zhǎng)期來(lái)說(shuō),改善患者生活質(zhì)量及認(rèn)知功能可進(jìn)一步提高患者腦梗死后二級(jí)預(yù)防依從性,有可能減少腦梗死患者卒中復(fù)發(fā)。

綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),rTMS 可改善失眠已被廣泛認(rèn)可,其機(jī)制目前有多種推測(cè),包括：①調(diào)節(jié)大腦異常興奮水平［10,11］,rTMS 可使過(guò)度興奮的大腦皮質(zhì)轉(zhuǎn)入抑制,起到鎮(zhèn)靜作用［12］；②對(duì)大腦影響睡眠的神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸及5-羥色胺調(diào)節(jié)作用［13,14］；③調(diào)節(jié)腦血流和代謝,低頻重復(fù)rTMS 可短期內(nèi)使刺激同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流量減少,同時(shí)使對(duì)側(cè)血流量增加,從而調(diào)節(jié)腦血流量分布［15］；④影響腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brainderived neurotrophicfactor,BDNF)表達(dá),促進(jìn)局灶性腦缺血大鼠內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖和因腦缺血受損神經(jīng)功能的恢復(fù)［16-18］。而急性腦梗死患者血管堵塞后會(huì)出現(xiàn)腦組織能量代謝紊亂、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧化應(yīng)激損傷、炎癥反應(yīng)等“瀑布式”缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng),可導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及皮質(zhì)興奮水平改變［19-21］。推測(cè)rTMS 可能從以上病理生理機(jī)制方面作用,改善急性腦梗死患者失眠及進(jìn)一步改善患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。

綜上所述,早期低頻重復(fù)rTMS 可改善患者急性腦梗死后失眠、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量,其療效確切,無(wú)明顯不良反應(yīng),值得在臨床推廣。但本研究仍存在不足之處,需繼續(xù)隨訪,評(píng)估患者腦梗死后1 年及更長(zhǎng)時(shí)間生活質(zhì)量及卒中復(fù)發(fā)情況。另外,本研究為單中心研究,樣本量有限,需多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)此研究結(jié)果。