劉玲艷 ，朱紹丹 ，胡晗宇 ，顏 芳 ，張新梅 ，董旭東

（1）云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，云南 昆明 650031;2）鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院，云南 鎮(zhèn)沅 666500）

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布[1-2]：妊娠期貧血是妊娠期最常見的并發(fā)癥，與產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、低出生體重等多種母兒不良妊娠結(jié)局有關(guān)，是全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題；其中2011 年中國(guó)孕婦貧血發(fā)病率 22%，屬于中等程度的公共健康問(wèn)題；此外，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017-2030 年）的通知[3]，該計(jì)劃針對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題改善，提出了以下主要目標(biāo)：到 2020 年和 2030 年，孕婦貧血率分別下降至 15%以下和 10%以下。妊娠期貧血中最常見的是IDA，口服鐵劑干預(yù)效果良好，國(guó)內(nèi)外指南均建議預(yù)防性補(bǔ)鐵應(yīng)該參照當(dāng)?shù)豂DA的發(fā)病率而制定，不同國(guó)家對(duì)IDA 診治標(biāo)準(zhǔn)不完全一致。高齡、多孕、多胎產(chǎn)婦、飲食習(xí)慣、低營(yíng)養(yǎng)狀況及低學(xué)歷均是貧血的高危人群[4]，云南屬于欠發(fā)達(dá)的多民族西部邊陲地區(qū)，至今缺乏當(dāng)?shù)厝焉锲贗DA 的系統(tǒng)性流行病學(xué)研究，該研究通過(guò)調(diào)查當(dāng)?shù)厝焉锲贗D、IDA 的患病率及影響因素，旨在為疾病的有效防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在云南省第一人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢并于2021 年10 月至2022 年3 月分娩的孕產(chǎn)婦納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，分娩孕周?8 周，年齡18～45 周歲，昆明常住人口；排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠年齡 ＞ 45 歲，孕前患高血壓、糖尿病、肝腎功能損傷或甲狀腺疾病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病及地中海貧血者。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審查，所有納入對(duì)象均簽署知情同意書，納入研究者650 例，收回有效資料493 份。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，在項(xiàng)目開始前進(jìn)行預(yù)測(cè)試，問(wèn)卷有較好的信度和效度，內(nèi)部一致性信度α 系數(shù)為0.76，重測(cè)信度為0.73。為追蹤孕婦不同孕期ID、IDA 的發(fā)病率及分娩結(jié)局，于孕婦入院分娩后第1 天再進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括孕婦一般情況、對(duì)妊娠期IDA 的認(rèn)知及行為等項(xiàng)目；并對(duì)孕產(chǎn)婦的臨床數(shù)據(jù)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 臨床資料臨床資料包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床指標(biāo)。根據(jù)末次月經(jīng)及B 超結(jié)果進(jìn)行妊娠分期，早、中、晚孕期分別為妊娠≤12+6 周、妊娠13～27+6 周及妊娠≥28 周。對(duì)所有納入對(duì)象于早、中及晚孕期均采用全自動(dòng)血液分析儀分別檢測(cè)血常規(guī)中血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平，化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法檢測(cè)血清鐵蛋白（SF）水平；臨床指標(biāo)包括孕產(chǎn)次、妊娠合并癥、并發(fā)癥及分娩結(jié)局等數(shù)據(jù)。

1.2.3 臨床診斷、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及研究對(duì)象分組妊娠期貧血診治標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù) 2014 年我國(guó)“妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南”建議[4]，血清鐵蛋白水平 ＜ 30 μg/L 診斷為鐵儲(chǔ)備不足，血清鐵蛋白水平 ＜ 20 μg/L 診斷為鐵缺乏（ID）；血清鐵蛋白水平 ＜ 20 μg/L，且血紅蛋白水平 ＜ 110 g/L 診斷為妊娠期缺鐵性貧血（IDA）；其中100 g/L ＜ Hb≤110 g/L 診斷為輕度貧血；70 g/L ＜ Hb≤100 g/L 診斷為中度貧血；Hb≤70 g/L 及≤40 g/L 則診斷為重度和極重度貧血。

基于前期研究及昆明地域特殊性，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南，所有研究對(duì)象均于孕早期開始口服鐵元素60 mg/d 預(yù)防缺鐵性貧血；如診斷為IDA 者，立即改鐵元素100～200 mg/d 治療。孕早、中、晚期中任意一次達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者則視為妊娠期IDA 或ID。其中診斷為IDA 的孕婦作為病例組，其余均為對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行雙盲雙錄入，采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，基本描述計(jì)數(shù)資料采用例及構(gòu)成比表示，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，假設(shè)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料間比較采用卡方檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

調(diào)查對(duì)象年齡分布在19～45 歲之間，35 歲以下為主，占78.30%；少數(shù)民族占20.7%，學(xué)歷以大專及以上人群為主，占71.00%，家庭人均年收入9.1 萬(wàn)元。

2.2 妊娠期ID、IDA 患病情況

早、中、晚孕期Hb95%的雙側(cè)參考值范圍分別為134.00～135.80 g/L、121.22～122.83 g/L 及126.41～136.15 g/L，不同孕期孕婦Hb 參考值范圍不一致，其中下限均高于我國(guó)指南推薦的110 g/L截?cái)嘀?；早、中、晚孕期SF 95%的雙側(cè)參考值范圍分別為70.57～80.03 μg/L、22.79～26.05 μg/L及39.41～43.65 μg/L；不同孕期孕婦SF 參考值范圍不一致，其中下限均高于我國(guó)指南推薦的20 μg/L 截?cái)嘀?；ID、IDA 的總患病率分別為41.53%、11.70%，均以孕中期最高，見表1。

表1 不同妊娠時(shí)期ID、IDA 情況描述 [n（%）]Tab.1 Description of ID and IDA in different pregnancy periods [n（%）]

2.3 孕婦對(duì)妊娠期IDA 的認(rèn)知、行為情況

根據(jù)補(bǔ)鐵的科學(xué)知識(shí)及孕婦知識(shí)、態(tài)度、行為情況設(shè)立問(wèn)卷，100（20.3%）的孕產(chǎn)婦表示不認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，主要通過(guò)醫(yī)師告知244（49.5%），55（11.2%）孕婦不知道自己是否患有該疾病，僅有48.3%孕婦正確認(rèn)識(shí)到食物、藥物會(huì)影響鐵劑的吸收，同樣正確認(rèn)識(shí)到補(bǔ)鐵最佳時(shí)間是餐后的孕婦不到50%，見表2。

表2 妊娠期缺鐵性貧血的認(rèn)知、行為情況Tab.2 Cognitive and behavioral status of iron deficiency anemia in pregnancy

2.4 妊娠IDA 影響因素的單因素分析

經(jīng)卡方檢驗(yàn)：對(duì)照組和病例組年齡、收入、文化水平、孕婦認(rèn)知行為（認(rèn)識(shí)疾病的途徑、是否認(rèn)識(shí)自己患有IDA、食物藥物是否會(huì)影響鐵劑的吸收、補(bǔ)充鐵劑的時(shí)間）、產(chǎn)次有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），民族、戶口類型指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：對(duì)照組和病例組孕前BMI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜ 0.05），產(chǎn)檢次數(shù)、孕次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 妊娠期缺鐵性貧血的單因素分析（n）Tab.3 Univariate analysis of iron deficiency anemia in pregnancy（n）

2.5 妊娠期IDA 的 Logistic 多因素回歸分析

將孕產(chǎn)婦是否為貧血為變量（正常為0，貧血為1），根據(jù)專業(yè)知識(shí)及單因素分析結(jié)果，將年齡、學(xué)歷、收入、BMI、產(chǎn)次、認(rèn)識(shí)貧血的途徑、補(bǔ)鐵行為（食物藥物影響、何時(shí)補(bǔ)鐵）幾個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行二分類logistic 分析，結(jié)果示學(xué)歷、產(chǎn)次、孕前BMI 及服藥時(shí)間是影響妊娠期IDA 的危險(xiǎn)因素，見表4、表5。

表4 賦值表Tab.4 Assignment table

表5 影響貧血的多因素回歸分析Tab.5 Multivariate regression analysis of anemia during Pregnancy

3 討論

3.1 妊娠期缺鐵性貧血的影響因素分析

IDA 是妊娠期最常見的并發(fā)癥，本研究提示孕婦的受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、孕前營(yíng)養(yǎng)狀況、既往分娩次數(shù)是IDA 發(fā)生的主要影響因素，與既往研究結(jié)論一致[4-7]。另有研究表明[8]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在消除醫(yī)療資源分布不均、促進(jìn)孕產(chǎn)婦知識(shí)行為提升方面有重要作用，是孕產(chǎn)婦獲得孕期保健知識(shí)最快捷、最有效的方式。Xu X 等[9]研究提示：妊娠期IDA 的與孕婦的飲食行為息息相關(guān)，本研究也發(fā)現(xiàn)孕婦對(duì)該病的認(rèn)知行為（認(rèn)識(shí)疾病的途徑、是否認(rèn)識(shí)自己患有IDA、食物、藥物是否會(huì)影響鐵劑的吸收、補(bǔ)充鐵劑的時(shí)間）與妊娠期IDA 有一定的關(guān)系；此外，結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)孕婦對(duì)科學(xué)補(bǔ)鐵知識(shí)掌握不全面，約50%的孕婦獲取補(bǔ)鐵知識(shí)仍是通過(guò)醫(yī)師宣教獲得，因此急需改變傳統(tǒng)門診醫(yī)師口頭宣教、發(fā)放健康教育手冊(cè)、孕婦學(xué)校授課等單一線下教育形式，尤其在新冠肺炎疫情形勢(shì)下，應(yīng)充分利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)工具，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)傳播科學(xué)補(bǔ)鐵相關(guān)知識(shí)，有望能提高孕婦對(duì)疾病的正確認(rèn)知，從而指導(dǎo)其科學(xué)補(bǔ)鐵的行為，進(jìn)一步降低當(dāng)?shù)豂D、IDA 的患病率。

3.2 妊娠期缺鐵性貧血的診斷仍需探索

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為[10]，在高原地區(qū)，因缺氧后血紅蛋白代償性增加，Hb ＜ 110 g/L 的截?cái)嘀翟\斷高海拔地區(qū)的貧血具有滯后性，需根據(jù)海拔調(diào)整診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此多個(gè)國(guó)家探索出不同的海拔校正公式；另有國(guó)內(nèi)研究表明[11]，不同海拔患者體內(nèi)SF 水平也不一致。昆明平均海拔高度為1 894 m，屬于中高海拔地區(qū)，本研究結(jié)果顯示：當(dāng)?shù)夭煌衅谠袐DHb 95%參考值范圍下限均大于110 g/L，SF95%參考值范圍下限也均大于20 μg/L，因此需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究，探索適合當(dāng)?shù)睾０蔚腎DA、ID 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，真正實(shí)現(xiàn)早診斷、早干預(yù)。

3.3 預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑能有效防治妊娠期缺鐵性貧血

我國(guó)妊娠期IDA 的研究較少，2016 年全國(guó)6個(gè)片區(qū)21 個(gè)城市調(diào)查示：孕婦ID 的患病率為48.16%；IDA 的患病率為13.87%，不同地區(qū)患病率差異較大，西部較高[12]。云南屬于西部地區(qū)，而本研究結(jié)果示云南省第一人民醫(yī)院ID、IDA 的患病率分別為41.53%、11.7%，均低于目前報(bào)道的全國(guó)水平，考慮與研究者對(duì)所有孕婦予積極的預(yù)防性補(bǔ)鐵有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦預(yù)防性補(bǔ)鐵治療應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)厝焉锲谪氀唧w的發(fā)病情況來(lái)綜合制定，我國(guó)指南指出[4]當(dāng)孕婦體內(nèi)SF ＜30 μg/L 意味著鐵耗盡，應(yīng)口服補(bǔ)充60 mg/d；如診斷為IDA 者，改鐵元素100～200 mg/d 治療，但指南缺乏無(wú)ID、IDA 孕婦如何預(yù)防補(bǔ)鐵的相關(guān)內(nèi)容，亦未提及地區(qū)差異因素；國(guó)外多個(gè)國(guó)家結(jié)合本國(guó)貧血流行狀況在國(guó)家層面推廣了妊娠婦女常規(guī)補(bǔ)充鐵劑、鐵強(qiáng)化食品等干預(yù)措施[13-14]，例如歐洲推薦自妊娠初期至生產(chǎn)每日小劑量應(yīng)用元素鐵 30～40 mg/d 來(lái)有效預(yù)防IDA 的發(fā)生[15]，考慮到云南經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生情況相對(duì)落后、民族飲食習(xí)慣的差異及海拔影響診斷的滯后性，為進(jìn)一步降低貧血對(duì)母兒的影響，對(duì)此次研究對(duì)象采取自妊娠早期開始每日口服目前國(guó)內(nèi)單片鐵劑內(nèi)最低鐵元素（60 mg/d）來(lái)預(yù)防IDA，目前看來(lái)預(yù)防效果顯著，但具體補(bǔ)鐵最佳方案仍需前瞻性多中心研究隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步探索。

綜上所述，妊娠期缺鐵性貧血是全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題，除了加強(qiáng)線上、線下相結(jié)合模式對(duì)孕產(chǎn)婦科學(xué)補(bǔ)鐵知識(shí)的宣教，還急需開展前瞻性多中心研究來(lái)探索不同地區(qū)IDA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防性補(bǔ)鐵方案，以最大程度降低妊娠期ID、IDA 的發(fā)生及其所導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局。