江 姍 ，李鵬宇 ，黃 瑛

（1）大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000;2）昆明市第三人民醫(yī)院感染性疾病科，云南 昆明 650041）

布魯菌為革蘭陰性短小桿菌，兼性細(xì)胞內(nèi)寄生，有羊、牛、豬布魯菌等19 個(gè)生物型[1]。該病病程遷延不愈慢性化，易造成單個(gè)或多個(gè)組織器官的損害，其中以骨骼-肌肉系統(tǒng)最為常見[2]。本文對(duì)昆明市第三人民醫(yī)院2020 年11 月至2022年2 月收治的175 例布魯氏菌病患者進(jìn)行流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)的分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2022 年2 月昆明市第三人民醫(yī)院收治的175 例布魯氏菌病患者作為研究對(duì)象，其中男119 例，女56 例，年齡1～80 歲。所有患者診斷均符合WS 269-2019-布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

通過昆明市第三人民醫(yī)院病歷系統(tǒng)查閱并收集患者流行病學(xué)史（來源地、年齡、性別、職業(yè)、傳播途徑）、臨床癥狀與體征、并發(fā)癥、布魯菌實(shí)驗(yàn)室診斷方法等。并電話回訪進(jìn)一步完善病例資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者血液、骨髓、其他體液、排泄物培養(yǎng)出布魯菌；或試管凝集試驗(yàn)（SAT）滴度為1∶100++及以上，或者患者病程持續(xù)1 a 以上且仍有臨床癥狀者滴度為1∶50++及以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：布魯氏菌病合并其他感染性疾病，如結(jié)核病。合并風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷骨質(zhì)破壞。

1.3 實(shí)驗(yàn)室方法

1.3.1 試管凝集試驗(yàn)（SAT）布魯菌抗體檢測(cè)試劑盒（含有滅活布魯菌抗原）。

1.3.2 血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)法國(guó)梅里埃公司Bact/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶；細(xì)菌鑒定系統(tǒng)為法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及配套鑒定卡，可以檢測(cè)出羊種的布魯菌。血平板和巧克力平板購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用Excel 2013 軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用中位數(shù)±四分位數(shù)間距描述，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比[n（%）]描述。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查情況

2.1.1 性別、年齡、職業(yè)分布175 例患者中，男119 例，女56 例，男女比為2.13∶1；發(fā)病年齡1～80 歲，平均（48.00±24.00）歲，年齡與職業(yè)分布情況見表1。

表1 布魯氏菌病患者年齡與職業(yè)分布比較（n=175）Tab.1 Comparison of age and occupation distribution of brucellosis patients（n=175）

2.1.2 傳播途徑175 例患者中，99.43%患者有進(jìn)入到牛羊生活環(huán)境的流行病史，其中91.43%患者有接觸牛、羊及其分泌物而未防護(hù)病史，還有81.71%的患者經(jīng)常食用“熟”的牛羊肉，見表2。

表2 布魯氏菌病患者傳播途徑（n=175）Tab.2 Transmission route of brucellosis patients（n=175）

2.1.3 時(shí)間分布175 例患者中，布魯氏菌病全年均有發(fā)病，發(fā)病高峰以10～12 月份為主，占36.57%；其次為7～9 月份，占26.86%，見表3。

表3 布魯氏菌病發(fā)病時(shí)間分布（n=175）Tab.3 Time distribution of brucellosis（n=175）

2.1.4 地區(qū)分布本組病例中，昆明市73 例（41.71%），曲靖68 例（38.86%）。昆明市中最多的是石林36 例（49.32 %），曲靖地區(qū)最多的是陸良35 例（51.47%），見表4。

表4 布魯氏菌病患者地區(qū)分布（n=175）Tab.4 Regional distribution of brucellosis patients（n=175）

2.2 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及實(shí)驗(yàn)室診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn)175 例患者中，發(fā)熱118 例（67.43%）：37.3 ℃～38 ℃ 15 例（12.71%），38.1 ℃～39 ℃ 62 例（52.54%），39.1 ℃～41 ℃ 41 例（34.75%）；關(guān)節(jié)疼痛中以腰痛（90 例，占60.00%）最常見。無任何癥狀及體征者2 例（1.14%），見表5。

表5 臨床癥狀與體征（n=175）Tab.5 Clinical symptoms and signs（n=175）

2.2.2 并發(fā)癥全部并發(fā)癥：MRI 提示各種關(guān)節(jié)病變共165 例（94.29%），見表6。

表6 布魯氏菌病并發(fā)癥（n=165）Tab.6 Complications of Brucellosis（n=165）

脊柱病變情況：175 例患者中95 例（65.07%）出現(xiàn)脊柱病變，其中腰椎病變88 例（92.63%），其次為骶椎病變21 例（22.11%）。腰椎病變中2 個(gè)椎體損傷的46 例（52.27%），其中腰4、5 椎體受損27 例（58.69%）；骶椎病變以1 個(gè)椎體損傷常見為19 例（90.48%），并以骶1 椎體受損為主18 例（94.74%），見表7。

表7 脊柱病變情況（n=95）Tab.7 Spinal lesions（n=95）

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室診斷175 例患者中所有患者試管凝集試驗(yàn)（SAT）均陽性，滴度在1∶50++～1∶3 200之間；同時(shí)血培養(yǎng)出馬耳他布魯菌69 例（39.43%）；僅83 例同時(shí)也進(jìn)行了骨髓培養(yǎng)，培養(yǎng)出馬耳他布魯菌32 例（38.55%）；骨髓培養(yǎng)陽性的32 例患者同時(shí)進(jìn)行了血培養(yǎng)，當(dāng)中有7 例血培養(yǎng)陰性（21.88%），骨髓培養(yǎng)陽性。特別說明，所進(jìn)行的菌種鑒定限制于羊種馬耳他布魯菌。

3 討論

布魯氏菌病簡(jiǎn)稱“布病”，也稱“波狀熱”、“馬耳他熱”、“地中海熱”，是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》管理的乙類傳染病[3]，在直接或間接接觸受感染的動(dòng)物或各種污染物傳播。布魯菌是一種胞內(nèi)寄生菌，其感染的靶細(xì)胞主要是巨噬細(xì)胞與胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞；菌體在細(xì)胞內(nèi)大量增殖致巨噬細(xì)胞死亡，破裂的巨噬細(xì)胞中釋放出大量細(xì)菌，其進(jìn)入血液和淋巴液后形成菌血癥[4]。布魯氏菌病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要以發(fā)熱、盜汗、腰腿痛、神經(jīng)痛常見，可見椎體破壞、心內(nèi)膜炎、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

本研究病例有以下特點(diǎn)：（1）一般流行病學(xué)特征：病例以昆明地區(qū)（41.71%）及曲靖地區(qū)（38.86%）為主；男女比為2.13∶1，發(fā)病年齡集中在41～60 歲（53.14%），職業(yè)以養(yǎng)殖牛羊?yàn)橹鳎?5.71%）；發(fā)病高峰主要在10～12 月份期間（36.57%）。（2）傳播途徑：以經(jīng)常接觸牛羊生活環(huán)境（99.43%）為主要途徑，其中81.71%的患者經(jīng)常食用烹飪過的牛羊肉。（3）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱患者占67.43%（以中等度熱最常見，其次為高熱）；盜汗占82.29%；單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛占85.71%，其中腰痛占60.00%；無任何癥狀及體征者2 例（1.14%）。（4）并發(fā)癥：有并發(fā)癥者占60.00%，其中脊柱病變占90.48%，腰椎病變（92.63%）以第4、5 腰椎常見，其次為低蛋白血癥（27.43%）、肺部感染（18.29%）、腰椎旁膿腫（14.29%）。（5）病原學(xué)表現(xiàn)：100%患者試管凝集試驗(yàn)（SAT）陽性，滴度在1∶50++～1∶3 200 之間，39.43%的患者血培養(yǎng)出馬耳他布魯菌；部分患者骨髓培養(yǎng)出馬耳他布魯菌陽性率為38.55%；骨髓培養(yǎng)陽性患者中有21.88%的患者同時(shí)血培養(yǎng)陰性。

本組病例來源區(qū)域有限，不能排除其他地區(qū)也有患病人群；41～60 歲是本研究中布魯氏菌病的好發(fā)年齡段，與吳慧芳[6]的報(bào)道結(jié)果一致；職業(yè)分布與郭永琳[7]的報(bào)道以養(yǎng)殖牛羊?yàn)橹饕恢拢?0～12 月為本研究的發(fā)病高峰，與吳慧芳[6]報(bào)道的內(nèi)蒙古包頭市發(fā)病高峰（3～8 月份）及陳寶寶[8]報(bào)道的陜西省發(fā)病高峰（3～7 月份）不一致，由于布魯氏菌病為慢性病程，患者反復(fù)發(fā)病，發(fā)病無明顯規(guī)律，難以總結(jié)出較規(guī)律的發(fā)病時(shí)間。本組病例感染布魯菌者幾乎均為接觸牛羊生活環(huán)境的人，其中包含從事牛羊飼養(yǎng)、擠奶、接生、獸醫(yī)等，以及偶爾進(jìn)入到牛羊生活環(huán)境中而不從事這些工作的人員。分析感染的原因可能為牛羊生活區(qū)中存在布魯菌形成的氣溶膠，通過呼吸道被感染，或者通過破損的皮膚、消化道侵入機(jī)體。因此呼吁進(jìn)入養(yǎng)殖區(qū)需進(jìn)行呼吸道以及接觸部位的預(yù)防。本組病例中絕大多數(shù)患者長(zhǎng)期食用烹飪過的牛羊肉，對(duì)于感染了布魯菌的牛羊，烹飪后是否完全殺滅布魯菌、案板等餐具是否被布魯菌污染，也是可能感染本病的原因之一，故加強(qiáng)食品衛(wèi)生監(jiān)督管理是防范本病的重點(diǎn)之一。本組病例的臨床表現(xiàn)與典型的布魯氏菌病表現(xiàn)相似[5]，以發(fā)熱、盜汗、關(guān)節(jié)痛為主，與劉佳[9]的報(bào)道一致，但應(yīng)與結(jié)核病、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。本組病例并發(fā)癥以各種骨關(guān)節(jié)的破壞為主（MRI 診斷），并以第4、5 腰椎受損為主，與章鵬等[10]報(bào)道一致，分析因第4、5 腰椎是脊椎主要的受重部位，長(zhǎng)期勞作、重力壓迫造成椎體及周圍機(jī)械病變，血液中的布魯菌易在這些薄弱部位造成病變。并發(fā)癥中少見睪丸炎、腦炎、心內(nèi)膜炎等，可能與羊種布魯菌感染有關(guān)。布魯氏菌病并發(fā)低蛋白血癥趙宇星報(bào)道[11]認(rèn)為其原因?yàn)椤翱估虿贿m當(dāng)分泌綜合征”所致，值得進(jìn)一步研究。有2 例布魯氏菌病患者為無癥狀感染者，但試管凝集試驗(yàn)及血培養(yǎng)為陽性，因立即給予抗生素治療，故之后未能觀察到相關(guān)的臨床表現(xiàn)，值得關(guān)注。試管凝集試驗(yàn)陽性率（100.00%）高于血培養(yǎng)陽性率（39.43%）與張鴻等[12]研究結(jié)果一致，血培養(yǎng)陽性率不高的原因，分析可能存在已經(jīng)在治療的過程中，或菌血癥期已過去，或布魯氏菌病復(fù)發(fā)，以及本組病例所使用的菌種分析只限定于羊型的馬耳他布魯菌等因素，故培養(yǎng)陰性的病例是否存在其他種型可能，需進(jìn)一步探討。本組病例感染的均為馬耳他布魯菌，且32 例骨髓培養(yǎng)陽性中均進(jìn)行了血培養(yǎng)，有7 例患者血培養(yǎng)為陰性，故同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)，可在一定程度上提高其靈敏度。

由于現(xiàn)在人民生活水平的不斷提高，餐桌上的牛羊肉需求大大增加，使養(yǎng)殖業(yè)方興未艾，致使人獸共患疾病發(fā)病率逐年提高。1990 年～1999 年，云南全省53.49%縣家畜檢出布魯菌陽性，陽性縣市呈點(diǎn)狀分布[13]，61.24%的縣市人群檢出布魯氏菌病血清陽性；1999 年～2003 年對(duì)云南省8 個(gè)重點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行人間布魯氏菌病的定點(diǎn)監(jiān)測(cè)，其感染率陸良9.63%，石林7.86%，龍陵2.69%，尋甸2.34%，維西1.26%等等，平均陽性率為3.30%。與本組病例疫區(qū)感染率情況相似：石林49.32%、陸良51.47%、宣威25.00%、宜良19.18%及尋甸12.33%。2000 年～2017 年云南布魯氏菌病分布范圍明顯擴(kuò)散，從滇中（石林）和滇東（陸良）重疫區(qū)向滇西和滇南擴(kuò)散，新增建水、彌勒、易門、華寧、巍山、漾濞、滬西等多個(gè)疫情檢測(cè)點(diǎn)，逐步形成云南布魯氏菌病的新疫區(qū)，同時(shí)并向周邊縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)擴(kuò)散[14]；本組病例中還可見到紅河州、昭通等其他地區(qū)患者，說明該病在云南省的播散范圍正在不斷擴(kuò)大。云南省疾病控制中心楊向東等[15]報(bào)道云南省2006 年～2011年布魯氏菌病發(fā)病數(shù)為零星散狀分布，2012 年～2018 年已呈上升趨勢(shì)并呈片狀分布。

布魯氏菌病病程遷延易慢性化，對(duì)人體損傷范圍廣泛，本研究中并發(fā)癥最多、最嚴(yán)重的是脊柱炎，若病情繼續(xù)發(fā)展將致椎體壓縮性骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，削弱了勞動(dòng)力，造成社會(huì)及家庭的極大負(fù)擔(dān)，是一個(gè)不容忽視的傳染病。筆者認(rèn)為布魯氏菌病通過預(yù)防能減少發(fā)病率，具體措施建議如下：（1）對(duì)牲畜交易市場(chǎng)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格管理：交易的牲畜需進(jìn)行嚴(yán)格的檢疫，合格后才能進(jìn)行交易，交易場(chǎng)所應(yīng)進(jìn)行定期檢測(cè)及場(chǎng)所的消殺工作；進(jìn)入交易市場(chǎng)人員應(yīng)做好防護(hù)措施，建議采取呼吸道防護(hù)措施（如戴口罩），若接觸牲畜要戴手套。（2）飼養(yǎng)牲畜的環(huán)境與人的生活環(huán)境應(yīng)規(guī)定距離進(jìn)行分隔，進(jìn)入飼養(yǎng)牲畜的環(huán)境前應(yīng)戴好口罩，接觸牲畜如接生、擠奶等觸摸牲畜時(shí)應(yīng)戴手套，若有破損皮膚者，應(yīng)先將破損皮膚進(jìn)行包扎處理，然后再戴上手套進(jìn)行操作。對(duì)牲畜的排泄物、分泌物等，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒后，統(tǒng)一焚燒；接生羊時(shí)，除佩戴口罩及手套，接生后應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行徹底消毒，特別在接生流產(chǎn)羊。（3）加強(qiáng)屠宰場(chǎng)、皮毛及乳制品加工場(chǎng)所的管理：屠宰場(chǎng)在屠宰前應(yīng)對(duì)牲畜進(jìn)行布魯菌檢疫，操作人員應(yīng)做好呼吸道及接觸的防護(hù)，注意進(jìn)行場(chǎng)所消毒；乳制品加工場(chǎng)、皮毛加工廠，應(yīng)行呼吸道及接觸的防護(hù)，進(jìn)行有效消毒后，才能進(jìn)行售賣。（4）烹飪牛羊肉時(shí)，應(yīng)充分高溫消毒；砧板、刀具、碗筷等餐具在使用前、后應(yīng)充分洗凈、消毒，并嚴(yán)格按照“生熟”標(biāo)準(zhǔn)分開使用。（5）飼養(yǎng)人員、獸醫(yī)、廚師、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員應(yīng)定期進(jìn)行布魯菌試管凝集試驗(yàn)，有癥狀者血培養(yǎng)及相關(guān)的影像學(xué)檢查，從而達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、提高療效的目的。