呂永昌 ，羅 偉 ，張旭剛 ，曹 然 ，李自強(qiáng) ，王 榮 ，鄭啟穎 ，劉躍昆 ，劉廷艷 ，尹吉利 ，丁沛沛 ，王 昆

（1）昆明理工大學(xué)附屬安寧市第一人民醫(yī)院胸外科;2）康復(fù)科;3）麻醉科，云南 昆明 650300）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱快通道外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS），是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理流程，并個體化設(shè)計方案等來減少手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷及痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院費(fèi)用，縮短住院時間。主要包括術(shù)前心理、健康教育、快速麻醉通道、微創(chuàng)外科手術(shù)、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后康復(fù)治療、早期活動等。1997 年丹麥學(xué)者Kehlet 首次提出ERAS 理念之后，快速康復(fù)理念逐步在我國得到應(yīng)用，近年來由于外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，ERAS理念在各個外科中深入應(yīng)用，包括胸外科在內(nèi)其效果得到了廣泛證明[1-4]。而快速康復(fù)外科離不開多學(xué)科協(xié)作，康復(fù)科作為重要的術(shù)后協(xié)助科室，通過分析患者術(shù)前心肺功能、手術(shù)方式，評估患者術(shù)后狀態(tài)，給與個性化實(shí)施心肺、肢體康復(fù)鍛煉從而降低術(shù)后并發(fā)癥及減輕術(shù)后疼痛，提高患者住院期間舒適感。安寧市第一人民醫(yī)院術(shù)后康復(fù)主要是鍛煉呼吸肌、上下肢，有利痰液和胸腔積液排出，降低血栓形成風(fēng)險，鍛煉腰背部肌肉、腹部推拿促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減輕術(shù)口疼痛。通過術(shù)前、術(shù)后用藥及術(shù)后康復(fù)鍛煉清潔呼吸道、改善氣道炎性有利于通氣功能和彌散功能，減低肺部感染風(fēng)險[5]。本文旨在展示胸外科及康復(fù)科聯(lián)合干預(yù)對單孔胸腔鏡肺術(shù)后患者快速康復(fù)的價值，探討圍手術(shù)期流程優(yōu)化和多學(xué)科協(xié)作在加速康復(fù)外科中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象選取安寧市第一人民醫(yī)院胸外科2020 年02 至2021 年2 月的105 例患者為對照組（術(shù)后常規(guī)胸外科處理組），2021 年3 月至2021 年12 月125 例患者為研究組（術(shù)后胸外科聯(lián)合康復(fù)科處理組）年齡17～75 歲，中位年齡56 歲。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]（1）首次早期肺癌手術(shù)患者；（2）手術(shù)方式為單孔胸腔鏡下肺手術(shù)；（3）患者具有小學(xué)及以上文化程度，溝通能力正常；（4）無手術(shù)禁忌證。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）手臂外傷史，肩周炎，類風(fēng)濕，骨性關(guān)節(jié)炎等患者；（2）營養(yǎng)不良；（3）無法有效溝通的患者；（4）術(shù)中出血量 ＞ 1 000 mL 和胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸患者；（5）術(shù)前行放療、化療及其他抗腫瘤治療者。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 患者一般資料的比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of general data of patients[/n（%）]

表1 患者一般資料的比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of general data of patients[/n（%）]

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2 組術(shù)前準(zhǔn)備無差異。

1.2.1 生理準(zhǔn)備包括術(shù)前改善患者一般情況，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、貧血，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，積極預(yù)防感染等。胸外科必須準(zhǔn)備：（1）術(shù)前至少戒煙2 周以上；（2）詳細(xì)評估和改善心肺功能無明顯手術(shù)禁忌方可手術(shù)；積極控制血糖及血壓必要時暫緩手術(shù)。

1.2.2 心理及知識準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬術(shù)前溝通，告知患者及其家屬整個手術(shù)前后相關(guān)流程，準(zhǔn)備相應(yīng)物品，對術(shù)后不適反應(yīng)從心理層面有所準(zhǔn)備，降低患者對手術(shù)恐懼情緒。術(shù)前完善心肺功能評估，重點(diǎn)告知術(shù)后相關(guān)事項，飲食早期恢復(fù)正常，盡可能早期下床，必要時臥床主動或被動活動，加強(qiáng)主動深咳，排出痰液，利于肺功能恢復(fù)。而研究組在常規(guī)的告知情況下告知術(shù)后肺功能康復(fù)鍛煉、以及康復(fù)科治療。

1.3 手術(shù)方法

2 組患者均采用健側(cè)臥位，行雙腔氣管插管全麻，單肺通氣。腋前線第5 肋間下肋上緣取3 cm左右的切口，將保護(hù)套置入以撐開肋骨，涂上石蠟油，依次置入胸腔鏡探頭與手術(shù)器械，在電視胸腔鏡輔助下給予結(jié)節(jié)或腫物楔形切除、肺段切除、肺葉切除及淋巴結(jié)清掃（無病理結(jié)果者則先楔形切除病灶并送檢快速病理，明確為肺癌必要時給予行肺葉切除。若需要行肺癌根治術(shù)均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，左側(cè)包括 4、5、6、7、9、10 組及肺內(nèi)淋巴結(jié)，右側(cè)包括 2、3、4、7、9、10 組及肺內(nèi)淋巴結(jié)）。2 組術(shù)畢前均仔細(xì)查看胸腔有無出血，麻醉師通過膨肺處理檢查是否有肺部漏氣，關(guān)閉胸腔之前給與放置引流管2 根引流管其中一根12 F 于鎖骨中線接閉式引流瓶第2 肋間另8 F一根放置于腋后線第7 肋間接引流袋。

1.4 術(shù)后措施

1.4.1 對照組施予常規(guī)護(hù)理（1）及時充分有效的鎮(zhèn)痛：常規(guī)口服洛芬待因片2 片口服，每天3 次，若患者VAS 評分大于4 分，給與患者酮洛酸氨丁三醇注射液肌肉注射（30 mg/次）必要時給予鹽酸嗎啡注射液皮下注射（10 mg/次）；（2）鼓勵咳嗽排痰，若咳出困難時給與拍背處理；（3）術(shù)后床旁胸部平片，無明顯胸腔積氣積液給予拔出閉式引流管，出院時給予拔出引流袋管；（4）若無明顯禁忌，早期下床活動，盡早恢復(fù)正常飲食。

1.4.2 研究組處理研究組在常規(guī)組處理措施基礎(chǔ)之上，康復(fù)科給與床旁康復(fù)治療，方法如下：（1）術(shù)后3 h 通過根據(jù)患者狀態(tài)實(shí)行腹部加壓，筋膜放松刺激膈肌、腹直肌、腹橫肌、及肋間肌群運(yùn)動誘發(fā)腹式呼吸膈式呼吸根據(jù)患者情況有效控制呼吸模式調(diào)整胸腔內(nèi)部氣壓差，提升患者咳嗽排痰能力，促進(jìn)引流液排除。（2）術(shù)后3 h 呼吸控制腹部協(xié)同收縮訓(xùn)練，調(diào)整異常呼吸模式如患者自訴呼吸淺快、吸氣深度感覺不夠等問題。（3）術(shù)后6 h 患者疼痛不明顯鼓勵患者保護(hù)術(shù)口情況下活動雙上肢做抬高雙上肢，挺胸，胸廓擴(kuò)張活動。（4）術(shù)后第1 天固定下腰段活動脊柱、腰背部，對輔助呼吸肌進(jìn)行拉伸并活動胸廓，促進(jìn)有效性咳嗽，有利于胸腔引流液排出。（5）術(shù)后3 d 左右，患者出現(xiàn)腹脹、未解大便固定術(shù)口及后背段肌群，屈髖屈膝放松腹部，活動腰腹部，并做腹部推拿手法治療，促進(jìn)胃腸道蠕動改善患者腹脹，便秘問題。（6）胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練，胸式呼吸訓(xùn)練。（7）切除面積大，雙側(cè)肺都行肺結(jié)節(jié)手術(shù)治療患者，術(shù)后從事體育訓(xùn)練、重體力工作者，有氣喘，咳嗽，體力差者行有氧運(yùn)動、耐力訓(xùn)練、及間歇性體能干預(yù)訓(xùn)練。（8）術(shù)后手抬不起來，行肩周炎推拿手法治療。（9）吹氣球呼吸功能訓(xùn)練，選擇容量10寸統(tǒng)一材質(zhì)氣球的氣球，術(shù)后第1 天開始，在患者無明顯感到疼痛時，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸吹氣球，使氣球大小直徑 ＞ 10 cm 為有效，若患者在此過程中發(fā)生疼痛難以忍受，暫停訓(xùn)練，待疼痛減緩后再聯(lián)系，必要時給與止痛藥物。訓(xùn)練次數(shù)5 min/次，5 次/d，整個訓(xùn)練過程，須有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，確保安全有效。（10）輔助治療設(shè)備：中頻治療儀，根據(jù)患者術(shù)后癥狀放置電極片，例如運(yùn)用電腦中頻治療術(shù)后頸肩部疼痛上胸段活動受限癥狀者，放置時避開術(shù)口放置于岡上肌、肩胛提肌、菱形肌、上后鋸肌周圍，開機(jī)選擇治療處方1、頻率 2 kHz 等幅波治療具有對軟組織損傷，肌肉能量代謝差，術(shù)后愈合期有鎮(zhèn)痛消炎作用。治療劑量，根據(jù)術(shù)后患者對中頻電流強(qiáng)度耐受程度選擇，以感覺限、剛達(dá)到有感覺為限，治療時間為20 min，每日一次一個療程7～10 d。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、護(hù)理滿意度。手術(shù)后疼痛的評價采用VAS。0 分代表無痛，10分代表最痛；1～3 分為輕微疼痛，對睡眠無明顯影響；4～6 分為較強(qiáng)烈的疼痛，患者尚能忍受，但影響睡眠，需要臨床處理；7～10 分為非常劇烈的疼痛，患者不能忍受。術(shù)前告知患者疼痛標(biāo)尺的使用方法，術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 查房時讓患者根據(jù)自己的疼痛程度指出疼痛標(biāo)尺上的相應(yīng)位置。滿意度評分，給予每一位出院患者一張滿意度表，總分100 分，共20 項內(nèi)容，每項內(nèi)容評分從0、1、2、3、4、5 分，然后匯總得分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后疼痛情況的比較

研究組術(shù)后24 h VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），研究組術(shù)后48 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），研究組術(shù)后72 h VAS 評分低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 患者術(shù)后疼痛情況的比較（）Tab.2 Comparison of postoperative pain of patients（）

表2 患者術(shù)后疼痛情況的比較（）Tab.2 Comparison of postoperative pain of patients（）

*P ＜ 0.05。

2.2 患者術(shù)后住院天數(shù)的比較（）

表3 患者術(shù)后住院天數(shù)的比較（）Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay（）

表3 患者術(shù)后住院天數(shù)的比較（）Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay（）

*P ＜ 0.05。

2.3 患者護(hù)理滿意度的比較

2 組患者護(hù)理滿意度比較，對照組（93.0±1.34），研究組（95.45±1.84），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 患者護(hù)理滿意度的比較（）Tab.4 Comparison of patients' nursing satisfaction（）

表4 患者護(hù)理滿意度的比較（）Tab.4 Comparison of patients' nursing satisfaction（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

肺癌是威脅人類健康的最常見的惡性腫瘤，在所有腫瘤中有著較高的發(fā)病率及死亡率[7]。研究顯示我國肺癌發(fā)病率逐年增加，而有流行病學(xué)表明，肺癌患者死亡率占癌癥的20%[8-9]。對于早期非小細(xì)胞肺癌患者外科手術(shù)仍是重要的治療方法，其中電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）[10]已成為目前主要的手術(shù)方式。有研究顯示，在肺癌的手術(shù)治療過程中，與常規(guī)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡技術(shù)具有損傷小、術(shù)后疼痛程度較輕、患者恢復(fù)較快的優(yōu)勢，對患者肺功能的損傷程度也較小，且安全性較高，可獲得良好的遠(yuǎn)期生存率[11-12]。在胸腔鏡應(yīng)用于肺手術(shù)中，如肺楔形切除、肺段段切除、肺葉切除及同側(cè)多個肺結(jié)節(jié)切除，有多種操作模式如多孔胸腔鏡手術(shù)、單操作孔胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)，近年來，隨著胸腔鏡技術(shù)改進(jìn)和手術(shù)器械更新，以及麻醉技術(shù)提高，單孔胸腔鏡逐步開展應(yīng)用，且對比多孔胸腔鏡手術(shù)效果相同術(shù)后疼痛減輕，同時單孔胸腔鏡因所有器械均通過一個孔使視野平面及操作平面更利于術(shù)者，有利于手術(shù)操作的準(zhǔn)確性[13]。單孔胸腔鏡能達(dá)到多孔胸腔鏡相同的手術(shù)結(jié)果，且手術(shù)安全無相差，同時單孔胸腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后需要處理的疼痛發(fā)生率少于多孔胸腔鏡手術(shù)，更符合FTS 的理念，是一種安全、可靠、創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式[14]。相信隨著現(xiàn)代的成像技術(shù)的進(jìn)步、胸外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的熟練、醫(yī)療器械的革新，單孔胸腔鏡有著更光明的未來[15]。

隨著外科器械更新及技術(shù)方法提高，尤其是胸外科即使單孔胸腔鏡仍然存在一個重要問題，既術(shù)后疼痛。按照快速康復(fù)理念要求，如何減輕術(shù)后疼痛仍需繼續(xù)探索。胸腔鏡術(shù)后疼痛主與切口損傷、不良應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)敏感，引流管對胸膜刺激，手術(shù)及術(shù)后產(chǎn)生炎性因子釋放等因素有關(guān)。而應(yīng)激反應(yīng)不僅可以導(dǎo)致疼痛甚至可以引起患者心率、血壓改變，這可能與術(shù)后機(jī)體特異性反應(yīng)有關(guān)[16-17]。術(shù)后疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。術(shù)后急性疼痛發(fā)生時間、發(fā)生頻率及控制不佳與慢性疼痛有著密切關(guān)系[18]。術(shù)后疼痛影響患者術(shù)后活動，體位改變，無法有效咳嗽從而導(dǎo)致氣道分泌物及痰液潴留于氣道內(nèi)，使肺功能恢復(fù)減慢甚至引起肺不張和肺部感染的發(fā)生[19]。因此術(shù)后疼痛管理顯得尤為重要，而實(shí)施過程強(qiáng)調(diào)個體化方案，圍手術(shù)過程中預(yù)防性鎮(zhèn)痛與多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合是一種很好的選擇[20]。而多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用中使用選擇性環(huán)氧化酶抑制藥+選擇性環(huán)氧化酶抑制藥-2 抑制藥作為基礎(chǔ)方案，必要時聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛泵，手術(shù)過程中給與術(shù)口周圍局部浸潤麻醉，術(shù)中3～6 肋間神經(jīng)阻滯或者椎旁阻滯等方式[21-22]。本文中患者使用洛芬待因片作為基礎(chǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，再聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯，必要時給與嗎啡或者地佐辛鎮(zhèn)痛。

術(shù)后心肺功能康復(fù)鍛煉既能夠提高肺功能降低肺部感染等并發(fā)癥，同時也可以提高術(shù)后生活質(zhì)量[23]。術(shù)后影響患者心肺功能多種因素包括麻醉、疼痛、飲食、心理等，心肺功能康復(fù)鍛煉是在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下通過訓(xùn)練方式調(diào)節(jié)呼吸方式鍛煉呼吸肌，提高通氣及換氣能力，在此過程中提高患者舒適感，降低并發(fā)癥[24]。除了術(shù)后心肺功能鍛煉模式，術(shù)前心肺功能個體化訓(xùn)練同樣有著重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)短期術(shù)前康復(fù)肺功能鍛煉有利于有心肺功能高危因素患者[25]，國外[26]及國內(nèi)[27]均有短期術(shù)前不同模式肺功能鍛煉，而這種方式均有利于降低術(shù)后并發(fā)癥及住院時間有利于患者快速康復(fù)[28]。臨床研究表明術(shù)后患者出現(xiàn)咳嗽咳大量粘痰，可能與術(shù)中單肺通氣及操作時對肺組織鉗夾有關(guān)，同時麻醉過程中的氣管插管同意刺激呼吸道引起應(yīng)急反應(yīng)，這在一定程度上影響術(shù)后患者呼吸功能恢復(fù)[29-30]。研究表明對于肺術(shù)后患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練時應(yīng)個體化實(shí)施，否則導(dǎo)致肺功能損傷危及生命，而通過恰當(dāng)方法讓術(shù)后患者吹氣球咳有利于肺功能恢復(fù)[31]。筆者的研究表明胸腔鏡肺術(shù)后康復(fù)科給與肺功能訓(xùn)練，有利于患者肺功能恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患者整體康復(fù)，因此可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，胸外科及康復(fù)科聯(lián)合干預(yù)對單孔胸腔鏡肺術(shù)后患者不僅安全性高、術(shù)后疼痛減輕、住院時間縮短，患者滿意度提高。隨著ERAS 理念不斷推廣，新的方案不斷推出，患者將會更多獲益。不足之處，本研究是單中心回顧性分析，樣本量不大，尚存在一定的局限性，后續(xù)仍有待更多模式、多層次、多中心的突破性研究。