車河龍 ，李志晉 ，王克強 ，邱衛(wèi)明 ，曹 毅 ，羅來斌

（1）解放軍聯(lián)勤保障部隊第908 醫(yī)院普通外科，江西 南昌 330000;2）解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 南昌 330000;3）南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，江西 南昌 330000）

隨著環(huán)境、生活方式及社會壓力等因素變化，癌癥發(fā)病率逐年升高，老齡化社會更加劇了這種加重趨勢[1]。Global Cancer 2020 的數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球新增癌癥患者1930 萬例，其中結(jié)直腸癌占12.2%，位居第三[2]。我國國家癌癥中心2022 全國癌癥報告顯示，2016 年結(jié)直腸癌新發(fā)40.8 萬，死亡19.6 萬，發(fā)病率及疾病相關(guān)死亡率已逐漸攀升至第二名和第四名[3]。因為患者就診意識、經(jīng)濟(jì)水平及腸鏡篩查范圍不夠等原因，我國進(jìn)展期結(jié)直腸癌比例高，外科手術(shù)切除是主要的治療方案[4]。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)給結(jié)直腸癌患者帶來良好的臨床結(jié)局。然而，諸如吻合口漏、梗阻、感染及吻合口出血等手術(shù)后的并發(fā)癥給患者愈后造成不良后果[5]。其中，吻合口出血是一種可能危急患者生命的并發(fā)癥，引起醫(yī)生的廣泛關(guān)注，外科醫(yī)生對于吻合口出血的研究主要集中在危險因素分析和預(yù)防上，在治療方面的研究關(guān)注較少[6]。目前消化內(nèi)鏡廣泛運用于胃腸道手術(shù)后吻合口出血的診斷和治療中[7]，但是急診內(nèi)鏡在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口出血中的診療應(yīng)用暫時沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅有部分中心的小宗病例報告，缺乏專家共識或者臨床指南。在此，筆者收集解放軍聯(lián)勤保障部隊第908 醫(yī)院36 例結(jié)直腸癌外科切除術(shù)后吻合口出血，進(jìn)行急診內(nèi)鏡止血治療患者的臨床資料，分析吻合口出血的時間、內(nèi)鏡下治療的方法、效果及并發(fā)癥，探討急診內(nèi)鏡在吻合口出血診療中的療效，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集解放軍聯(lián)勤保障部隊第908 醫(yī)院普通外科2005 年1 月至2021 年12 月，結(jié)直腸腫瘤外科切除術(shù)后吻合口出血，進(jìn)行急診內(nèi)鏡止血治療患者的臨床資料。吻合口出血的時間界定為以患者離開手術(shù)室至出現(xiàn)癥狀。吻合口出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后從肛門排出不等量的血性液體、血凝塊、暗紅色血便或者鮮血便，伴或者不有血紅蛋白水平明顯降低（降低20 g/L 以上）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或失血性休克等臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為手術(shù)后消化道其他部位出血、痔瘡出血、腹腔出血及感染中毒性休克患者。

1.2 方法

所有患者均在診斷為吻合口出血后立即進(jìn)行急診結(jié)腸鏡檢查，同時給予補液、輸血以及注射止血藥物等常規(guī)治療。內(nèi)鏡下檢查和止血均由內(nèi)鏡室工作超過3 a，消化內(nèi)鏡診療大于3 000 例/a的內(nèi)鏡醫(yī)生完成。內(nèi)鏡檢查及治療前，未服用瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。消化內(nèi)鏡主機使用奧林巴斯290 系統(tǒng)，腸鏡使用帶附送水的奧林巴斯CFHQ290 或者CF-H290I。

內(nèi)鏡下止血方式采用以下3 種之一或者聯(lián)合應(yīng)用，方式：（1）內(nèi)鏡下使用1∶10 000 去甲腎上腺素生理鹽水稀釋液沖洗保留；（2）高頻電凝止血鉗電凝止血，使用奧林巴斯ESG-400 或者ESG-100 高頻電發(fā)生器，SoftCoag 80 W 功率，奧林巴斯FD-412LR、FD-410LR 或者FD-411QR 高頻電凝止血鉗鉗夾出血點后電凝止血；（3）使用金屬鈦夾夾閉出血點，根據(jù)出血位置選擇南京微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（8 mm、10 mm 或者14 mm開口）或者奧林巴斯HX-610-135L 鈦夾。詳細(xì)的內(nèi)鏡檢查及止血過程如下：病人取左側(cè)臥位或平臥位，自肛門循腔進(jìn)鏡，使用奧林巴斯內(nèi)鏡送水泵OFP-2 泵注滅菌注射用水或者西甲硅油稀釋液沖洗腸腔觀察，36 例患者均順利到達(dá)吻合口，到達(dá)吻合口后充分沖洗觀察，清理凝血塊并查找出血病灶。確認(rèn)出血灶后采用上述止血方式進(jìn)行止血治療，未能成功止血患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.3 資料分析

分析上述患者的人口學(xué)資料、腫瘤部位、腫瘤分期及病理類型，重點分析吻合口出血的時間、內(nèi)鏡下治療的方法、效果及并發(fā)癥，并且對未能成功內(nèi)鏡下止血的原因進(jìn)行總結(jié)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS Statistics 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。年齡及出血時間兩組計量資料采用均值±方差表示（），其余計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示[n（%）]。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

為了分析結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口出血患者的病例特征，筆者回顧分析解放軍聯(lián)勤保障部隊第908 醫(yī)院有完整臨床資料記錄的結(jié)直腸癌切除術(shù)的1 058 名患者的臨床數(shù)據(jù)，其中術(shù)后吻合口出血患者36 名，手術(shù)方式為腹腔鏡輔助下或者開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，使用管型吻合器吻合法，出血率為3.4%，36 名患者以術(shù)后便血為主要表現(xiàn)，并且立即進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查及治療。36 名患者詳細(xì)資料如（表1）。其中男性患者是女性患者的2 倍；最小年齡32 歲，最大86 歲，平均年齡60.4 歲；出血患者腫瘤位置有明顯的分布差異，以左半結(jié)腸及直腸居多（83.3%），尤其是直腸腫瘤患者占到吻合口出血的一半，這與直腸吻合口張力增加有密切關(guān)系。在腫瘤分期方面，出血患者以Ⅰ～Ⅲ期為主，占總?cè)藬?shù)的82.1%，0 期和Ⅳ患者較少，腫瘤病理以高分化和中分化癌為主（86.1%）。

表1 吻合口出血患者資料[n（%）]Tab.1 The clinical data of patients with anastomotic hemorrhage [n（%）]

2.2 術(shù)后出血時間和止血方式

準(zhǔn)確掌握術(shù)后出血時間是及時救治患者的關(guān)鍵，筆者分析了36 例術(shù)后出血患者的時間，最短為術(shù)后2 h，最長為192 h。其中術(shù)后72 h 內(nèi)出血患者26 例（72.2%），是出血的高發(fā)時間段。相反，術(shù)后72 h 出血患者不到總量的1/3，提示術(shù)后72 h內(nèi)是需要關(guān)注的時間節(jié)段，見表2。

表2 吻合口出血時間、止血方式、成功率及并發(fā)癥[n（%）]Tab.2 The time of anastomotic hemorrhage，hemostasis methods，effects and complications of endoscopic hemostasis [n（%）]

內(nèi)鏡下噴灑止血藥物、高頻電凝及鈦夾機械夾閉是消化出血內(nèi)鏡下治療的常用方式。本研究結(jié)果顯示這些止血方式對于結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)后吻合口出血同樣安全有效，在36 例患者中，內(nèi)鏡下成功止血32 例（88.9%），未能止血4 例，未能止血的均為伴有漏口情況，無法明確確切的出血位點，采用聯(lián)合方式止血后，仍然可見活動性滲血，經(jīng)外科手術(shù)治療后均成功止血。36 例患者均未出現(xiàn)吻合口漏、腹腔膿腫及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 內(nèi)鏡下止血的治療的方法選擇

就止血手段選擇而言，依據(jù)出血方式及出血速度具體考慮，在成功止血的32 例患者中，3 例為吻合口彌漫性滲血，采用去甲腎上腺素稀釋液沖洗保留后滲血停止。1 例患者為明確的單一血管斷端出血點，采用電凝止血鉗精準(zhǔn)電凝止血。在其余成功止血的病例中，彌漫性出血與血管斷端出血混合，鈦夾機械夾閉和聯(lián)合運用是主要的方式，見圖1。吻合口處見周圈的血凝塊覆著，其中6 點鐘方向血凝塊較多，可見活動性滲血，考慮為出血位點（圖1A），用異物鉗移除血凝塊暴露出血灶，再用高頻電凝止血鉗電凝止血（圖1B），最后再用鈦夾夾閉出血灶后出血停止（圖1C）。

圖1 吻合口出血內(nèi)鏡下止血方式Fig.1 The methods of endoscopic hemostasis

3 討論

吻合口出血是結(jié)直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加二次手術(shù)的概率，同時也給患者帶來嚴(yán)重危害。探索簡便、安全有效的治療方式，能改善患者愈后。本研究回顧性分析了急診內(nèi)鏡在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口出血治療中的療效，結(jié)果提示急診內(nèi)鏡下止血是一種安全有效的治療手段。

吻合口漏、狹窄及出血等是結(jié)直腸癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為6.5%～11.4%，其中吻合口出血發(fā)生率為0.5%～9.6%，常出現(xiàn)于術(shù)后3 d內(nèi)[8]。本回顧性研究中吻合口出血率為3.4%，術(shù)后72 h 內(nèi)出血患者占72.2%，是出血的高發(fā)時間段，與文獻(xiàn)報道相似。術(shù)后吻合口出血與多種因素相關(guān)，就患者自身而言，男性、低位腫瘤以及肥胖是吻合口出血的高危因素[6,9]，筆者的研究同樣發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果，在36 例患者中，男性24 例，直腸癌術(shù)后吻合口出血占50%。同時，吻合口出血還與手術(shù)方式相關(guān)，例如，使用吻合器時黏膜過分?jǐn)D壓，閉合過于松弛和成釘效果不佳等[10]。因此，識別吻合口出血的高危因素以及精細(xì)的術(shù)中操作是降低出血發(fā)生率的要點。

隨著內(nèi)鏡在消化道出血診療中展示良好的療效及安全性后，部分學(xué)者將內(nèi)鏡止血方式引用到結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口出血治療中[11-12]，隨后的大量病例報告均指出內(nèi)鏡止血是吻合口出血的一線治療方案[13]。本研究36 例患者中，有32 例內(nèi)鏡止血成功而且未出現(xiàn)并發(fā)癥，證實內(nèi)鏡治療是安全有效的方式。4 例未能止血患者均合并吻合口漏，漏口處出血量巨大，干擾內(nèi)鏡視野，無法內(nèi)鏡下治療，這也是內(nèi)鏡的局限性。其他學(xué)者的病例報告中也同樣指出合并吻合口漏的患者，內(nèi)鏡下止血成功率較低，應(yīng)該及時外科手術(shù)治療[12]，本研究中4 例內(nèi)鏡下未能止血患者經(jīng)外科手術(shù)后止血成功，未出現(xiàn)漏口不愈合、腹腔感染及死亡等并發(fā)癥。

雖然目前認(rèn)為內(nèi)鏡是吻合口出血止血安全有效的方式，但是內(nèi)鏡介入時機、適應(yīng)癥及止血方式等內(nèi)容，尚無可遵循的共識和指南規(guī)范。就時機選擇而言，一旦確認(rèn)為吻合口出血，需立即行急診內(nèi)鏡，因為吻合口出血量往往較大，病人短時間內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克。另外，出血時間過長后腸腔內(nèi)有大量鮮血及血凝塊殘留，影響內(nèi)鏡操作。內(nèi)鏡下止血方式的選擇，也是值得關(guān)注的問題，在上消化道急性非靜脈曲張出血治療指南中[14]，推薦聯(lián)合使用去甲腎上腺素稀釋液沖洗或者腎上腺素稀釋液粘膜下注射收縮血管，高頻電凝止血及金屬夾機械夾閉出血灶。這個方案在上消化道手術(shù)后吻合口出血治療中已經(jīng)被證實是安全有效的[15]。本研究中筆者將內(nèi)鏡止血應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口出血，電凝及金屬夾夾閉是使用最多的方案（92.7%），這也在其它研究中得到推薦。然而，需要關(guān)注的是，過度的電凝可能增加吻合口穿孔的風(fēng)險，金屬夾殘留會影響CT 及MRI 檢查的成像，少量金屬夾殘留也會引起吻合口異物所致肉芽腫性炎，因此，需要根據(jù)出血的方式及出血量選擇合適的方案。

綜上所述，本研究通過回顧性分析結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口出血患者的臨床資料，證實術(shù)后72 h內(nèi)是出血的高峰期，急診內(nèi)鏡下止血是治療吻合口出血安全有效的方案，具有臨床推廣價值。然而，本研究也存在一些的局限，首先是一個單中心的小宗病例報告，各中心醫(yī)生及設(shè)備的條件會影響治療結(jié)果；其次，研究重點關(guān)注止血的方案和結(jié)局，未能分析出血原因。后續(xù)筆者將繼續(xù)擴大病例數(shù)量，開展多中心隨機對照研究，關(guān)注出血原因、治療時機以及方案等問題，為臨床實踐提供更多證據(jù)。