高斯媛 ，胡桂芳 ，張一瓊 ，王明春 ，李俊義 ，楊繼群

（1）昆明市第三人民醫(yī)院肝病中心，云南 昆明 650041;2）昆明市第三人民醫(yī)院公安強(qiáng)戒病區(qū)，云南 昆明 650301;3）昆明市第三人民醫(yī)院感染管理辦公室，云南 昆明 650041）

吸毒既是嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題又是嚴(yán)重的社會問題，截至2021 年底，我國現(xiàn)有吸毒人員超240 萬人[1]。是致殘、致勞動力喪失的重要原因。吸毒人員不但易感染艾滋病、丙肝、乙肝、梅毒等傳染性疾病[2]，且高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病發(fā)病率較正常人群高[3-4]。戒毒所醫(yī)院是近年來一種社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公安強(qiáng)制戒毒所合作辦醫(yī)的全新模式，對強(qiáng)制戒毒所學(xué)員進(jìn)行合理救治，保障學(xué)員健康，使公安強(qiáng)制隔離得以順利進(jìn)行[5]。戒毒所因其相對封閉的特性，環(huán)境微生物分布與一般社區(qū)環(huán)境微生物分布存在一定差異。故社區(qū)環(huán)境培養(yǎng)結(jié)果并不能完全指導(dǎo)戒毒所內(nèi)患者抗感染治療，現(xiàn)已發(fā)布的相關(guān)指南是否適用于戒毒所醫(yī)院內(nèi)住院患者，尚待驗(yàn)證[6]；隨著戒毒所醫(yī)院這一模式在國內(nèi)的發(fā)展，有必要在戒毒所相對封閉的環(huán)境內(nèi)進(jìn)行環(huán)境微生物監(jiān)測及戒毒所病區(qū)住院吸毒學(xué)員微生物感染調(diào)查，以提出防控對策，降低感染率，指導(dǎo)抗感染治療，保障戒毒所內(nèi)吸毒學(xué)員的身體健康。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018 年2 月至2021 年12 月某市戒毒所醫(yī)院221 名住院吸毒患者作為研究對象，其中男性為127 例，女性為94 例，年齡19～55 歲，平均（37.89±3.17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入所時(shí)間長于1周的吸毒人員；（2）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重、生命體征不平穩(wěn)、情緒不平穩(wěn)，不能配合采集體液標(biāo)本者；（2）拒絕參與研究。此次研究已經(jīng)獲得醫(yī)學(xué)倫理會允許，批準(zhǔn)號為20191102。

1.2 方法

1.2.1 微生物感染調(diào)查（1）采集方法：收集221名戒毒所醫(yī)院住院患體液培養(yǎng)陽性標(biāo)本數(shù)據(jù)，標(biāo)本類型包括痰液、傷口分泌物、急診血、胸水等。對同期戒毒所監(jiān)區(qū)進(jìn)行環(huán)境采樣，場所或物表包括門把手、洗澡龍頭中間、熱水器龍頭、巡診藥箱以及血壓計(jì)等。（2）儀器與試劑：對所有送檢標(biāo)本實(shí)施常規(guī)細(xì)菌分離培養(yǎng)，具體操作流程參照《臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)-第3 版》[7]，儀器為天美儀拓實(shí)驗(yàn)室設(shè)備（上海）有限公司提供的智能型NU-5800 二氧化碳培養(yǎng)箱，所有試劑均在有效期內(nèi)使用。當(dāng)痰液涂片抗酸染色陽性時(shí)，報(bào)“抗酸桿菌”；當(dāng)分枝桿菌培養(yǎng)陽性時(shí)，報(bào)“分枝桿菌”。

1.2.2 環(huán)境衛(wèi)生干預(yù)自2020 年11 月開始對戒毒所環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行干預(yù)，方法如下：（1）每日3 次排風(fēng)扇定時(shí)通風(fēng)，每次半小時(shí)；（2）每日早、中、晚三次對戒毒所公共區(qū)域噴灑1∶1 000 含氯消毒液；（3）學(xué)員普及“七步洗手法”，并由醫(yī)護(hù)人員每監(jiān)區(qū)每日一次隨機(jī)抽查執(zhí)行情況，要求所內(nèi)學(xué)員“七步洗手法”合格率達(dá)90%以上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 戒毒所環(huán)境微生物分布分析戒毒所監(jiān)區(qū)環(huán)境微生物分布。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為在培養(yǎng)基中檢出至少一種細(xì)菌，環(huán)境微生物檢出率＝細(xì)菌檢出的場所或物表個(gè)數(shù)÷總檢測場所或物表數(shù)×100%，因戒毒所監(jiān)區(qū)在2020 年11 月開始加強(qiáng)每日通風(fēng)、噴灑消毒液，因此以此為界，比較2018 年2 月至2020 年10 月 與2020 年11 月 至2021 年12 月的微生物檢出率。對比戒毒所監(jiān)區(qū)環(huán)境衛(wèi)生改善前后環(huán)境微生物分布差異。

1.3.2 戒毒所醫(yī)院住院患者體液微生物培養(yǎng)結(jié)果分析同期所有入選住院吸毒患者的體液微生物培養(yǎng)陽性結(jié)果，包括陽性率、檢出細(xì)菌種類；對比戒毒所監(jiān)區(qū)環(huán)境改善前后戒毒所環(huán)境微生物及住院患者體液微生物培養(yǎng)結(jié)果有無差異。在此過程中，每位學(xué)員可能存在多種病灶感染，如同時(shí)出現(xiàn)肺部感染及皮膚感染，故每位學(xué)員留取標(biāo)本次數(shù)不止1 次；每份體液標(biāo)本可能培養(yǎng)出多種細(xì)菌，如可能同時(shí)檢出金黃色葡萄球菌及抗酸桿菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS26.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，環(huán)境干預(yù)前后微生物培養(yǎng)陽性率使用χ2檢驗(yàn)驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

留取標(biāo)本的住院吸毒患者基本情況如下：以男性、年輕（＜ 30 歲）人群居多，受教育程度多為初中文化，已婚多于未婚，短期吸毒者較為普遍，共用針具吸毒者少于非共用針具吸毒者，多次戒毒者與首次入所戒毒者人數(shù)基本持平，見表1。不論環(huán)境改善與否，住院患者培養(yǎng)陽性的體液標(biāo)本類型排名前3 位的依次為：痰標(biāo)本、傷口分泌物及膿液標(biāo)本以及血培養(yǎng)標(biāo)本，見表2。

表1 患者基線資料 [n（%）]Tab.1 Baseline data of patients [n（%）]

表2 住院吸毒患者體液培養(yǎng)陽性標(biāo)本類型[n（%）]Tab.2 Body fluid types of culture-positive samples from hospitalized drug abusers [n（%）]

2.2 環(huán)境衛(wèi)生改善前后戒毒所監(jiān)區(qū)環(huán)境微生物感染情況

在戒毒所監(jiān)區(qū)環(huán)境微生物調(diào)查中，環(huán)境衛(wèi)生改善前后各監(jiān)測30 個(gè)場所或物表，衛(wèi)生條件改善前環(huán)境微生物檢出率顯著高于衛(wèi)生條件改善后的環(huán)境微生物檢出率，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 環(huán)境微生物培養(yǎng)情況（n）Tab.3 Environmental microbial culture analysis（n）

2.3 環(huán)境衛(wèi)生改善前后住院吸毒學(xué)員體液培養(yǎng)與環(huán)境微生物培養(yǎng)結(jié)果比較

環(huán)境衛(wèi)生改善前，住院吸毒學(xué)員體液微生物培養(yǎng)與環(huán)境微生物檢測結(jié)果中，肺炎克雷伯桿菌、抗酸桿菌檢出陽性率均較高；改善后，住院吸毒學(xué)員微生物培養(yǎng)與環(huán)境微生物檢測結(jié)果中肺炎克雷伯桿菌、抗酸桿菌檢出陽性率均降低，兩者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。環(huán)境衛(wèi)生改善前后，吸毒學(xué)員體液培養(yǎng)的銅綠假單胞菌、分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和產(chǎn)氣巴斯德氏菌感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），環(huán)境改善前后，環(huán)境微生物的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌檢出陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 環(huán)境衛(wèi)生改善前后住院吸毒學(xué)員體液培養(yǎng)與環(huán)境微生物培養(yǎng)結(jié)果比較 [n（%）]Tab.4 Comparison of hospitalized drug abusers’ body fluids and environmental microbe culture results before and after environmental sanitation improvement [n（%）]

3 討論

吸毒人員是一類特殊的群體，他們既是違法者，亦是毒品的受害者。由于毒品的長期危害，吸毒人員除普遍存在丙型肝炎、艾滋病等傳染病外，還存在一系列基礎(chǔ)疾病，健康情況不容樂觀[8]。一直以來，我國服務(wù)于病殘吸毒人員的機(jī)構(gòu)和設(shè)施多以管制為主，治療為輔，病殘吸毒人員的救治、康復(fù)、照護(hù)功能缺乏。昆明市第三人民醫(yī)院某強(qiáng)制戒毒病區(qū)是目前國內(nèi)最先運(yùn)行的，由三級甲等公立醫(yī)院與公安系統(tǒng)聯(lián)合對公安管制人群開展醫(yī)療診治的規(guī)模最大的戒毒所醫(yī)院。因戒毒所醫(yī)院封閉性，戒毒所內(nèi)環(huán)境微生物分布不同于傳統(tǒng)的社區(qū)；且吸毒人員感染灶多樣，除肺部感染外，亦存在一定比例的皮膚感染[9]，遠(yuǎn)超社區(qū)皮膚感染患者[10]，現(xiàn)有的社區(qū)獲得性感染診治指南亦不能完全照搬指導(dǎo)戒毒所住院患者抗感染治療[11]；吸毒人員結(jié)核病感染率較高，一項(xiàng)基于某戒毒所的研究顯示，通過結(jié)核菌皮膚實(shí)驗(yàn)篩查，陽性的吸毒患者比例可達(dá)50%以上，這一點(diǎn)與社區(qū)人群不同[12]。隨著國內(nèi)戒毒所醫(yī)院的發(fā)展，有必要對所內(nèi)環(huán)境微生物分布及戒毒所病區(qū)內(nèi)患者體液微生物培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，以改善戒毒所監(jiān)區(qū)環(huán)境及學(xué)員健康，同時(shí)對于特殊人群抗感染治療提供參考建議。

此次研究中，強(qiáng)制戒毒所病區(qū)住院吸毒患者基線檢出細(xì)菌主要為肺炎克雷伯菌和抗酸桿菌；在我國，肺炎克雷伯菌是臨床標(biāo)本分離常見的革蘭陰性菌[13]，該菌在自然界中廣泛存在于土壤、水環(huán)境中，在免疫力低下的人群中，易引起肺部感染、血流感染、腹腔感染、泌尿系感染等[14-15]，甚至引起肝膿腫侵襲綜合征[16]。在慢性病人群中，感染肺炎克雷伯菌常導(dǎo)致原發(fā)病預(yù)后不佳：在冠狀動脈粥樣硬化患者中，感染肺炎克雷伯菌可導(dǎo)致心血管事件加重和再發(fā)[17]；在糖尿病患者中，肺炎克雷伯菌感染因嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺炎克雷伯菌腦膜炎，迅速出現(xiàn)意識障礙及休克[18]。且隨著抗生素的廣泛使用，肺炎克雷伯菌的耐藥性逐年增加，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從 2005年的3.0% 和2.9% 上升到了 2018 年的 25% 和26.3%，耐藥率上升了8 倍[19]，對抗生素治療提出了巨大的挑戰(zhàn)。藥物濫用人群傳染病發(fā)病率高于正常人群，其中包括結(jié)核病感染不[20]，目前，我國結(jié)核病疫情依然嚴(yán)峻，發(fā)病率為每10 萬人58 人，造成了巨大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[21]。在羈押人群中，結(jié)核病的檢出率不容小覷[22]。在結(jié)核病合并糖尿病時(shí)，宿主免疫機(jī)制降低，常出現(xiàn)臨床中毒癥狀加重、抗癆治療的失敗、復(fù)發(fā)，甚至患者死亡[23]。通過對戒毒所病區(qū)住院患者微生物培養(yǎng)也同樣顯示，上述二種細(xì)菌感染率較高，考慮與近年隨著社會發(fā)展，社會上吸毒人員流動性增加、靜脈注射毒品人員逐漸老齡化、吸毒人員基礎(chǔ)病較多、免疫功能低下有關(guān)。在戒毒所病區(qū)內(nèi)，筆者已對抗酸桿菌涂片陽性患者采取呼吸道隔離、規(guī)范抗癆治療等措施，以此防范人員密集環(huán)境中結(jié)核病的蔓延。一旦檢出多重耐藥肺炎克雷伯菌感染，立即實(shí)施接觸隔離，確保感染可控。

自強(qiáng)制戒毒病區(qū)成立以來，筆者一直努力改善戒毒所衛(wèi)生環(huán)境，自2020 年11 月逐步規(guī)范每日定時(shí)通風(fēng)、消毒流程，定期對學(xué)員進(jìn)行衛(wèi)生宣教并進(jìn)行定期抽查。在改善戒毒所衛(wèi)生環(huán)境后，戒毒所監(jiān)區(qū)環(huán)境微生物檢出率有所下降，住院吸毒學(xué)員體液微生物培養(yǎng)陽性率逐步減少，提示規(guī)范通風(fēng)、消毒流程，并對學(xué)員進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育后不失為一種簡單有效、性價(jià)比高的改善環(huán)境衛(wèi)生及學(xué)員健康水平的方法。

本研究有一定的局限性，因強(qiáng)制戒毒所及強(qiáng)制戒毒所病區(qū)為管制場所，進(jìn)行環(huán)境微生物采樣有一定限制；部分學(xué)員微生物培養(yǎng)出具陽性報(bào)告后因某些原因，藥敏檢測未能及時(shí)進(jìn)行。在將來的研究中，對住院學(xué)員微生物標(biāo)本進(jìn)行耐藥性研究、探討耐藥機(jī)制，爭取針對性地為選擇抗感染、抗癆治療提供合理的理論依據(jù)。