陸 越 ，朱 鈺 ，田 揚(yáng)

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500;2）會(huì)澤縣中醫(yī)醫(yī)院放射科，云南 曲靖 654233;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生兒常見(jiàn)的危急重癥，該病多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸衰竭、青紫、三凹征等臨床癥狀。因起病急，進(jìn)展迅速，導(dǎo)致該病是目前新生兒，尤其是早產(chǎn)兒死亡的主因之一。因此NRDS的早期診斷對(duì)治療至關(guān)重要，目前胸部X 線檢查是診斷該病的重要方法[1-3]。有研究顯示[1，4]，剖宮產(chǎn)是NRDS 的眾多危險(xiǎn)因素之一。本研究旨在探討NRDS 的影像分級(jí)與不同分娩方式之間的聯(lián)系，提高對(duì)NRDS 的認(rèn)識(shí)，盡可能減少NRDS 的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015 年1 月至2021 年6 月間，收治于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科確診為NRDS 的133 例患兒的臨床及影像資料。根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)（第4 版）》[5]：（1）生后不久（一般6 h 內(nèi)）出現(xiàn)氣促、呼氣性呻吟、吸氣時(shí)三凹征、青紫，病情進(jìn)行性加重；（2）患兒多為早產(chǎn)兒，但足月兒尤其是剖宮產(chǎn)兒也可以發(fā)??；（3）肺X 線特征性改變：毛玻璃樣改變或支氣管充氣征等，嚴(yán)重表現(xiàn)為“白肺”；（4）病例資料完整，母親孕期及圍產(chǎn)期情況可信；（5）排除其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病引起的死亡，如嚴(yán)重心臟畸形、心源性肺水腫等；（6）排除住院時(shí)間 ＜ 24 h 者。本研究133 例患兒，剖宮產(chǎn)81 例，陰道分娩52 例，男性75 例，女性58 例，早產(chǎn)兒54 例，所有病例均符合NRDS 診斷。

1.2 研究方法

（1）根據(jù)入院時(shí)的住院病史，收集符合診斷的新生兒的性別、胎齡及分娩方式的情況。根據(jù)不同的分娩方式將患兒分為剖宮產(chǎn)組及陰道分娩組；（2）每個(gè)患兒都進(jìn)行了胸部X 線檢查：攝取床旁仰臥前后位胸片，對(duì)患兒甲狀腺、性腺器官進(jìn)行防護(hù)，調(diào)節(jié)隔光器，選取恰當(dāng)照射視野，本檢查經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。運(yùn)用德國(guó)西門(mén)子移動(dòng)床邊機(jī)，焦片距 100 cm，投照條件為 45～50 kv，2.5～3.5 MAs，首次攝片時(shí)間均小于生后6 h，根據(jù)需要可間隔攝片復(fù)查，以便動(dòng)態(tài)觀察病情變化。

1.3 NRDS 的X 線胸片診斷分級(jí)

本研究采用NRDS 的X 線片診斷四級(jí)分型法[5]。Ⅰ級(jí)：肺內(nèi)僅有小顆粒狀陰影，心緣清晰，肺野易辨識(shí)，支氣管充氣征表現(xiàn)并不明顯。Ⅱ級(jí)：肺內(nèi)顆粒陰影較大并部分融合，肺野透亮度有所降低，出現(xiàn)支氣管充氣征。Ⅲ級(jí)：肺內(nèi)顆粒狀陰影融合并呈毛玻璃樣，膈肌和心臟輪廓模糊不清或消失。Ⅳ級(jí)：肺野透亮度消失并呈均勻的致密影，心臟和橫膈邊緣難辨，出現(xiàn)所謂的“白肺”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，資料為單項(xiàng)有序的分類資料，行秩和檢驗(yàn)，之后進(jìn)行校正，行正態(tài)近似檢驗(yàn)。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究133 例新生兒呼吸窘迫綜合征的患兒中，剖宮產(chǎn)組81 例，占60.90%；陰道分娩組52 例，占39.10%，分娩方式以剖宮產(chǎn)居多。Ⅰ級(jí)64 例，占48.12%，其中剖宮產(chǎn)有33 例，占24.8%；陰道分娩有31 例，占23.3%；Ⅱ級(jí)39 例，占29.32%，其中剖宮產(chǎn)有28 例，占21.1%；陰道分娩有11例，占8.3%；Ⅲ級(jí)16 例，占12.03%，剖宮產(chǎn)及陰道分娩各有8 例，各占6%；Ⅳ級(jí)14 例，占10.53%，其中剖宮產(chǎn)有12 例，占9%；陰道分娩有2 例，占1.5%。胸部X 線表現(xiàn)分級(jí)主要以Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為主，以剖宮產(chǎn)居多；Ⅳ級(jí)16 例，剖宮產(chǎn)有14 例，明顯增多；結(jié)果顯示不同分娩方式NRDS 患兒的胸部X 線表現(xiàn)分級(jí)具有差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），剖宮產(chǎn)的NRDS 患兒的影像分級(jí)較陰道分娩的NRDS 患兒程度更重，見(jiàn)表1，圖1。

表1 133 例不同分娩方式NRDS 患兒的胸部X 線影像分級(jí)差異比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the difference between different delivery modes and neonatal respiratory distress syndrome X-ray imaging classification[n（%）]

胸部X 線檢查是目前診斷NRDS 的重要輔助檢查手段，胸部X 線檢查有著拍攝時(shí)間短、出具結(jié)果迅速，價(jià)格低廉，檢查方便易行等特點(diǎn)，且隨著科技的發(fā)展，拍攝數(shù)字化的X 線片的劑量也減少了許多，受到的輻射量較以前大為減少。使用胸部X 線檢查，能及時(shí)掌握患兒肺部的整體情況，且NRDS 擁有支氣管充氣征，“白肺”等特征的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床能與新生兒其他肺部疾病進(jìn)行鑒別[6]。胸部X 線檢查能動(dòng)態(tài)觀察NRDS 的進(jìn)展情況，幫助臨床醫(yī)生掌握病情，及時(shí)進(jìn)行治療策略的規(guī)劃或改變。本研究中，對(duì)患兒采用了胸部X 線檢查，并按照分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行了影像表現(xiàn)分級(jí)；其中Ⅰ級(jí)44 例，占33.08%，表現(xiàn)為肺內(nèi)僅有小顆粒狀陰影，心緣清晰，肺野易辨識(shí)，支氣管充氣征表現(xiàn)并不明顯；如圖1A所示，右肺下野見(jiàn)小顆粒狀影，小斑片狀影模糊影。Ⅱ級(jí)62 例，表現(xiàn)為肺內(nèi)顆粒陰影較大并部分融合，肺野透亮度有所降低，出現(xiàn)支氣管充氣征；如圖1B 所示，雙肺見(jiàn)散在斑片狀模糊影，右肺中上野見(jiàn)少許空氣支氣管征。Ⅲ級(jí)13 例，占9.77%，表現(xiàn)為肺內(nèi)顆粒狀陰影融合并呈磨玻璃密度影，膈肌和心臟輪廓模糊不清或消失；如圖1C 所示，左肺彌漫分部的片狀模糊影，其內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征，左心緣消失，部分左側(cè)膈肌模糊不清。Ⅳ級(jí)14 例，占10.53%，主要表現(xiàn)有顆粒影，肺野透亮度降低，磨玻璃密度改變，斑片狀模糊影，支氣管充氣征及“白肺”等；如圖1D所示，雙肺片狀模糊影，雙肺下野見(jiàn)空氣支氣管征，左右心緣及雙側(cè)膈肌消失，雙肺未見(jiàn)含氣肺組織影，呈“白肺”表現(xiàn)。

圖1 X 線分級(jí)的NRDS 患兒圖片F(xiàn)ig.1 The NRDS infants of the different NRDS X-ray imaging classification

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是新生兒在各種因素影響下，肺部缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）所引起的，缺乏PS 將會(huì)導(dǎo)致肺泡塌陷、肺不張，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭、皮膚青紫、三凹征等臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)死亡[2]。早產(chǎn)是公認(rèn)的、也是發(fā)現(xiàn)最早的NRDS高危因素之一[7]，早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟，更容易缺乏PS，對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，出生時(shí)胎齡越小，PS 缺乏得越多，NRDS 的發(fā)病率越高。因此NRDS早期診斷和早期治療尤為重要。臨床上依靠病史、臨床表現(xiàn)、胸部X 線檢查、肺部超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查等作出診斷，PS 替代療法及CPAP 等是治療NRDS 的重要手段[4]。部分早產(chǎn)NRDS 患兒經(jīng)搶救治療后，肺部功能及神經(jīng)功能仍然會(huì)受到影響，導(dǎo)致正常生長(zhǎng)發(fā)育受到干擾[8]。因此，除了診斷及治療，探究影響NRDS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)臨床預(yù)防也顯得十分重要，同時(shí)也能促進(jìn)其診斷及治療的發(fā)展。

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的高危因素眾多，有研究顯示剖宮產(chǎn)也是NRDS 的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[1,4]，其中選擇性剖宮產(chǎn)是發(fā)生NRDS 的高危因素，經(jīng)剖宮產(chǎn)出生的嬰兒有患NRDS 的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)出生的嬰兒患NRDS 的風(fēng)險(xiǎn)較順產(chǎn)嬰兒更高[9-10]。本組133 例患兒中，有81 例（60.9%）分娩方式為剖宮產(chǎn)。本研究通過(guò)對(duì)不同分娩方式NRDS 患兒的胸部X 線影像分級(jí)進(jìn)行比較，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)不同分娩方式的NRDS 患兒胸部X 線分級(jí)上存在差異（P＜ 0.05），剖宮產(chǎn)出生的患兒與陰道分娩出生的患兒在胸部X 線影像分級(jí)上有明顯不同，剖宮產(chǎn)出生NRDS 患兒的影像級(jí)別較順產(chǎn)出生的患兒要高，人數(shù)也更多，即剖宮產(chǎn)出生NRDS 患兒的胸部X 線影像會(huì)更多的出現(xiàn)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、甚至Ⅳ級(jí)，而順產(chǎn)出生的患兒則多表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，提示宮產(chǎn)出生NRDS 患兒的病情更重。分析其原因可能是由于胎兒在陰道分娩的過(guò)程中，有較多的肺液可經(jīng)胎肺吸收，而剖宮產(chǎn)分娩的胎兒胎肺沒(méi)有吸收到本該吸收的肺液[9]，胎兒胎肺產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)，在陰道分娩中比在剖宮產(chǎn)分娩成熟度更高，因而導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)嬰兒患NRDS 程度更重。近年來(lái)隨著輔助生殖系統(tǒng)的發(fā)展和我國(guó)生育政策的改變等，剖宮產(chǎn)率逐漸升高[11-12]，尤其是選擇性剖宮產(chǎn)，其造成的NRDS 發(fā)病率增高應(yīng)引起高度重視。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健，與孕產(chǎn)婦進(jìn)行溝通教育，減少不必要的選擇性剖宮產(chǎn)，皆在降低NRDS 的發(fā)生以及盡可能減輕其發(fā)生的嚴(yán)重程度。

綜上所述，不同分娩方式NRDS 患兒在胸部X 線影像分級(jí)上存在差異，剖宮產(chǎn)NRDS 患兒的胸部影像分級(jí)較陰道分娩的程度更重，病情也更重。臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)出生的嬰兒患NRDS 的風(fēng)險(xiǎn)，積極進(jìn)行早期診斷，早期治療，降低剖宮產(chǎn)率，進(jìn)而降低NRDS 的發(fā)生率及死亡率。