周 萌 ，張紅珊 ，葛康輝 ，張 麟 ，韓 雪

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心功能科，云南 昆明 650101;2）云南省阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650102）

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（coronary slow flow，CSFP）是Tambe[1]首先提出的一種血管造影現(xiàn)象。這種現(xiàn)象臨床上并不少見，約占冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者的1%～7%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，CSFP 患者因血流低灌注，常發(fā)生心絞痛，心肌梗死，致命性室性心律失常，甚至發(fā)生心源性猝死，致使他們的生活或生命質(zhì)量嚴(yán)重受損[3-4]。由于CSFP 患者的血流動(dòng)力學(xué)異常及心肌缺血，導(dǎo)致心臟內(nèi)部位依從性非均質(zhì)電活動(dòng)的現(xiàn)象增加，心肌復(fù)極異常，從而引起相應(yīng)的心電學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常[5]。

心電圖額面QRS-T 夾角是一種新的心室復(fù)極標(biāo)記物，對(duì)心臟預(yù)后有不良影響。T 波峰-末間期（T peak-end interval，Tp-e）可能與心室肌跨壁復(fù)極離散度有關(guān)；QTc 間期（QT Corrected，QTc）是按心率校正的QT 間期，是反映心臟去極化和復(fù)極作用的指標(biāo)。Tp-e/QTc 比值的增加與惡性室性心律失常的發(fā)生有關(guān)。目前，國內(nèi)對(duì)CSFP 與額面QRS-T 夾角和TP-e/QTc 比值的研究尚無報(bào)道。本研究旨在探討額面QRS-T 夾角、Tp-e/QTc比值與CSFP 之間的關(guān)系及其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019 年9 月至2021 年12 月因胸痛接受冠脈造影確診的73例CSFP 患者作為研究組，同期隨機(jī)選取67 例冠狀動(dòng)脈造影正?；颡M窄程度 ＜ 40%，無CSFP 患者為NCF 組。CSFP 診斷是三支冠狀動(dòng)脈中至少有一支血管，造影劑到達(dá)血管遠(yuǎn)端的時(shí)間超過3個(gè)心動(dòng)周期，TIMI 血流達(dá)2級(jí)，3支冠脈管徑正常或狹窄 ＜ 40%[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、冠脈無復(fù)流、瘤樣擴(kuò)張、冠脈痙攣、心肌病、瓣膜病、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重的肝腎功能不全、正在服用可能影響心電學(xué)指標(biāo)（Q-T 間期）的藥物等。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集收集患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史等臨床資料。收集紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞比容（HCT）、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差（RDW-SD）、血小板（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、血小板壓積（PCT）；空腹血糖（FBG））肌酐（Cr）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.2 心電學(xué)指標(biāo)額面QRS-T 夾角計(jì)算：利用心電圖機(jī)自動(dòng)報(bào)告計(jì)算額面QRS-T 夾角。將額前QRS 波軸與T 波軸差值的絕對(duì)值定義為額前平面QRS-T 夾角。如果該差值超過180°，則需用360°減去該差值。

QT 間期、Tp-e 間期測(cè)量及QTc 間期、Tpe/QT 比值、Tp-e/QTc 比值計(jì)算：QT 間期的測(cè)量為從QRS 波群開始到T 波結(jié)束時(shí)間，由心電圖機(jī)自動(dòng)獲取。QTc 間期使用Bazett 公式計(jì)算：Tp-e間期的測(cè)量為從T 波的峰值或最低點(diǎn)到波到達(dá)等電位線點(diǎn)的時(shí)間。根據(jù)這些測(cè)量值計(jì)算Tp-e/QT 比值和Tp-e/QTc 比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用M（P25，P75）表示，2 組間計(jì)量資料比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用logistic 回歸分析來確定CSFP 的危險(xiǎn)因素。所有單因素分析中P＜0.10 的變量均納入多因素logistic 回歸模型;多重共線性的變量未納入模型。繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評(píng)價(jià)額面QRS-T 夾角及TPe/QTc 對(duì)CSFP 的診斷能力，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NCF 組與CSFP 組的一般臨床資料比較

CSFP 組患者BMI 值、血Cr、RBC、Hb 以及HCT 的水平較NCF 組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組的一般臨床資料比較[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups[/n（%）/M（P25，P75）]

表1 2 組的一般臨床資料比較[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups[/n（%）/M（P25，P75）]

#P ＜ 0.05。

2.2 NCF 組與CSFP 組的心電圖指標(biāo)比較

CSFP 組的心電圖參數(shù)包括額面QRS-T 夾角、Tp-e 間期與及Tp-e/QT、Tp-e/QTc 的比值均大于NCF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組的心電圖指標(biāo)比較[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of ECG parameters between groups[/n（%）/M（P25，P75）]

表2 2 組的心電圖指標(biāo)比較[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of ECG parameters between groups[/n（%）/M（P25，P75）]

#P ＜ 0.05。

2.3 CSFP 的多因素二元Logistic 回歸分析

把單因素Logistic 回歸分析中P＜ 0.10 的變量納入多因素分析；其中變量HCT、QT、QTc、Tpe、T-pe/QT 存在多重共線性關(guān)系，因此，結(jié)合專業(yè)最終納入多因素二元Logistic 回歸模型的自變量為BMI、DM（0=否，1=是）、Cr、RBC、額面QRS-T 夾角、T-pe/QTc（IQR）等級(jí)，（根據(jù)研究對(duì)象的Tp-e/QTc 的四分位數(shù)間距，劃分為4 個(gè)等級(jí)：1=最小值～0.199；2=0.200～0.221 3；3=0.231 4～0.244；4=0.245～最大值），見表3，提示BMI、Cr、額面QRS-T 夾角、T-pe/QTc（IQR）等級(jí)是CSFP 的獨(dú)立影響因素。

表3 多因素二元Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 The result of multivariate binary regression analysis

2.4 心電圖額面QRS-T 夾角、T-pe/QTc 比值對(duì)CSFP 的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果示：額面QRS-T 夾角診斷CSFP 最佳截?cái)嘀禐?5.5°，而其對(duì)應(yīng)靈敏度為56.2%，特異度為80.1%，曲線下面積達(dá)0.706。Tp-e/QTc 診斷CSFP 最佳截?cái)嘀禐?.22°，而其對(duì)應(yīng)靈敏度為66%，特異度為68%，T-pe/QTc 曲線下面積達(dá)0.682，聯(lián)合額面QRS-T 夾角及Tpe/QTc 比值的ROC 曲線下面積達(dá)0.759，而其對(duì)應(yīng)靈敏度為69.9%，特異度為73.13%，可見聯(lián)合診斷后提高了預(yù)測(cè)CSFP 的診斷價(jià)值（圖1）。

圖1 額面QRS-T 夾角、T-pe/QTc 比值及兩者聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)CSFP 的ROC 曲線Fig.1 Frontal QRS-T angle，T-pe/QTc ratio and their combined diagnosis predict the ROC curve of CSFP

3 討論

QRS-T 夾角代表心室除極向量和復(fù)極向量之間的關(guān)系，是近年來受到廣泛關(guān)注的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)較寬的QRS-T 夾角能夠反映心室復(fù)極的異質(zhì)性，被認(rèn)為是心臟病發(fā)病率與死亡率的一個(gè)強(qiáng)有力且獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[7]。QRS-T 夾角可分為空間QRS-T 夾角和額面QRS-T 夾角，額面QRS-T 夾角具有測(cè)量方便、可重復(fù)性更佳等優(yōu)點(diǎn)。近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)額面QRS-T 夾角在預(yù)測(cè)對(duì)心源性死亡和冠心病事件具有很好的應(yīng)用價(jià)值[8]。額面QRS-T 夾角 ＞ 90 度，是預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征后左室收縮功能不全患者死亡的重要指標(biāo)。在本研究發(fā)現(xiàn)，額面QRS-T 夾角較對(duì)照組明顯增大，與Ferhat 等[5]的結(jié)果一致。CSFP 患者QRS-T 夾角增大的原因主要有：心肌小血管結(jié)構(gòu)缺陷、心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致微血管阻力增加，可能是冠狀動(dòng)脈血流速度減慢，從而導(dǎo)致心肌缺血。額面QRS-T 夾角可能與心肌缺血有關(guān)，再灌注成功后額面QRS-T 夾角正常[9]。因此，CSFP心室復(fù)極化異質(zhì)性可能與微血管功能障礙所致缺血有關(guān)。心臟交感活性增高與心室跨壁復(fù)極離散度增加、心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。腎上腺素能活性增高可能是交感神經(jīng)張力緩慢增加和迷走神經(jīng)張力減少的表現(xiàn)。Yazici M 等[10]發(fā)現(xiàn)CSFP 患者的去甲腎上腺素和腎上腺素水平較高，而腎上腺素能活性升高可能與冠狀動(dòng)脈血流緩慢有關(guān)。此外，自主神經(jīng)張力的改變也可能與CSFP 患者額面QRS-T 夾角增加有關(guān)。剡冬冬等研究[11]發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的平均內(nèi)徑與校正后的TFC 密切相關(guān)，炎癥也可能是CSF 的發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制。

評(píng)估心肌復(fù)極的方法通常包括QT 離散度、校正的QT 離散度、跨壁復(fù)極離散度（dispersion of repolarization，DoR）。Tp-e 間期被認(rèn)為是反映總DoR 的一個(gè)重要指標(biāo)。Tp-e 間期、Tp-e/QT、Tpe/QTc 比值也均反映了總的DoR 值。這些參數(shù)的增加與室速、室顫的發(fā)生密切有關(guān)，常作為惡性心律失常事件的預(yù)警指標(biāo)[12-13]。其中，Tp-e/QTc比值可能與心室復(fù)極的空間分散相對(duì)應(yīng)，受心率影響更小[14]，對(duì)心室復(fù)極異常引起的室性心律失常有較好的反應(yīng)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Tp-e/QTc 在評(píng)估心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)比標(biāo)準(zhǔn)Tp-e 的測(cè)量更準(zhǔn)確。Tp-e延長超過90 ms，心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)增加近3 倍[15]。與Zehir 和Kayihan Karaman 發(fā)現(xiàn)相一致的是，CSFP 組 的Tp-e 間 期、Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值顯著高于NCF 組[14,16]。這些參數(shù)的增加預(yù)示著CSFP 相關(guān)心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。微血管功能障礙導(dǎo)致心肌缺血也可能導(dǎo)致CSFP 患者Tp-e 間期延長、Tp-e/QT、Tp-e/QTc 比值升高。既往的研究表明CSFP 與QTd 增加、心肌梗死、室顫和心肌缺血所致的心臟性猝死有關(guān)[17]。自主神經(jīng)張力的改變可能也是導(dǎo)致CSFP 患者Tp-e 間期和Tp-e/QT 比值增加的原因之一。

有研究認(rèn)為額面QRS-T 夾角的正常值應(yīng)為45°～60°[12]。本研究額面QRS-T 夾角診斷CSFP 的最佳截?cái)嘀禐?5.5°，與研究相符，但靈敏度偏低，特異度良好。Tp-e/QTc 診斷CSFP的最佳截?cái)嘀禐?.22°，靈敏度和特異度均不高。聯(lián)合診斷較單獨(dú)診斷的診斷效果有所提升，一定程度提高了預(yù)測(cè)CSFP 的診斷價(jià)值。提示額面QRS-T 夾角、Tp-e/QTc 雖不足以作為預(yù)測(cè)CSFP的理想指標(biāo)，但仍有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，當(dāng)CSFP 患者合并額面QRS-T 夾角增寬、Tp-e/QTc值增大時(shí)，需警惕惡性心律失常和心臟疾病不良結(jié)局的發(fā)生。

與筆者的研究結(jié)果相同的是，Hawkins 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)BMI 升高是CSFP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究認(rèn)為CSFP 與紅細(xì)胞聚集和血液粘稠有關(guān)[19]。Hb 與HCT 是影響血粘度的重要因素，隨著血粘度的升高，微循環(huán)阻力增加，可能導(dǎo)致CSFP 的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，CSFP 患者血肌酐水平增高，為CSFP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Canga.A 等[20]的研究結(jié)果一致。血肌酐升高可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低、內(nèi)皮功能紊亂，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致CSFP 的發(fā)生。

綜上所述，可以認(rèn)為額面QRS-T 夾角、Tpe/QTc 可能是CSFP 很有前途的簡(jiǎn)單且無創(chuàng)的心電圖預(yù)警指標(biāo)，他們與CSFP 患者的心室復(fù)極化的異質(zhì)性及致死性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，對(duì)CSFP 的患者有潛在的診斷價(jià)值。而其他CSFP傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如BMI、血肌酐等指標(biāo)同樣值得我們關(guān)注。這些指標(biāo)可指導(dǎo)臨床醫(yī)師在不同階段對(duì)CSFP 患者進(jìn)行臨床評(píng)估與管理。