吳宿慧 郭璐璐 李寒冰

（河南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，河南 鄭州 450046）

“人參殺人無(wú)過(guò)，大黃救人無(wú)功”這句話(huà)可以理解為，因?yàn)槿藚⑹琴F重的滋補(bǔ)藥，沒(méi)有毒副作用，即使使用不當(dāng)，人們也不會(huì)認(rèn)為是人參的過(guò)錯(cuò)。而大黃是藥性峻猛的苦寒瀉下的藥物，容易引起劇烈的反應(yīng)，雖然使用得當(dāng)可以救人性命，人們往往也不會(huì)夸贊大黃的功勞。這其實(shí)是人們對(duì)中藥安全性的誤讀、誤解，其原因是多方面的。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，以三品分類(lèi)法將中藥分為上、中、下三品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·序錄》中即言：“上藥一百二十種為君，主養(yǎng)命以應(yīng)天，無(wú)毒，久服不傷人”，如人參、甘草、地黃、黃連、大棗等；“中藥一百二十種為臣，主養(yǎng)性以應(yīng)人，無(wú)毒有毒，斟酌其宜”，需判別藥性來(lái)使用，如百合、當(dāng)歸、龍眼、麻黃、白芷、黃芩等；“下藥一百二十五種為佐使，主治病以應(yīng)地，多毒，不可久服”，如大黃、烏頭、甘遂、巴豆等。

人參雖在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，有大補(bǔ)元?dú)狻?fù)脈固脫之效，但并非通治百病的神藥。對(duì)此傳統(tǒng)中醫(yī)早有深刻認(rèn)識(shí)，《景岳全書(shū)》提到：“是以陰虛而火不盛者，自當(dāng)用參為君；若陰虛而火稍盛者，但可用參為佐；若陰虛而火大盛者，則誠(chéng)有暫忌人參，而惟用純甘壯水之劑，庶可收功一證，不可不知也”。即對(duì)于陰虛而陽(yáng)不盛的患者，可以人參為君藥，而對(duì)于陰虛陽(yáng)稍盛的患者則可少量使用人參。正確服用人參可益氣生津，但若誤用則能害人性命?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》中提到：“凡補(bǔ)氣之藥皆屬陽(yáng)，惟人參能補(bǔ)氣，而本質(zhì)屬陰，故無(wú)剛燥之病，而又能入于陰分，最為可貴。然力大而峻，用之失宜，其害亦甚于他藥也。今醫(yī)家之用參救之者少，殺人者多。蓋人之死于虛者，十之一二，死于病者，十之八九。人參長(zhǎng)于補(bǔ)虛，而短于攻疾。醫(yī)家不論病之已去未去，于病久或體弱，或富貴之人，皆必用參。一則過(guò)為謹(jǐn)慎，一則藉以塞責(zé)，而病家亦以用參為盡慈孝之道。不知病未去而用參，則非獨(dú)元?dú)獠怀?，而病根遂固，諸藥罔效，終無(wú)愈期。故曰殺人者多也”[1]?？梢?jiàn)在中藥的臨床使用中對(duì)與人參類(lèi)似的補(bǔ)益藥以及與大黃類(lèi)似的瀉下藥在認(rèn)識(shí)上是有偏見(jiàn)的，不僅僅是在中醫(yī)藥的學(xué)術(shù)方面，還包括經(jīng)濟(jì)、人文甚至是道德意識(shí)等方面。當(dāng)然，這些認(rèn)識(shí)的結(jié)果形成了對(duì)中醫(yī)藥的誤讀、誤用，甚至造成嚴(yán)重后果，值得認(rèn)真反思。尤其是作為中醫(yī)藥教育工作者，有責(zé)任對(duì)廣大學(xué)生及中醫(yī)藥學(xué)習(xí)者做出正確解讀。

1 中藥不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)

中藥不良反應(yīng)指在防治疾病過(guò)程中，由于應(yīng)用中藥所產(chǎn)生的與用藥目的不符，且給患者帶來(lái)不適、痛苦或有害的反應(yīng)，包括不良作用、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺作用、特異質(zhì)反應(yīng)、耐受性、成癮性、致癌作用和致畸作用等。有時(shí)候中藥不良反應(yīng)也稱(chēng)為中藥毒性效應(yīng)，中藥一藥多效常見(jiàn)，因此中藥不良反應(yīng)具有一定相對(duì)性[2]。對(duì)中藥不良反應(yīng)有2 種認(rèn)識(shí)，有人認(rèn)為中藥“安全無(wú)毒”“無(wú)不良反應(yīng)”；另一種看法認(rèn)為“中藥只要有不良反應(yīng)就應(yīng)禁用”。2 種看法都不科學(xué)，沒(méi)有絕對(duì)“安全無(wú)毒”的中藥，不可能全部禁用。對(duì)于不良反應(yīng)較為嚴(yán)重的中藥是否禁用，決定于：（1）權(quán)衡利弊，對(duì)患者利大于弊者，允許使用，例如抗癌藥毒性很強(qiáng)，但對(duì)患者有一定幫助，仍需使用；而弊大于利者，應(yīng)予禁用。（2）如有更安全有效的療法或藥物，應(yīng)該取而代之；但若至今尚無(wú)更安全有效、更好的藥物可以替代，則該藥仍需使用，并非有不良反應(yīng)的中藥一律禁用[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不良反應(yīng)分為2 大類(lèi)。一類(lèi)反應(yīng)主要是毒副作用，另一類(lèi)反應(yīng)則為特異質(zhì)或特應(yīng)性反應(yīng)，即與機(jī)體患病狀態(tài)有關(guān)。我國(guó)早在3000 多年前便有相關(guān)記載?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“婦人重身，毒之何如……有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也；有病則病受之，無(wú)病則體受之……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死”。張景岳注曰：“重身，孕婦也，毒之，謂峻利藥也，故如下文大積大聚之故，有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無(wú)殞?zhuān)庖酂o(wú)殞也，殞?zhuān)瑐病薄Ｔ囊庵溉焉飲D女在“大積大聚”的危重狀態(tài)下，可以適度合理地使用峻下、滑利、破血、耗氣等大熱大寒或有毒之品以達(dá)到治療效果，而不拘泥于禁汗、禁吐、禁下、禁利等妊娠期用藥禁忌，這樣既不會(huì)對(duì)人體造成損害，也不會(huì)使胎兒滑落。但須注意應(yīng)中病即止，切勿過(guò)度使用[4]。中藥不良反應(yīng)不僅與妊娠期聯(lián)系密切，也與其他情況下的機(jī)體狀態(tài)相關(guān)。中醫(yī)治病善調(diào)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)調(diào)節(jié)依仗藥之偏性，或溫或熱，或涼或寒，切不可盲從?！坝胁t病受之”則意為：久治不愈的疑難危重患者，疾病自身對(duì)峻烈或者毒性藥物具有較強(qiáng)的耐受性和敏感的親和性，可以衰減、抵擋、吸收藥物的毒性，從而使正常人容易發(fā)生的不良反應(yīng)在危重患者身上反而不易顯現(xiàn)[5]。這就提示在認(rèn)識(shí)中藥時(shí)不要孤立地去研究藥物本身，而應(yīng)著眼于藥物與機(jī)體的相互關(guān)系。當(dāng)機(jī)體有邪氣時(shí)，藥物作用于病邪，表現(xiàn)出的是治療作用；而當(dāng)藥物作用于正常機(jī)體時(shí)，毒性就會(huì)作用于機(jī)體本身。

2 中藥不良反應(yīng)原因的歸納

2.1 藥物因素

2.1.1 來(lái)源復(fù)雜 品種混淆中藥品種繁多，來(lái)源復(fù)雜，這些藥物的藥性懸殊，不同品種的藥物相互替用或亂用就可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。不少藥材的基原有數(shù)種甚至幾十種，如白頭翁就有16 種、石斛有20 多種植物來(lái)源。不同基原的藥材其所含的化學(xué)成分有差異，所出現(xiàn)的生物活性及毒性也就不同，如山豆根主要有廣豆根和北豆根，北豆根具有清熱解毒之功，常入藥治療咽喉腫痛，而廣豆根易致嘔。

2.1.2 用量及療程不當(dāng)中藥的使用有一定的劑量限度，如為達(dá)速效，超劑量用藥極易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如關(guān)木通過(guò)量易引發(fā)急性腎功能衰竭和過(guò)敏性紫癜。某些中藥在常規(guī)劑量下，一般不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，但若長(zhǎng)期使用，有毒物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，也會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)。如番瀉葉為瀉下藥物，同時(shí)具有一定的刺激性，有些慢性便秘患者長(zhǎng)期泡服，可能發(fā)生低血鉀，也可能導(dǎo)致肝硬化。

2.1.3 炮制不當(dāng)或未經(jīng)炮制臨床應(yīng)用中藥以湯劑為基礎(chǔ)，而中藥湯劑基礎(chǔ)在于飲片。中藥炮制是保障中藥飲片質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。炮制得當(dāng)可減少毒性、增加療效。中藥炮制雖在我國(guó)歷史悠久，但其機(jī)制不明、工藝流程一直不能標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，導(dǎo)致中藥飲片質(zhì)量規(guī)范存在一定問(wèn)題。古人云：“制藥貴在適中，不及則功效難求，太過(guò)則氣味反失”。不正規(guī)的加工或未經(jīng)炮制的中藥，在臨床使用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率大大增加。

2.1.4 藥物不純或受污染中藥材本身來(lái)自高山或農(nóng)田，來(lái)源廣而雜，包裝和儲(chǔ)運(yùn)等若不規(guī)范，容易造成霉變、蟲(chóng)蛀、發(fā)酵、發(fā)芽、泛油等變化；中成藥加工不夠規(guī)范化，生產(chǎn)過(guò)程中控制不佳就易造成污染，這些被污染的中藥服用后易導(dǎo)致不良反應(yīng)。

2.1.5 配伍不當(dāng)中藥配伍是中醫(yī)用藥的主要形式及精華所在，一個(gè)方劑所用藥味，少則幾個(gè)，多則幾十個(gè)，若配伍不當(dāng)，不僅降低療效，還可能增加毒性。因此臨床用藥應(yīng)謹(jǐn)記“十八反”和“十九畏”。

2.1.6 中西藥聯(lián)用不當(dāng)近年來(lái)臨床聯(lián)合應(yīng)用中西藥制劑越來(lái)越普遍，中西藥聯(lián)用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，有利于提高治療效果。然而隨著聯(lián)合用藥的應(yīng)用逐漸普遍，盲目和不合理的中西藥配伍往往會(huì)導(dǎo)致療效下降，毒副反應(yīng)增多。如含水合型鞣質(zhì)的訶子、五倍子、地榆等不宜與對(duì)肝臟有一定毒性的紅霉素、利福平、氯丙嗪等西藥聯(lián)用，聯(lián)用后會(huì)加重肝臟的毒性，造成藥源性肝病的發(fā)生[6]。

2.2 機(jī)體因素由于患者間存在著個(gè)體差異，因此對(duì)藥物的敏感性、反應(yīng)性、耐受性均有所不同。同時(shí)，患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重、病程的長(zhǎng)短以及有無(wú)兼證等都與中藥的性味功效密切相關(guān)，若在用藥時(shí)不加注意，也易引起不良反應(yīng)。有免疫缺陷的患者，在使用某些藥物時(shí)，也可導(dǎo)致一些特殊的不良反應(yīng)。

2.2.1 性別差異有書(shū)籍記載：“婦人尤必問(wèn)經(jīng)期”，表明在選擇藥物對(duì)婦女進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)考慮女性的月經(jīng)期等特殊生理階段。當(dāng)處于妊娠期或月經(jīng)期時(shí)，女性對(duì)活血藥物和瀉下藥的敏感性非常高，因此臨床中應(yīng)禁用該類(lèi)藥物，如果患者病情確實(shí)需要，則應(yīng)小心謹(jǐn)慎地使用。

2.2.2 年齡因素相較于其他年齡階段，老年人和兒童更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。主要原因是兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育不健全，且身體各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育不全，所以應(yīng)盡可能選擇柔和的藥物來(lái)治療。而老年人多數(shù)合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，服藥種類(lèi)多、療程長(zhǎng)，且隨著年齡的增長(zhǎng)身體器官功能逐漸衰減，對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)，因而更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)[7]，用藥時(shí)應(yīng)對(duì)給藥劑量進(jìn)行適當(dāng)減少，同時(shí)不能應(yīng)用烈性藥物。

2.2.3 體質(zhì)因素在功能活動(dòng)以及形態(tài)結(jié)構(gòu)即體質(zhì)方面存在差異性。體質(zhì)因素和部分中藥不良反應(yīng)的發(fā)生有直接關(guān)系。例如在選擇攻下藥對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，如果患者體質(zhì)比較壯實(shí)則應(yīng)將給藥劑量加大，如果患者體質(zhì)比較瘦弱，則應(yīng)適當(dāng)減少給藥劑量，進(jìn)而來(lái)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行有效控制[8]。

2.2.4 疾病狀態(tài)一般認(rèn)為，正常狀態(tài)機(jī)體對(duì)外界藥物毒性刺激的耐受力較高，而病理狀態(tài)機(jī)體的耐受力應(yīng)該較低。但是傳統(tǒng)中醫(yī)的“有故無(wú)殞”思想認(rèn)為藥物毒與不毒，不僅在于其自身，更在于其是否對(duì)證（?。┦褂谩Ｈ绺狡瑢?duì)正常大鼠的心臟毒性強(qiáng)于腎陽(yáng)虛模型和脾陽(yáng)虛模型大鼠[9]；再如在正常生理狀態(tài)下與病理狀態(tài)下的大鼠，給予熟大黃提取物所表現(xiàn)出來(lái)的藥效與毒性結(jié)果差異明顯：正常大鼠給予熟大黃提取物，大鼠體質(zhì)量增長(zhǎng)抑制，與肝細(xì)胞損傷有關(guān)的指標(biāo)呈劑量依賴(lài)的增高趨勢(shì)，而熟大黃作用于模型組大鼠，在較低的2 個(gè)劑量表現(xiàn)出顯著降低模型動(dòng)物ALT、AST、HA 和TGF-β1的保護(hù)作用，病理?yè)p傷也顯著改善[10]。

3 結(jié)語(yǔ)

臨床用藥應(yīng)把握藥與證之間的關(guān)系，做到辨證準(zhǔn)確，論治恰當(dāng)，要充分考慮藥和證之間的關(guān)系。“人參殺人無(wú)過(guò)，大黃救人無(wú)功”就是因?yàn)楦盍蚜怂幾C之間的關(guān)系，忽略辨證而去孤立地評(píng)價(jià)藥物。即使傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為無(wú)毒的補(bǔ)益藥，應(yīng)用不當(dāng)也會(huì)給機(jī)體帶來(lái)傷害；即使藥性峻猛、毒性較大的烈性藥，應(yīng)用得當(dāng)也可扶正祛邪，治病救人。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，“有故無(wú)殞”指出藥物的治療作用和毒副作用，在不同機(jī)體狀態(tài)下的表現(xiàn)可能不同，利用藥物的毒性（偏性）來(lái)治病，對(duì)于所治療的疾?。ㄓ泄剩┑臋C(jī)體，非但不會(huì)造成傷害（無(wú)殞?zhuān)炊軌蚴辜膊『棉D(zhuǎn)。這就提醒醫(yī)生臨床用藥既要關(guān)注藥物本身的“偏性”“毒性”，同時(shí)更應(yīng)關(guān)注機(jī)體的狀態(tài)。古人云：“有病則病受之，無(wú)病則體受之”，這是中藥傳統(tǒng)毒性理論的重要內(nèi)容，也是最能反映中醫(yī)辨證用藥思想的理論認(rèn)識(shí)之一。雖常說(shuō)“是藥三分毒”，但用藥時(shí)通過(guò)對(duì)機(jī)體、藥物、疾病，甚至是所處環(huán)境等因素綜合分析，做到精準(zhǔn)用藥，才能夠趨利避害，使藥用效益最大化。