陳 昊，孫建華，裴麗霞，王欣君

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院（南京 210046）

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科（南京 210004）

3.江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科（南京 210004）

循證思維是指將醫(yī)學(xué)研究獲得的證據(jù)應(yīng)用到日常醫(yī)療決策中，其不僅能規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，更為醫(yī)學(xué)生提供了一個(gè)科學(xué)有效的臨床思維訓(xùn)練方法[1-2]。循證思維作為臨床思維的核心，強(qiáng)調(diào)臨床問(wèn)題和現(xiàn)有最佳證據(jù)，并對(duì)其審慎、明確地加以應(yīng)用，以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、合理化。中醫(yī)是基于臨床觀察對(duì)臨床證據(jù)的歸納和演繹，是樸素循證思維的實(shí)踐。早在漢代，張仲景就以病人為研究對(duì)象，進(jìn)行了“理、法、方、藥”的臨床應(yīng)用、療效觀察與預(yù)后等循證實(shí)踐?！爸负文妫S證治之”“有是證，用是藥”“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”等經(jīng)典古訓(xùn)也印證了中醫(yī)尊重臨床、尊重證據(jù)、尊重實(shí)踐的理念。培養(yǎng)循證思維，有利于引導(dǎo)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)，這是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在，也是培養(yǎng)其成為合格醫(yī)生的必要條件[3-5]。隨著循證醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)逐步實(shí)現(xiàn)了向循證科學(xué)的轉(zhuǎn)變，與傳統(tǒng)中醫(yī)藥結(jié)合的循證中醫(yī)藥學(xué)也得到了快速發(fā)展，形成了“查證用證”和“創(chuàng)證用證”的循證中醫(yī)藥實(shí)踐思路[6-7]。因此，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，以查證、創(chuàng)證、用證為核心的循證思維培養(yǎng)，已成為了中醫(yī)專業(yè)本科生教育培養(yǎng)中亟需關(guān)注的問(wèn)題。

1 中醫(yī)本科生循證思維培養(yǎng)的必要性

1.1 循證中醫(yī)藥的發(fā)展需加強(qiáng)學(xué)生循證思維培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)已進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，醫(yī)學(xué)診療模式從“以疾病為中心”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行囊约凹訌?qiáng)醫(yī)患互動(dòng)”，任何臨床決策在充分重視科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，還需考慮患者的價(jià)值偏好以及資源的配置和消耗[8]。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性與實(shí)踐性，遵從由理論到實(shí)踐再到經(jīng)驗(yàn)的發(fā)展道路，受主觀因素的影響較大。實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)到證據(jù)的升華是中醫(yī)藥突破自身局限，促進(jìn)中醫(yī)藥傳播和應(yīng)用的重要方法。循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)的緊密結(jié)合，可提高中醫(yī)臨床實(shí)踐和研究水平，是促進(jìn)中醫(yī)藥國(guó)際化的重要途徑。中醫(yī)藥本科生是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的傳承人，因此，有必要培養(yǎng)學(xué)生“查證、創(chuàng)證、用證”為核心的臨床循證思維，提高學(xué)生臨床思辨能力。

1.2 循證思維培養(yǎng)有利于提升中醫(yī)本科生臨床思辨能力

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論體系的兩個(gè)主要特點(diǎn)。整體觀念是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)人體自身和人與環(huán)境之間聯(lián)系性與統(tǒng)一性的學(xué)術(shù)思想，是中醫(yī)突出的優(yōu)勢(shì)特征[9]?！氨孀C論治”是中醫(yī)診療實(shí)踐的精髓，其中“證”是中醫(yī)診斷依據(jù)，“方證相應(yīng)”則是起效關(guān)鍵，而“方”則是中醫(yī)臨床實(shí)踐中有效證據(jù)的有機(jī)整合。整體觀念和辨證論治的核心都是以人為本，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以證據(jù)為核心，這與循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵在根本上是一致的。中醫(yī)本科生的培養(yǎng)，就是要培養(yǎng)學(xué)生基于整體觀和辨證論治的臨床思辨能力，其核心就是培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。而以證據(jù)為核心的循證思維，其特點(diǎn)就是基于臨床問(wèn)題，評(píng)價(jià)現(xiàn)有證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)解決問(wèn)題的思維和實(shí)踐能力，因此循證思維的培養(yǎng)，有利于提升中醫(yī)本科生臨床思辨能力，與中醫(yī)本科生培養(yǎng)的內(nèi)在要求具有統(tǒng)一性。

1.3 循證思維有利于樹(shù)立學(xué)生正確的科研態(tài)度

科研能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)是本科生培養(yǎng)的重要內(nèi)容。循證中醫(yī)藥的特點(diǎn)之一就是實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)到證據(jù)的升華。不迷信權(quán)威和經(jīng)驗(yàn)，基于可獲得的最佳證據(jù)形成決策，是循證思維的基本要求。循證思維的培養(yǎng)，有助于中醫(yī)藥本科生形成基本的科研思維，循證思維所依托的文獻(xiàn)檢索學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等學(xué)科，也為中醫(yī)本科生綜合科研能力提升提供了完整的科研方法培訓(xùn)體系，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、剖析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，達(dá)到提升學(xué)生科研素養(yǎng)的目的。此外，也有利于在教學(xué)過(guò)程中融入思政元素，充分發(fā)揮專業(yè)課程的育人作用，如循證思維強(qiáng)調(diào)要“以患者為中心”，針對(duì)患者不同情況制定個(gè)性化治療方案，要求醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)或未來(lái)的工作中要積極與患者溝通，為患者灌輸健康中國(guó)的理念，也可增強(qiáng)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感和使命感，幫助學(xué)生樹(shù)立實(shí)事求是的科研態(tài)度以及正確的人生觀和價(jià)值觀，真正實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥專業(yè)立德樹(shù)人的培養(yǎng)目標(biāo)[10]。

2 以循證思維為核心的中醫(yī)本科生培養(yǎng)模式的構(gòu)建

2.1 以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，重視培養(yǎng)學(xué)生證據(jù)獲取與評(píng)價(jià)的能力

舊式的醫(yī)學(xué)教育模式已無(wú)法滿足新時(shí)代中醫(yī)藥教育高質(zhì)量發(fā)展的需要，探尋更加高質(zhì)高效的教學(xué)方法，充分挖掘?qū)W生學(xué)習(xí)的潛能、培養(yǎng)學(xué)生的循證思維和創(chuàng)新意識(shí)，并提升醫(yī)學(xué)生圍繞臨床問(wèn)題、解析問(wèn)題、發(fā)掘證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)的能力，是中醫(yī)教育領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。規(guī)范地提出臨床問(wèn)題是循證思維的起點(diǎn)，查證、創(chuàng)證、用證是循證思維的核心，其既注重知識(shí)的系統(tǒng)性、整體性，同時(shí)又不斷產(chǎn)生新的問(wèn)題，從而不斷鼓勵(lì)創(chuàng)新，且循證思維的成果在解決問(wèn)題的同時(shí)又成為新的證據(jù)，由此推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，充分體現(xiàn)了以問(wèn)題為中心（problem based learning，PBL）的思維。PBL教學(xué)法正是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，由老師提出臨床問(wèn)題或真實(shí)病案，學(xué)生進(jìn)行分組討論、檢索并匯總相關(guān)證據(jù)，最后由老師指導(dǎo)點(diǎn)評(píng)。可見(jiàn)，循證思維已貫穿于PBL教學(xué)模式中，通過(guò)該模式的教學(xué)，學(xué)生可在自主學(xué)習(xí)的過(guò)程中提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，真正讓學(xué)生做到理論聯(lián)系實(shí)際[11]。PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)與循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵高度契合，將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)專業(yè)的教學(xué)實(shí)踐當(dāng)中，即可滿足循證醫(yī)學(xué)的要求，也可滿足培養(yǎng)學(xué)生循證思維的需要[12]。此外，要在中醫(yī)基本理論教學(xué)的基礎(chǔ)之上，通過(guò)模擬臨床診療情境，培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、剖析問(wèn)題的能力，提升學(xué)生基于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)平臺(tái)的信息獲取能力，強(qiáng)化學(xué)生識(shí)別證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)的能力，不斷提升學(xué)生以循證思維為基礎(chǔ)，以解決實(shí)踐問(wèn)題為核心的臨床思辨能力。

2.2 在臨床教學(xué)中開(kāi)展循證思維驅(qū)動(dòng)的病例分析

臨床教學(xué)是中醫(yī)本科生培養(yǎng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在臨床教學(xué)中開(kāi)展循證思維驅(qū)動(dòng)的病例分析可優(yōu)化學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，營(yíng)造循證思維和循證實(shí)踐的文化氛圍，提升學(xué)生臨床實(shí)踐能力[13]。案例分析的具體方法包括以下內(nèi)容：①教師從案例庫(kù)中挑選典型病例或根據(jù)教學(xué)大綱以及學(xué)生對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度有針對(duì)性地編寫病例，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并通過(guò)幻燈片、短視頻或床邊教學(xué)等形式講解病例詳細(xì)內(nèi)容；②基于所選案例，結(jié)合循證方法，以病人為中心挖掘臨床問(wèn)題，并通過(guò)PICOS分析方法，構(gòu)建結(jié)構(gòu)化的臨床循證問(wèn)題；③引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)臨床問(wèn)題，檢索臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、證據(jù)總結(jié)、高質(zhì)量原始研究以及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)等循證資源，以學(xué)生為主導(dǎo)，全面搜集循證依據(jù)[14]；④學(xué)生形成小組并由教師帶領(lǐng)對(duì)文獻(xiàn)開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)，基于證據(jù)客觀分析文獻(xiàn)結(jié)果，獲得針對(duì)該病例主要醫(yī)療問(wèn)題的循證證據(jù)，然后指導(dǎo)學(xué)生對(duì)所收集證據(jù)的真實(shí)性、科學(xué)性與實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)和質(zhì)量分級(jí)；⑤引導(dǎo)學(xué)生基于已有證據(jù)，并遵循“以病人為中心”的循證醫(yī)學(xué)理念，分析病例的癥狀、體征、心理社會(huì)狀況、功能狀況，立足整體，科學(xué)地選擇治療方案，并明確治療措施的優(yōu)先次序；⑥教師總結(jié)歸納并根據(jù)教學(xué)效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，對(duì)學(xué)生文獻(xiàn)檢索的策略和病例分析的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，對(duì)臨床診斷和治療方案予以最終制定，進(jìn)一步完善教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。

2.3 借力“互聯(lián)網(wǎng)+教育”，優(yōu)化教學(xué)形成性評(píng)價(jià)

教學(xué)評(píng)價(jià)包括終結(jié)性評(píng)價(jià)和形成性評(píng)價(jià)兩類，前者特點(diǎn)是在課程結(jié)束后考核學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，后者則是在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中動(dòng)態(tài)關(guān)注學(xué)生的反饋，及時(shí)對(duì)于教學(xué)方式進(jìn)行改進(jìn)，達(dá)到提升教學(xué)質(zhì)量的目的[15]。傳統(tǒng)中醫(yī)本科生培養(yǎng)的教學(xué)評(píng)價(jià)方式多以課程結(jié)束后試卷考核為特點(diǎn)的終結(jié)性評(píng)價(jià)模式為主，但該模式的評(píng)價(jià)維度較為刻板單一，無(wú)法動(dòng)態(tài)而靈活地對(duì)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力實(shí)施評(píng)價(jià)，不能適應(yīng)當(dāng)前中醫(yī)學(xué)生以循證思維為特點(diǎn)的思辨能力和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)要求[16-17]。而結(jié)合平時(shí)測(cè)試、課堂表現(xiàn)、建立學(xué)習(xí)檔案等方式的形成性評(píng)價(jià)，雖重在進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核評(píng)價(jià)，但其評(píng)價(jià)過(guò)程復(fù)雜繁瑣，實(shí)際應(yīng)用性不強(qiáng)。隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的充分應(yīng)用，以中國(guó)大學(xué)MOOC為代表的在線課程資源和線下實(shí)體課程充分融合[18]，實(shí)現(xiàn)教師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程、情境和結(jié)果的全程監(jiān)測(cè)，并通過(guò)信息分析技術(shù)，對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中所有數(shù)據(jù)進(jìn)行全面精準(zhǔn)分析[19-20]，進(jìn)而使形成性教學(xué)評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)可視化和精準(zhǔn)化，提高其科學(xué)性和認(rèn)可度[21-22]。因此，優(yōu)化形成評(píng)價(jià)的方式，構(gòu)建形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)并重的教學(xué)評(píng)價(jià)體系，可真正實(shí)現(xiàn)以評(píng)促教、以教促學(xué)的良性循環(huán)，充分培養(yǎng)學(xué)生循證思維，提升學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

3 結(jié)語(yǔ)

在大數(shù)據(jù)時(shí)代，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育理念已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要[23-24]，而循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展正推動(dòng)著醫(yī)學(xué)向著現(xiàn)代化和科學(xué)化道路發(fā)展[23]。這就要求在中醫(yī)藥思辨教學(xué)過(guò)程中引入循證思維，將循證思維融入整個(gè)動(dòng)態(tài)的培養(yǎng)過(guò)程，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，培養(yǎng)學(xué)生證據(jù)獲取與評(píng)價(jià)的能力，開(kāi)展循證思維驅(qū)動(dòng)的病例分析并借力“互聯(lián)網(wǎng)+教育”技術(shù)應(yīng)用，優(yōu)化教學(xué)形成性評(píng)價(jià)，強(qiáng)化學(xué)生在學(xué)習(xí)或科研過(guò)程中的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，利于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床診療思維，以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥由經(jīng)驗(yàn)向證據(jù)的升華，推動(dòng)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化與國(guó)際化進(jìn)程[25-26]。