汪四海 方朝暉※ 倪英群 趙進東 鮑陶陶 吳吉萍 劉 劍 陸瑞敏

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，安徽 合肥 230031；2.方朝暉安徽省名中醫(yī)工作室，安徽 合肥 230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學院糖尿病防治研究所，安徽 合肥 230031；4.新安醫(yī)學與中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究所，安徽 合肥230031）

臨床實踐是醫(yī)學生涯中的重要環(huán)節(jié)，也是學生對中醫(yī)認識從基礎理論到臨床實踐的橋梁，亦是訓練中醫(yī)臨床思維的重要階段。中醫(yī)臨床思維能力[1]是中醫(yī)師運用所學到的中醫(yī)學基礎理論知識對患者病情收集并綜合分析，查明病因和病機，根據(jù)病情辨證論治，解決臨床問題的能力。但是，目前中醫(yī)藥高等院校附屬醫(yī)院臨床、科研壓力大，再加上規(guī)培生的大量涌入，帶教教師對教學重視程度不足，缺乏規(guī)范化系統(tǒng)化的臨床思維訓練，且實習內容重視西醫(yī)疏忽中醫(yī)，導致醫(yī)學生中醫(yī)臨床思維沒有得到真正有效地培養(yǎng)[2]。

筆者有幸成為安徽省名中醫(yī)方朝暉教授的學生，方朝暉教授系國家中醫(yī)臨床研究基地重點病種糖尿病學術帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)內分泌學科帶頭人，安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)藥防治糖尿病研究所所長，國家行業(yè)專項慢病-糖尿病首席專家，國務院津貼獲得者，安徽省首屆江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，安徽省中醫(yī)藥領軍人才，安徽省“特支計劃”人才。我們在方朝暉安徽省名中醫(yī)傳承工作室建設過程中摸索出“五位一體”中醫(yī)臨床思維教學模式，“一體”即“以名中醫(yī)方朝暉教授為中心”，“五位”即“熟讀中醫(yī)經(jīng)典、跟師臨證學習、重視教學查房、定期醫(yī)案討論、撰寫學習體會”。該教學模式主要適用于中醫(yī)學臨床本科生、規(guī)培生、研究生、中醫(yī)類?？漆t(yī)師培訓的醫(yī)生以及?？七M修醫(yī)師。筆者將從以下5 個方面談點自己的心得與體會。

1 熟讀中醫(yī)經(jīng)典

中醫(yī)經(jīng)典指的是在中醫(yī)學發(fā)展史上起到重要作用并具有里程碑意義的經(jīng)典巨著，對古代乃至現(xiàn)代中醫(yī)都有著巨大的指導作用與研究價值。熟讀中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)學專業(yè)人才提高中醫(yī)臨床思維能力最基本、最有效的途徑。方朝暉教授在門診看病和教學查房過程中，反復強調了熟讀中醫(yī)經(jīng)典的重要性。他認為，要想學好中醫(yī)，提高中醫(yī)臨床辨證處方用藥能力，就必須以“學經(jīng)典、厚基礎、重臨床”為指導，系統(tǒng)學習和熟讀《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《神農本草經(jīng)》，尤其是經(jīng)典著作《黃帝內經(jīng)》和《傷寒雜病論》，有助于對中醫(yī)理論的深刻理解，夯實中醫(yī)理論功底，不斷提高運用中醫(yī)藥防治疾病的水平。

在臨床實踐過程中，每次晨會交班時，大家一起熟讀《黃帝內經(jīng)》經(jīng)典條文，由專人負責，每日更換并抄寫在黑板上，供第二天交班時晨讀，保證熟讀經(jīng)典有效性、持續(xù)性開展下去。在跟師臨證學習和教學查房時，每次碰到典型醫(yī)案，方朝暉教授都會不由自主地提到《黃帝內經(jīng)》或《傷寒雜病論》經(jīng)典原文，然后對照經(jīng)方加減臨證用藥，屢試不爽，增加了大家熟讀經(jīng)典的興趣，堅定了大家學習中醫(yī)的信念。

2 跟師臨證學習

方朝暉教授既是本科生臨床帶教教師、新安醫(yī)學班指導教師，又是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員指導教師，也是碩士、博士研究生指導教師。門診跟師臨證學習，相當于中醫(yī)傳統(tǒng)的“師帶徒”形式，在現(xiàn)代中醫(yī)教育中占有相當重要的地位?！皫煄健毙问蕉嘁耘R床侍診、抄方、總結病案的方式進行，對于提高中醫(yī)臨床思維具有很好的借鑒意義與指導作用。具體表現(xiàn)為以下4 個方面：（1）通過跟師門診侍診，可以提高自己與患者溝通的技巧，加強醫(yī)學生的人文素養(yǎng)。（2）通過跟診名中醫(yī)方朝暉教授，可以直觀地學習名中醫(yī)方朝暉教授詢問病史、收集病情、綜合分析、辨證用藥的全過程。門診臨證學習中通過耳濡目染、口授心傳、個別指導、重點分析，“弟子”可以逐步領會和較快掌握中醫(yī)藥治療內分泌疾病的學術精髓，少走一些彎路。（3）在跟診名中醫(yī)方朝暉教授學習的過程中，也是對中醫(yī)在內分泌疾病中地位的認識過程，能夠初步了解中醫(yī)在內分泌疾病領域是否具有優(yōu)勢和特色，且體現(xiàn)在哪些具體疾病或哪些具體方面，有利于客觀認識中醫(yī)藥在整個醫(yī)學中的地位和價值。（4）通過跟診名中醫(yī)方朝暉教授，能夠零距離感受患者對名中醫(yī)的信任，名中醫(yī)方朝暉教授深厚的中醫(yī)基礎理論，廣博的中醫(yī)涉獵，信手拈來的中醫(yī)經(jīng)典原文，縝密的中醫(yī)臨床思維以及確切的臨床療效，這些都能夠增強學生們學習中醫(yī)的自信心，堅定發(fā)展中醫(yī)的信念，弘揚學習中醫(yī)的精神。

3 重視教學查房

教學查房是臨床實習教學中最基本的一種方法，是臨床教學中最生動、最重要的環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學理論與臨床實踐有機結合的重要途徑，更是保證醫(yī)學生培養(yǎng)質量的關鍵。教學查房旨在通過對典型患者的查房，使學生加深對臨床知識的感性認識，使學生能更具體、更全面、更系統(tǒng)、更規(guī)范地掌握專業(yè)知識，從而提高其臨床思維能力，為今后獨立工作打下良好基礎。教學查房內容包括“準備、查房、講解、總結”四大部分，每次6～8 人參加，每次40 min，示教室和床邊交替，學生“匯報、操作、問答”和教師“講解、示范、答疑”有機整合、教學互動，人文愛傷、儀表著裝、語言動作、溝通技巧等職業(yè)道德培養(yǎng)貫穿始終[3]。在準備工作中，方朝暉教授會提前1～2 d通知學生挑選的典型病例和需要準備的思考題，匯報病史的學生事先查閱患者臨床資料，參與的學生查閱該病的中醫(yī)經(jīng)典文獻、中醫(yī)病名淵源、辨證分型依據(jù)等。

教學查房以臨床真實典型病例為依托，名中醫(yī)方朝暉教授在床旁對患者進行中醫(yī)望、聞、問、切四診信息的收集，明確中醫(yī)診斷，然后圍繞該病進行相關中醫(yī)基礎理論知識講解，從中醫(yī)經(jīng)典里面尋找條文，分析中醫(yī)病因病機等，最后辨證論治，明確證型，確定治則，處以方藥。此外，在教學查房的過程，采用互動的形式，增強學生的積極參與性。名中醫(yī)教學查房，重點是在向學生展示中醫(yī)臨床思維的全過程，通過互動提問討論的方式，使學生積極參與，鍛煉中醫(yī)思維。

4 定期病例討論

病例討論是圍繞臨床病例以討論形式進行啟發(fā)式教學的方法，是將基礎知識轉換為實踐技能的重要單元[4]。中醫(yī)專業(yè)學生參與的病例討論不同于傳統(tǒng)臨床疑難病例討論。首先，病例討論的目的在于教學，參與主體主要是本科生、規(guī)培學員、研究生，即通過病例討論的形式使學生獲取臨床知識并得以融會貫通、靈活應用。另一方面，在病例討論中要注重培養(yǎng)中醫(yī)思維模式，體現(xiàn)中醫(yī)學特色，探索中醫(yī)病案教學模式創(chuàng)新。

在方朝暉教授的帶領下，建立病例討論微信群或QQ群，定期召開組會，采用線上線下相結合的方式進行病例討論。每周有一個學生負責挑選臨床病例，收集臨床資料，包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處方用藥、治療效果等，除了西醫(yī)認識以外，我們著重分析患者的辨病依據(jù)、辨證分型及處方用藥，我們要總結療效顯著的病例經(jīng)驗，治療失敗的病例，要分析原因，如何改變策略，是否可以在四大經(jīng)典中找到治療方法，或者利用知網(wǎng)查閱文獻中找到靈感和線索，發(fā)揮大家集體的智慧，提前準備，暢所欲言，提高大家學習中醫(yī)、弘揚中醫(yī)的積極性。

5 撰寫學習體會

在方朝暉教授的引領下，依托方朝暉安徽省名中醫(yī)工作室和安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)藥防治糖尿病研究所，大家每個人負責一個病種，譬如，糖尿病合前期、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心肌病、糖尿病性骨質疏松癥、糖尿病并陽痿，糖尿病合并皮膚瘙癢癥等，各自負責收集門診治療效果顯著的病案，結合《黃帝內經(jīng)》和《傷寒雜病論》經(jīng)典條文認真分析，撰寫醫(yī)案按語，每月發(fā)布在“跟師名中醫(yī)方朝暉學習交流QQ 或微信群”，大家相互借鑒學習，指出其中分析的不足和改進指出。這樣既有利于創(chuàng)造良好的學習中醫(yī)氛圍，又能更好、更快地提高自己的中醫(yī)臨床思維。由于大家學習積極性高，每個人的優(yōu)秀學習心得與體會，經(jīng)過大家討論和修改，大部分發(fā)表在專業(yè)雜志期刊，或者匯編成書籍出版，譬如《診余心悟》《診余心鑒》《糖尿病中醫(yī)適宜技術》等。

6 總結與展望

中醫(yī)是世界醫(yī)學的瑰寶，名中醫(yī)則是中醫(yī)的寶藏。名中醫(yī)在中醫(yī)的繼承與發(fā)展中發(fā)揮著積極的作用，其在中醫(yī)的教育事業(yè)中亦有重要地位?？傊覀冊谑┬小耙悦嗅t(yī)方朝暉為中心”的五位一體中醫(yī)臨床帶教模式后，學生普遍反映良好，不但能夠較好地從中醫(yī)理論向臨床實踐過渡，而且對中醫(yī)有了更為深刻的認識、理解與思考，而不只是學習了幾種常見病的診治，因此該帶教模式初步取得了預期的效果。但是，中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)是個長期的過程，除了名中醫(yī)的引領和示范以外，還需要大家平時的積累，多讀經(jīng)典，反復實踐，勤于思考，不斷總結，提升能力，努力使自己今后成為一名優(yōu)秀的中醫(yī)臨床工作者。