朱 琳 王彥暉

（1.廈門(mén)大學(xué)碩士研究生2019 級(jí)，福建 廈門(mén) 361102；2.廈門(mén)大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，福建 廈門(mén) 361102）

學(xué)科教育是學(xué)科傳承的關(guān)鍵一環(huán)，同時(shí)也是培養(yǎng)學(xué)生基本技能的必經(jīng)途徑。目前我國(guó)的中醫(yī)教學(xué)面臨諸多問(wèn)題，比如課時(shí)分配不合理，課堂模式呆板，理論教學(xué)與臨床脫節(jié)等[1]。袁旭等[2]調(diào)查內(nèi)蒙古地區(qū)中醫(yī)畢業(yè)生就業(yè)能力，61.1%的畢業(yè)生認(rèn)為自己臨床與實(shí)踐結(jié)合不起來(lái)，空有理論，操作生疏。邰先桃等[3]對(duì)云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)本科畢業(yè)調(diào)查顯示近半數(shù)畢業(yè)生表示對(duì)學(xué)?，F(xiàn)有的實(shí)踐能力培養(yǎng)方式較不滿(mǎn)意。因此看似學(xué)校培養(yǎng)了許多中醫(yī)生，但質(zhì)量不高，無(wú)法滿(mǎn)足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥的需求。因此中醫(yī)的教學(xué)需要重新審視。筆者以為，要發(fā)展中醫(yī)，首先要發(fā)展教育，解決當(dāng)下中醫(yī)教育的一些問(wèn)題。解決問(wèn)題要分主次，要培養(yǎng)一名合格的中醫(yī)師，當(dāng)務(wù)之急是要培養(yǎng)他們的中醫(yī)思維，而眾多中醫(yī)思維教育問(wèn)題中，尤以形象思維教育問(wèn)題突出。學(xué)生的知識(shí)點(diǎn)可以死記硬背住，但如何靈活運(yùn)用，關(guān)鍵在于如何運(yùn)用形象思維將課本上的知識(shí)與臨床進(jìn)行連接。

1 中醫(yī)形象思維

中醫(yī)思維指的是中醫(yī)師通過(guò)觀察人體表現(xiàn)出來(lái)的象，運(yùn)用相關(guān)的推理與演繹，研究人體的生理和病理的變化，并用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的辨證論治與理法方藥。常用的推理演繹模式有聯(lián)想、比喻、類(lèi)推，最典型的是傳統(tǒng)陰陽(yáng)五行的屬性分類(lèi)法[4]。取象比類(lèi)、司外揣內(nèi)2種方法是傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識(shí)人體生理和研究人體病理等各種現(xiàn)象最常用的[4]

形象思維是中醫(yī)思維中最主要的思維方式之一，伏羲八卦即是以8 個(gè)圖案（象）來(lái)揭示世界的本質(zhì)規(guī)律與事物的發(fā)展和聯(lián)系，所以說(shuō)古人“立象以盡意”，通過(guò)直觀、形象、感性的圖像或符號(hào)等方式來(lái)理解與描述復(fù)雜的系統(tǒng)?？镎{(diào)元[5]認(rèn)為辨證論治本質(zhì)上是在臨床的過(guò)程中進(jìn)行辨象論治。中醫(yī)診察人體各種象之后，得到的是一個(gè)信息元，比如診察到的舌象、脈象等是全身的一個(gè)縮影，而每一種象所承載的信息都反映著人體的整體信息。

2 形象思維教學(xué)的難點(diǎn)

2.1 無(wú)法用語(yǔ)言精確描述 就如不同的人對(duì)同一幅畫(huà)的欣賞，由于各自的生活經(jīng)歷不同或者感受能力的不同，會(huì)有各自不同的欣賞角度，不同的人對(duì)同一個(gè)“象”的解讀各有不同的角度，因此象具有模糊性和主觀性的特點(diǎn)[4]。如此就給教師對(duì)象思維進(jìn)行準(zhǔn)確描述帶來(lái)困難，比如舌質(zhì)紅，到底多紅才算紅。又比如弦脈和緊脈都是脈管的緊張度增高，緊脈的緊張度比弦脈高，但多大的緊張度才算弦，不能精確地量化并加以語(yǔ)言表述。雖然目前在中醫(yī)診查客觀化上有不斷進(jìn)步，比如舌象分析儀[6]和脈象儀[7]的發(fā)明與運(yùn)用，但是對(duì)“象”的解讀很大程度上還是依靠觀察者的“意會(huì)”，無(wú)法用語(yǔ)言文字直接極致描述，所以中醫(yī)診察的難點(diǎn)仍然在于“象”[8]。

由于象無(wú)法用語(yǔ)言精確描述，因此在表達(dá)象上，需要多借助圖片的形式向?qū)W生講解，比如舌象圖和脈波圖。圖像在表達(dá)上較文字描述直觀，兼顧了細(xì)節(jié)與整體，在教師的指導(dǎo)下可以限定象的表達(dá)范圍，這樣可以避免辨識(shí)象的過(guò)程中天馬行空，不切實(shí)際，偏離教學(xué)目標(biāo)。

2.2 不同人對(duì)象的感受能力不同 由于不同人的先天特性的不同，有些人善于邏輯思維，有的人善于形象思維，這與學(xué)生從小的成長(zhǎng)環(huán)境相關(guān)。由于學(xué)生在小學(xué)、中學(xué)階段接受的教育大多是以邏輯思維為主導(dǎo)的數(shù)學(xué)、化學(xué)、物理等學(xué)科，繪畫(huà)、音樂(lè)、文學(xué)等能培養(yǎng)學(xué)生形象思維的課程不受重視，使得大多數(shù)學(xué)生的形象思維能力不足，因此對(duì)以形象思維為主導(dǎo)的中醫(yī)學(xué)，難免會(huì)覺(jué)得生澀難懂。有的學(xué)生在幾句話的指導(dǎo)下就能在腦中形成生動(dòng)的象，但有的學(xué)生這種能力就不足，這就對(duì)教師教授形象思維帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

對(duì)于不同人對(duì)象的感受能力不同，因此要充分貫徹因材施教的教育理念，充分結(jié)合學(xué)生對(duì)不同象感悟的特點(diǎn)及學(xué)習(xí)興趣來(lái)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。有的學(xué)生觸覺(jué)比較靈敏，能快速感受出不同的脈象，而有的學(xué)生觸覺(jué)則比較遲鈍，常常表現(xiàn)為手指下摸不清，無(wú)法準(zhǔn)確描述手指下脈象的形態(tài)。對(duì)于這類(lèi)觸覺(jué)不靈敏的學(xué)生，更應(yīng)鼓勵(lì)其多實(shí)踐，可讓其多觸摸現(xiàn)實(shí)生活中的物品來(lái)體會(huì)指感。例如觸摸吉他弦體會(huì)弦脈緊張度高的感覺(jué)，摸粗筆桿體驗(yàn)大脈中脈體寬大的感覺(jué)。

2.3 正常象模型的構(gòu)建較為困難 象是客觀存在的，同時(shí)也是不斷變化的。無(wú)論機(jī)體處于疾病狀態(tài)或健康狀態(tài)，還是處于亞健康狀態(tài)，都有象的存在，并且生理之象與病理之象之間轉(zhuǎn)化沒(méi)有顯而易見(jiàn)的界限[8]。因此在培養(yǎng)學(xué)生的形象思維時(shí)，如何建立一個(gè)正常的生理性象模型，也是一個(gè)難以解決的問(wèn)題。建立一個(gè)正常的生理性象模型，是診察出異常之象的前提。這需要長(zhǎng)期在不同的正常人身上慢慢摸索，從而構(gòu)建該模型。

在構(gòu)建正常象模型的過(guò)程中，要鼓勵(lì)學(xué)生多去實(shí)踐，多去對(duì)比，尤其是從同一個(gè)人體中對(duì)比同一部位中的象在不同病程階段的不同之處。這樣的好處是可以將疾病的象與正常的象動(dòng)態(tài)對(duì)比，無(wú)論是對(duì)疾病象的把握還是正常象模型的建立都是有裨益的。比如在脈象的學(xué)習(xí)中，風(fēng)寒感冒患者的右寸脈是浮脈，但右尺脈一般不浮，這樣通過(guò)寸脈與尺脈對(duì)比，可以更加體會(huì)浮脈的特點(diǎn)。另外，由于現(xiàn)代健康的兒童脈象舌象無(wú)情緒的影響，其舌象與脈象都較為標(biāo)準(zhǔn)，因此可多觀察健康的孩童的象來(lái)建立正常的象模型。

2.4 缺乏臨床象思維優(yōu)秀的教師 象思維的教學(xué)是臨床的教學(xué)，因此最好安排優(yōu)秀的臨床中醫(yī)師來(lái)進(jìn)行教學(xué)工作。由于現(xiàn)在大多數(shù)院校中醫(yī)教師著重于科研，臨床能力不足。尤其是青年教師，面臨著臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的問(wèn)題，由于缺乏繪聲繪色的臨床實(shí)踐解說(shuō)，往往導(dǎo)致課堂較為枯燥，學(xué)生上課缺乏激情[9]，這種教學(xué)環(huán)境下難以培養(yǎng)學(xué)生的形象思維。如任玉梅等[10]發(fā)現(xiàn)河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)存在部分青年教師講課僅僅局限于課本，理論知識(shí)仍不夠扎實(shí)的問(wèn)題。由此看來(lái)，形象思維能力在青年教師中仍然欠缺，要培養(yǎng)有優(yōu)秀形象思維能力的學(xué)生，首先要對(duì)教師隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)。

在對(duì)于培養(yǎng)擁有合格象思維的教師隊(duì)伍的過(guò)程中，應(yīng)注重提高教師的臨床水平與中醫(yī)經(jīng)典水平。中醫(yī)臨床水平與“象癥辨證”的水平相關(guān)，缺乏對(duì)脈象和舌象的把握，會(huì)影響中醫(yī)臨床過(guò)程的判斷，從而影響療效。另外，中醫(yī)經(jīng)典中有許多關(guān)于形象思維的論述，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中關(guān)于陰陽(yáng)之象的論述，“故清陽(yáng)為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”以天、地、云、雨等自然象，推演出人體的氣的升降變化。因此，通過(guò)學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作，也有助于形象思維的培養(yǎng)。此外，由于有些古人描述的事物形象在現(xiàn)代社會(huì)中學(xué)生已經(jīng)較少接觸，因此教師要自身多去感受觀察身邊的事物，使得自己的描述更貼近現(xiàn)代生活，以減少學(xué)生的隔閡感。

3 培養(yǎng)形象思維的方式

由于“象不是患者或者醫(yī)者的本能感覺(jué)，需要通過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的人才能診察出來(lái)”[8]，因此如何訓(xùn)練診察象的能力，就成了教學(xué)中的重點(diǎn)。

3.1 圖像訓(xùn)練法 圖像是形象思維的載體之一，尤其在舌象中，圖像能直接反應(yīng)舌質(zhì)和舌苔的顏色質(zhì)地，視頻能體現(xiàn)舌象的動(dòng)態(tài)。因此，在訓(xùn)練舌診方面，可以用大量的舌象圖片專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，同時(shí)在講解病案時(shí)配上舌象圖片，有助于學(xué)生理解由象到臨床治療的過(guò)程。另外，在圖片中也可以看到同一患者在不同的病程階段舌象上的動(dòng)態(tài)變化，可以讓學(xué)生學(xué)會(huì)通過(guò)舌象判斷患者的病情走向，從而指導(dǎo)臨床治療。在圖像訓(xùn)練中，要求學(xué)生掌握寒熱、虛實(shí)、濕熱等最基本的舌象。

3.2 以象解象法 由于脈象的不可見(jiàn)性，教師只能通過(guò)用其他的象來(lái)描述指尖下的脈象，如澀脈可以用“病蠶食?！薄叭缬暾成场钡纫庀笙?qū)W生描繪指尖下的脈象。以象解象的關(guān)鍵在于要找到不同象中的相同點(diǎn)，從而著重向?qū)W生講解相同點(diǎn)。比如緊脈在古人的描述中為像繃緊轉(zhuǎn)動(dòng)的繩索，那么兩者之間的共同點(diǎn)是有左右擺動(dòng)的感覺(jué)。由于古代形象思維發(fā)達(dá)，古人在描述事物時(shí)都喜歡用語(yǔ)言描繪出一種圖像，在古代當(dāng)然有共識(shí)，但在現(xiàn)代的教育都是以西式的邏輯教育的背景下，無(wú)疑會(huì)與古人產(chǎn)生一定的隔閡。如何彌補(bǔ)這些隔閡，關(guān)鍵也是在于形象思維的培養(yǎng)。

3.3 臨床識(shí)象法 這是一種綜合訓(xùn)練方法，目的在于將所學(xué)的象思維技巧在臨床中得以實(shí)踐。在臨床帶教中，應(yīng)注重學(xué)生的實(shí)踐。由學(xué)生完成問(wèn)診、聞診、舌診、脈診、開(kāi)方、醫(yī)囑的全過(guò)程，教師指出其不足，讓學(xué)生在反復(fù)訓(xùn)練中，磨練其由象思維指導(dǎo)到臨床具體操作的過(guò)程。不僅如此，在臨床實(shí)踐中，學(xué)生可以見(jiàn)到患者癥狀的象，比如肢體顫動(dòng)的風(fēng)象，比如痰液清晰色白量多的寒象等，這些象與舌象、脈象進(jìn)行綜合判斷，從而得出疾病的證型，指導(dǎo)臨床用藥。把握形象思維關(guān)鍵在于把握舌象、脈象，因?yàn)樯嘞笈c脈象的綜合診斷基本可以判斷人體的整體狀態(tài)。

4 教學(xué)中應(yīng)避免的問(wèn)題

雖然形象思維是中醫(yī)運(yùn)用的主要思維，但由于形象思維本身的特點(diǎn)，在運(yùn)用時(shí)會(huì)不可避免地帶來(lái)一些問(wèn)題，教學(xué)中應(yīng)盡量規(guī)避這些問(wèn)題。

4.1 避免不切實(shí)際 象思維中的取類(lèi)比象存在無(wú)限延展性，所推導(dǎo)出來(lái)的結(jié)果有可能會(huì)不切實(shí)際。例如，由“心主火，火為紅色，所以色紅入心”的邏輯，通過(guò)取類(lèi)比象得出紅色墨水也能入心的不切實(shí)際的結(jié)果，在教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生規(guī)避。會(huì)出現(xiàn)這種情況的原因是學(xué)生未理解在古代的科學(xué)條件限制下，古人只能通過(guò)“取象比類(lèi)”的方法來(lái)推測(cè)和探尋新事物與已知事物屬性的聯(lián)系，從而有助于發(fā)現(xiàn)新的藥物治療規(guī)律。例如，古人在臨床中發(fā)現(xiàn)刺蒺藜可以治療皮膚瘙癢，而刺蒺藜形狀的特點(diǎn)是帶有棱刺，依此考慮到帶有棱刺的中藥可能有息風(fēng)止癢的功效。后來(lái)古人發(fā)現(xiàn)地膚子這種植物也帶有棱刺，推測(cè)地膚子也有息風(fēng)止癢的功效，再經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)地膚子的確能治療皮膚瘙癢；同理，根據(jù)“五行學(xué)說(shuō)”，黑色的屬性歸屬于腎經(jīng)，因此從色黑的藥物去尋找補(bǔ)腎藥，這樣找到的概率會(huì)比較高[11]。由此看來(lái)，“取象比類(lèi)”作為傳統(tǒng)中醫(yī)模式的一種，表達(dá)的是一種屬性在一定條件下的集中趨勢(shì)，在此趨勢(shì)下成功探尋到自己需要的知識(shí)的概率比隨意探尋的概率大大增高。因此這種思維方式去解釋象不是一定正確的，但為探討未知提供了一個(gè)大的方向。

4.2 避免不同象的盲區(qū) 中醫(yī)學(xué)在人體診察的象有許多，最常用的是舌象和脈象，另外的象如耳象、甲象、眼象、手象等雖然不是主流，但仍然存在于臨床中，亦有少數(shù)中醫(yī)師精通這些不常用的象。值得注意的是，不同人體部位的象具有其本身的視野和盲區(qū)[4]。在診察中，舌象對(duì)于人體寒熱和痰濕的反應(yīng)比較直觀，但是在氣虛方面的判斷上不夠直觀；脈象對(duì)于人體虛實(shí)和氣機(jī)升降反應(yīng)靈敏，但是相對(duì)于寒熱的表現(xiàn)則不夠直接迅速；腎開(kāi)竅于耳，因此耳象擅長(zhǎng)反映腎精和腎氣的盛衰，但是在判斷機(jī)體寒熱、氣機(jī)升降上有其不足；甲象擅長(zhǎng)反映臟腑氣血生理病機(jī)變化，但在寒熱、氣機(jī)升降方面遠(yuǎn)不如舌象和脈象[8]。因此，教師在教學(xué)的過(guò)程中，不僅僅要關(guān)注象清晰的一面，也要將象模糊的一面教給學(xué)生，讓學(xué)生學(xué)根據(jù)在不同的情況合理選擇象的運(yùn)用。

4.3 避免過(guò)于深?yuàn)W 由于象具有近乎無(wú)限的信息，因此由象解讀出來(lái)的內(nèi)容可以很淺顯，也可以十分精細(xì)。比如有的人把脈能在腦中顯現(xiàn)出臟腑的象，能精確定位臟腑內(nèi)的病變位置，甚至可以用脈象來(lái)預(yù)測(cè)運(yùn)程[12]。但對(duì)象的診察要達(dá)到如此精細(xì)的程度，遠(yuǎn)非初學(xué)者所能及。筆者認(rèn)為這些都不宜向?qū)W生說(shuō)明。在學(xué)生初學(xué)階段，盡量引導(dǎo)學(xué)生在診象時(shí)以簡(jiǎn)單實(shí)用為主，避免太過(guò)深入，以防引起學(xué)生的迷茫。

5 結(jié)語(yǔ)

教育是學(xué)科發(fā)展傳承的關(guān)鍵，而象思維是中醫(yī)辨證論治的關(guān)鍵思維，因此象思維培養(yǎng)的成功與否與中醫(yī)辨證能力的有無(wú)直接相關(guān)。因此，在中醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中，應(yīng)時(shí)時(shí)刻刻注重象思維的培養(yǎng)，通過(guò)一些具體的方法，將抽象的象以更多具體的象描述出來(lái)，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生的形象思維，同時(shí)也可以增添課堂的樂(lè)趣。造成學(xué)生理論與實(shí)踐脫軌的原因也是由于在多年的教學(xué)中，許多教師忽略了學(xué)生形象思維的培養(yǎng)。因此，在中醫(yī)藥迎來(lái)春天之際，我們更應(yīng)注重培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)的本體思維——形象思維。在培養(yǎng)形象思維的過(guò)程中，既要充分發(fā)揮形象思維的優(yōu)點(diǎn)，也要避免相關(guān)的不足。發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)與正視不足，才能更好地促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。