陳運華 文 敏 孫寶飛 羅時鵬

（貴州醫(yī)科大學人體解剖學教研室，貴州 貴陽 550025）

隨著醫(yī)學科學技術和醫(yī)療保健服務的不斷進步，使醫(yī)學成為一個復雜、富有挑戰(zhàn)性的專業(yè)，對臨床醫(yī)務工作有了更高的時代要求，這也促使了我國醫(yī)學教育的改革。人體解剖學是重要的醫(yī)學基礎課，在臨床外科中占有重要地位。為了改進人體解剖學的傳統(tǒng)教學模式，國內(nèi)許多醫(yī)學院校在解剖學教學中對以問題為基礎的（Problem-based learning，PBL）教學法進行探索和嘗試，取得良好的教學效果。

1 PBL 教學的歷史背景和發(fā)展概況

PBL 教學模式是由美國醫(yī)學教育改革家Barrows 教授首創(chuàng)，后在加拿大麥克馬斯特大學醫(yī)學院全面推廣實施。將臨床問題引入基礎課，使學生早期接觸臨床，組成以討論問題為基礎學習小組，形成一種以問題為基礎、以學生為中心、以教師為導向的新型教學模式。讓學生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中充分發(fā)揮自己的主觀能動性。然而，迄今為止，教育領域關于PBL 的教學模式并沒有一個統(tǒng)一的標準模式，但這并不影響我們探討PBL 教學的本質(zhì)。隨著人工智能時代的到來，我們越來越意識到，一名醫(yī)生所要面對的各種挑戰(zhàn)。不僅僅是醫(yī)生，從事任何職業(yè)的任何人都得面對。擅長記憶、考試并不重要，如何從現(xiàn)實社會中獲取信息，然后團結他人解決問題，并通過這一過程，真正了解自己、認識社會、掌握終生學習的能力，這些才是教育的關鍵。這也是PBL 教學模式日益被人所接受的原因。隨后，PBL 教學模式逐漸從醫(yī)學教學擴展到理工科教育甚至是中小學教育。WHO 的數(shù)據(jù)顯示PBL 教學模式已經(jīng)在全球1700 多所醫(yī)學院運用，而且這個數(shù)字還將繼續(xù)增長[1]。早在20世紀90 年代，哈佛大學醫(yī)學院就用PBL 教學代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學[2]。我國則在20 世紀80 年代，由第二軍醫(yī)大學率先開展PBL 教學[2]。隨后我國很多醫(yī)學院校開始引入PBL教學，在部分課程中進行嘗試。從1994 年到2017 年，我國醫(yī)學院校發(fā)表PBL 教學論文共計5122 篇，特別是2011 年至2018 年數(shù)量劇增至4041 篇，大約每年發(fā)表500 篇[3]。表明PBL 教學模式在我國醫(yī)學教育中應用廣泛，越來越受醫(yī)學教育工作者的重視。

2 PBL 在人體解剖學教學中的應用情況

PBL 教學是將學生引入臨床情景中，學生一旦遇到問題，問題就會激發(fā)學生的求知欲，促使學生主動查閱資料尋找答案。在此過程中，學習關于問題的一系列知識以及解決問題的方法。而PBL 教學正是以問題為基礎的教學方法。因此，很多解剖學教師將PBL 教學運用到解剖學教學中。劉清華等[4]將PBL 教學運用到《系統(tǒng)解剖學》中激發(fā)了學生學習興趣，提高了臨床病例分析能力和自主學習能力。于璐溪[5]和伏輝等[6]將PBL 教學運用到《局部解剖學》中培養(yǎng)了學生學習的主動性、PBL 教學提高了學生查閱文獻能力、語言表達能力，培養(yǎng)學生團結合作精神、提升了臨床思維能力。劉靚[7]將PBL 教學運用到護理專業(yè)《人體解剖與組織胚胎學》中增加教師與學生之間的交流，促進師生共同進步，提升解剖學教學質(zhì)量。呼睿等[8]將PBL 教學運用到解剖學實驗教學中，與傳統(tǒng)教學相比較，運用PBL 教學的學生實踐綜合成績更為優(yōu)異。在我國的解剖學教學中運用PBL 教學方法，激發(fā)學生的學習興趣，增強學生學習自主性，培養(yǎng)學生的團結協(xié)作精神，提高學生的理論和實踐成績，增加教學滿意度。但是，關于PBL 教學模式仍存在爭議[9，10]。單就考試成績而言，PBL 教學不一定優(yōu)于傳統(tǒng)教學，那么在人體解剖學教學中運用PBL 教學法是否具有必要性？

3 解剖學教學中引入PBL 教學的意義

人體解剖學教育在醫(yī)學教育中占有極其重要的地位，解剖學知識是學習后續(xù)其他醫(yī)學課程的基礎，是醫(yī)務工作者參加臨床實踐的前提，扎實的解剖學知識是做好臨床工作的可靠保證。我國解剖教學長期采用單一的傳統(tǒng)教學模式，課堂教學普遍以教師講授為主，學生被動地聽。另外，解剖名詞繁多、結構復雜、內(nèi)容枯燥，剛開始學生學習熱情高，時間一長，就會產(chǎn)生厭學情緒，大大降低了學生學習解剖學的興趣。很多學生直到臨近期末考試，才開始學習解剖，往往與臨床脫節(jié)。機械記憶，導致學生對解剖知識理解不透徹，考試過后不久就全部遺忘。當前在社會醫(yī)療飛速發(fā)展的情形下，社會需要理論知識扎實、動手能力強，具有自主學習能力及團隊合作精神的綜合型醫(yī)學人才。傳統(tǒng)教學難以適應社會醫(yī)療發(fā)展需求，這就要求解剖教學與時俱進。近年來人體解剖學教學中興起的新型教學方法主要有：PBL 教學、CBL 教學、混合式教學、翻轉課堂等，其中PBL 教學法運用較為廣泛[3]?；趩栴}的學習使用真實或模擬的臨床案例，更接近于經(jīng)驗學習。它創(chuàng)造了一種真實情境的感覺，激發(fā)學生學習的興趣。學生通過小組形式參與到案例學習，有計劃地體驗合作、溝通和團隊協(xié)作。便于學生在今后的臨床工作中發(fā)揮團隊協(xié)作精神。以問題為基礎，鼓勵學生通過提問、討論和研究問題來積極參與學習。學生成為學習的主人，自覺思考，主動解決問題，從而形成終身學習的能力。基于問題的學習也鼓勵反思，學生通過回顧案例，將所學知識進行橫向和縱向的總結歸納，有利于解剖知識的融會貫通，為后續(xù)課程和臨床工作奠定基礎。PBL 教學法以問題為基礎，學生為中心，教師通過臨床案例引導學生進入復雜的臨床情境中，學生自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)良好的學習能力。有效的PBL 教學能夠很好地避免傳統(tǒng)教學的弊端。但由于我國高等醫(yī)學教育的實際情況限制，不能完全照搬哈佛大學醫(yī)學院的PBL 教學模式。只有立足國情，探索適合自身發(fā)展的教學模式，才能達到PBL教學的目的。

4 PBL 教學在解剖教學應用中存在的問題及對策

4.1 傳統(tǒng)教學思想積重難返 需轉變師生觀念 對于大多數(shù)學生來說，從小接受傳統(tǒng)灌輸式教育，被動地學習，在大學新的學習環(huán)境中突然接受PBL 教學模式難以接受。有些學生已有自己的學習方法，認為采用PBL 教學增加了學習負擔。對于多數(shù)教師來說，早已習慣傳統(tǒng)教學方式，習慣按照教材進行講授，對PBL 教學缺乏認識。更為可悲的是，有些院校重科研輕教學，教師大部分時間做實驗寫論文，在教學改革方面缺乏激情。PBL 教學對培養(yǎng)新型醫(yī)學人才的作用毋庸置疑，是解剖學教學改革的新方向。教師和學生要轉變觀念，試著接受新型教學模式。大學學習不同于初中高中，學生應融入大學學習環(huán)境，快速適應教師的教學方式。授課教師應摒棄陳舊觀念，推陳出新。充分備課，盡可能涉及多個學科，豐富自己的知識儲備，在學生面前展現(xiàn)出博聞強識的獨特魅力，以個人魅力征服學生，提高學生學習興趣。在PBL 教學小組分配時，教師應考慮學生成績和性格的因素，充分發(fā)揮每一個學生的長處，增加學生參與的積極性。同時，教學單位應以“雙一流”建設為契機，建立教學獎勵機制，鼓勵教師創(chuàng)新教學方法。

4.2 學科的制約 整合課程 傳統(tǒng)教學是以學科為單元，從解剖學到組織胚胎學、生理學、病理學等基礎學科再到臨床專業(yè)課。按照國內(nèi)醫(yī)學院校的教學安排，學生入校第一學年安排學習系統(tǒng)解剖學，是醫(yī)學生接觸到的第一門醫(yī)學基礎課程。大一新生醫(yī)學基礎知識欠缺，PBL 教學又涉及多學科內(nèi)容，學生很難有效地提出問題。因此，PBL 教學的運用須建立在一定基礎知識上。那么，我國臨床醫(yī)學專業(yè)的PBL 教學是否安排到臨床專業(yè)課結束后進行值得進一步探索研究。另外，各個學科有嚴格區(qū)分，每一門課程教學由相對應的科室承擔，學科之間缺少聯(lián)系。單獨在解剖學中開展PBL 教學，有一定難度。因此，實施PBL 教學不可能僅靠解剖這一門學科來完成，需要整合課程，改變教學體制。如四川大學、中國醫(yī)科大學、第四軍醫(yī)大學、白求恩醫(yī)科大學以及地方院校如廣西醫(yī)科大學、錦州醫(yī)科大學等陸續(xù)開展以“器官系統(tǒng)為中心”的整合教學，取得良好的教學效果[11-13]。那么，在器官系統(tǒng)整合基礎上進行PBL 教學也不失為一種有效的新型教學模式[14]。

4.3 教學師資不足 增加師資力量 近年來大學本科擴招，學生人數(shù)增多，高校教師師資不足。如果采用PBL小組教學就需要更多教師參與，會造成師資嚴重匱乏[15]。另外，長期以來大多數(shù)教師采用傳統(tǒng)教學，對新型PBL教學認識不足。據(jù)了解國內(nèi)大多數(shù)高校缺乏專業(yè)的PBL教師培訓[16]。筆者在PBL 教學過程中發(fā)現(xiàn)學生會不由自主地偏向疾病的診斷和治療。這時教師要引導學生把注意力集中到問題背后所隱含的解剖知識上，教師需履行Tutor 的職責并具備必要的教學引導技巧，掌控課堂教學進度，以保證PBL 教學的有效性。與傳統(tǒng)教學不同，PBL 教學鼓勵學生發(fā)散思維，學生難免會偏離教學目標。因此，在PBL 教學中，教師要掌握一定的問題應用技巧和問題引導技巧，這就對教師的教學能力提出了更高的要求。為了順利開展PBL 教學，一方面，學校應擴充教師隊伍，增加師資力量；一方面，注重教師的培養(yǎng)，選派教師外出學習交流。外出深造的教師要深入PBL 課堂，觀察課堂情況，采訪師生，聆聽學生的匯報，全程參與PBL 教學，學習校外成熟的PBL 教學經(jīng)驗[17]?；蛘哌x派優(yōu)秀教師參加相關PBL 教學的培訓班。但凡在PBL 教學上取得成功的教學單位都特別重視教師的培訓。

4.4 PBL 教學條件不足 完善配套設施 傳統(tǒng)解剖教學，只需要標本、掛圖、多媒體即可授課。PBL 教學則對教學條件有著特別的要求。教學單位需要購買檢索迅速的文獻數(shù)據(jù)庫，增加圖書收藏，建立信息化PBL 教學專用教室[15]。為保障PBL 教學持續(xù)開展，一方面，教育部門增加對PBL 教學的投入，使教學條件日益完善；另一方面，教學單位應該建立專門的PBL教學部門，設立專屬教學基金，為PBL 教學提供物資保障。此外，基礎教師加強與教學醫(yī)院的合作，搜集臨床常見問題，了解當前臨床發(fā)展的新動態(tài)，與臨床醫(yī)生共同編寫既生動又貼近臨床的真實PBL 案例，在PBL 教學中有效地將解剖學與臨床實踐相結合，充分開拓學生的思維。

解剖PBL 教學在我國發(fā)展較晚，國內(nèi)還沒有PBL 教學的專用教材。目前醫(yī)學教材依然以人民衛(wèi)生出版社為主，其教材內(nèi)容并未打破學科知識的界限和傳統(tǒng)知識體系，只適合于傳統(tǒng)教學。因此，編寫PBL 教材有利于推動PBL 教學發(fā)展進程。

4.5 缺少評價體系 建立健全師生考評體系 科學有效的評價體系能夠反映學生的學習效果和教師的教學質(zhì)量。但是，PBL 教學引入我國較晚，尚無統(tǒng)一的評價標準，實行PBL 教學后仍然把期末考試成績作為學生的考評標準。顯然，僅僅依靠考試成績來評價PBL 教學效果是不切實際的。PBL 教學更加注重的是學生能力的培養(yǎng)，這些能力對學生后續(xù)課程的學習和臨床實踐影響深遠。而分數(shù)高是可以通過考前臨時突擊?？傊?，分數(shù)并不能代表能力。因此，PBL 教學評價體系要更加注重教學中學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力的評判，更加注重學生學習積極性和團隊合作精神的評判。只有這樣學生才會積極參與到PBL 教學中，真正發(fā)揮出PBL 教學的優(yōu)勢。教學結束后，從教學設計、教學過程和教學滿意度等方面進行匿名問卷調(diào)查，收集學生對PBL 教學的意見和建議，同時，對教師教學進行評價。這種師對生、生對師的評價體系不僅能夠客觀、公正反映學生的學習效果，還能促使教師不斷改進教學，提升教師的教學水平，最終達到教學相長的目的。

5 結語

PBL 教學作為一種新型教學方法，醫(yī)學院校的解剖教師對其進行一定程度的實踐研究，取得一定的成效。但是，在人體解剖教學中若單獨采用PBL 教學，不利于學生系統(tǒng)全面的構建解剖學知識體系，容易造成知識的缺失。因此，在探索解剖學教學模式應當順應當前高校教育改革的潮流，結合自身實際，將PBL 教學與傳統(tǒng)教學、案例教學、整合教學等結合起來，取長補短，形成多元化教學，探索出切實可行的人體解剖學教學模式。