任 和 于紅娟

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省南京市中醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210029）

宮頸癌是全世界女性死亡的主要原因之一，每年約有53 萬新發(fā)病例和27.5 萬死亡病例[1]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國宮頸癌的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)顯著上升的趨勢，尤其是年輕婦女[2]。與宮頸癌相關(guān)的主要危險因素包括高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染、年齡、吸煙、分娩、口服避孕藥和飲食等，目前已公認HR-HPV 的持續(xù)感染是其關(guān)鍵性致病因素[3]。宮頸癌是少數(shù)高度可預(yù)防的癌癥之一。提早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)宮頸癌前病變有效地阻斷了浸潤性宮頸癌的發(fā)展[4]。持續(xù)的人乳頭狀瘤病毒感染發(fā)展為宮頸癌需要幾十年，這一長時間窗為臨床干預(yù)提供了治療的黃金時機。

1 古籍中有關(guān)HPV 的記載

宮頸HPV 感染可出現(xiàn)腰骶酸痛、外陰瘙癢、陰道分泌物增多或膿性分泌物、接觸性出血等癥狀，中醫(yī)古籍中雖無關(guān)于“宮頸”“HPV”的直接記載，但其中卻不乏與HPV 感染臨床癥狀相類似的一些描述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出帶下病，《素問·骨空論》謂：“任脈為病…女子帶下瘕聚”?！秼D人良方》中述：“人有帶脈橫于腰間，如束帶之狀，病生于此，故名為帶”?！陡登嘀髋啤分袑虏〉陌Y狀進行了初步的描述，其云：“婦人終年累月，下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢者，所謂白帶也”。并進一步指出白帶的病機為脾虛濕盛，“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷…反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也”。臨床患者可有外陰腫痛瘙癢，如《婦科心法要訣》述：“蝕成瘡濃水淋，時疼時癢若蟲行”。亦有非經(jīng)期陰道少量出血的患者，類《女科經(jīng)綸》謂：“女子漏下惡血，或暴崩不止，多下水漿之物…因脾胃虛，而心包乘之，故漏下血水不止”。故依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“帶下病”“陰瘡”“崩漏”的范疇。

2 宮頸HPV 感染的病因病機

古今諸位醫(yī)家對于HPV 感染的病因病機各有論述。傅青主認為帶下病的首要病理因素為濕邪，正如其在《傅青主女科》中所言：“夫帶下俱是濕癥”。金元四大家之一的朱丹溪善治婦科雜病，提出濕熱相搏，發(fā)為帶下，《丹溪手鏡》謂：“因濕熱結(jié)于帶脈，津液泛溢，入小腸為赤，入大腸為白”?！夺t(yī)學(xué)心悟·婦人門》云：“脾氣壯旺，則飲食之精華，生氣血而不生帶；脾氣虛弱，則五味之實秀，生帶而不生氣血”。其闡述了脾氣之要，若脾虛運化失職，食入五谷則變生帶下。李紅燕等[5]認為HPV 病毒屬伏毒邪氣，若不慎感邪，毒邪伏于子門，絡(luò)脈氣血瘀滯，誘發(fā)HPV 感染。孫建明教授將本病病機歸為濕熱下注，多系攝生不潔或房事不潔，感染邪毒，內(nèi)犯胞宮胞脈，導(dǎo)致帶脈失約[6]。任青玲教授提出宮頸HPV 感染多為宮頸局部感邪，機體正氣實則邪毒清，而在持續(xù)感染階段邪毒相互搏結(jié)，正氣內(nèi)虛，邪氣留戀，且濕性重濁黏膩，得熱則合[7]。劉文娥教授認為由于現(xiàn)代社會女性的壓力較大，情志不暢，肝氣不舒，郁結(jié)日久，肝氣上逆，橫克脾土，氣逆化火則上升，濕邪重濁則下注，濕熱互結(jié)，阻于中焦，則帶脈受損，終成本病[8]。結(jié)合歷代諸位醫(yī)家論述，該病的病因病機為機體正氣不足，濕熱毒邪趁虛而入，機體抵御外來濕熱毒邪無力，正虛邪實，遂致本??；或女子情志不暢，肝氣郁滯，失于疏泄，肝強脾弱，木克脾土，脾臟運化失職，水濕停聚，釀生濕熱，發(fā)為本病。

3 因人制宜與體質(zhì)學(xué)說

體質(zhì)學(xué)說是因人制宜的理論基礎(chǔ)，因人制宜為中醫(yī)基本治則之一，系載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的重要治療理念。《靈樞·五變》中云：“夫一木之中，堅脆不同，堅者則剛，脆者易傷，況其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各異耶”。原文將人體發(fā)病與匠人伐木相類比，人之體質(zhì)正如林間樹木不盡相同。《靈樞·壽夭剛?cè)帷分赋觯骸叭酥?，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為基石，研究人類各種體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理、病理特點，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療的一門學(xué)說[9]。《醫(yī)學(xué)源流論·病同人異論》所說：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而反有大害者，何也？則以病同而人異也”。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說以人為本，突出強調(diào)體質(zhì)在疾病發(fā)展全過程的重要作用，相對于單純研究人的“病”，其重心放在病的“人”。體質(zhì)是影響疾病發(fā)生發(fā)展的首要原因，機體感受外邪，雖為同一邪氣致病，然各人體質(zhì)有別，疾病進展可呈現(xiàn)出不同態(tài)勢，遂至轉(zhuǎn)歸各異。故而臨證時應(yīng)依據(jù)患者各自的年齡大小、體質(zhì)強弱、生活習(xí)性等，確立針對性的治療原則。

4 從體質(zhì)論治

中國體質(zhì)學(xué)說創(chuàng)始人王琦將體質(zhì)分為9 類，包括：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)，除平和質(zhì)之外的8 種體質(zhì)屬于偏頗體質(zhì)[10]。HPV 病毒感染女性后疾病進展不一，不同體質(zhì)表現(xiàn)出不同的病變傾向，多數(shù)患者為一過性感染，而少數(shù)患者可長期感染終致宮頸病變。劉君等[11]通過對210 例HR-HPV 患者進行體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)較多見體質(zhì)為濕熱質(zhì)（36.19%）、陽虛質(zhì)（26.67%），其結(jié)果表明濕熱質(zhì)者體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊的內(nèi)環(huán)境更適宜HR-HPV 存活，且更容易被多重HR-HPV 亞型感染。解秀珍等[12]的研究表明宮頸HR-HPV 持續(xù)感染患者的體質(zhì)均為偏頗體質(zhì)，其中以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為多見，其次是陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)。劉影等[13]研究發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)的人群與宮頸HR-HPV 感染幾率呈正相關(guān)，更易患病。由此可見濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)為HR-HPV 的易感體質(zhì)，患者多因脾陽虧虛，脾氣健運無力，水濕停滯中焦，加重氣機阻滯，久而濕熱內(nèi)生，加之HPV 病毒屬濕熱邪氣，內(nèi)外相合，其病自生。

濕熱質(zhì)患者臨床多表現(xiàn)為帶下量多黃稠，氣味臭穢，或伴陰部瘙癢，胸悶心煩，口苦咽干，納食較差，小腹或少腹作痛，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治療時應(yīng)以清熱解毒祛濕止帶為大法，常選用龍膽瀉肝湯、四妙散為主方進行加減，方中重用黃柏、龍膽草、薏苡仁、苦參等清熱利濕之品，配伍白花蛇舌草、半枝蓮、板藍根、土茯苓等以清熱解毒，配伍少量白術(shù)、陳皮、黨參以健脾益氣，固護正氣，祛邪為主，兼顧扶正。

陽虛質(zhì)患者臨床多見帶下量多，質(zhì)稀薄，伴神疲倦怠，四肢不溫，納少便溏，畏寒肢冷，面色白，小便頻數(shù)，夜間尤甚，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈緩弱。腎陽亦稱為“元陽”，為一身陽氣之根本，“脾陽根于腎陽”，腎陽虧虛，脾陽亦虛衰，寒濕內(nèi)盛，致帶脈失約，任脈不固，發(fā)為帶下。治療以溫補脾腎，升陽除濕為主。方選內(nèi)補丸、完帶湯加減，方中以肉蓯蓉、菟絲子、人參、山藥為君，溫腎健脾；蒼術(shù)、白術(shù)、潼蒺藜、桑螵蛸為臣，健脾燥濕，澀精止帶；佐以車前子、芥穗炭等祛除濕邪。

5 從年齡論治

《素問·示從容論》云：“夫年長則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟”。人之氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)之盛衰跟隨年齡而變，在不同年齡階段治療重心當有所側(cè)重?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“女子七歲。腎氣盛，齒更發(fā)長…七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。揭示了女子生理機能隨著年齡增長發(fā)生相應(yīng)改變。而宮頸HPV 感染在不同年齡的發(fā)病率也有著顯著差異。葛貴玲[14]研究發(fā)現(xiàn)31～45 歲的發(fā)病率為50.73%。姜敏等[15]的調(diào)查表明漢族女性感染年齡高峰為24～30 歲和41～45 歲，隨著年齡的增長，HR-HPV 的感染率呈下降趨勢。龍詩芬等[16]認為25～45 歲年齡段育齡婦女是HPV 高發(fā)年齡段。三七至七七的女子從“身體盛壯”逐步過渡到“癸竭形壞”，機體正氣隨天癸逐漸衰退，無力驅(qū)邪外出，致病邪停滯體內(nèi)，故多易罹患此病。臨床治療時可將其以四七為界分為2 個階段，四七之前的患者體質(zhì)壯滿，感邪后機體正邪相爭急劇，病性多為實證，治療當以祛邪為主，重用清熱解毒祛瘀之劑，如板藍根、土茯苓、蒲公英清熱解毒，土鱉蟲、海螵蛸、茜草、紅花藤、敗醬草等祛瘀生新。五七至七七的患者天癸漸竭，氣血不足，臟腑功能衰退，正氣不能內(nèi)守，病性以虛證多見，且其耐受性較差，用藥宜輕，忌投峻攻，此時應(yīng)多施健脾補腎，補氣和血之法，攻補兼施，以補為主，中病即止，多予補中益氣湯、四君子湯、八珍湯等方劑加減化裁論治，扶助人體正氣，遏制病邪內(nèi)侵，進而驅(qū)邪外出。

6 從情志論治

《靈樞·本臟》曰：“意志和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”。若人體情志不暢，日久致臟腑功能失常，百病皆生?！端貑枴づe痛論》又言：“怒則氣上，喜則氣緩…思則氣結(jié)”。強調(diào)了情志變化可影響全身氣機升降，而肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，情志刺激可致肝氣郁結(jié)逆亂；而肝氣疏泄失常亦可致情志異常，二者相互影響，互為因果。傅青主認為“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾”[17]。當今社會女性生存壓力大，情緒易波動，加之HR-HPV 感染病程較長，加重患者心理負擔(dān)，情志不遂，肝氣不舒，郁而化火?！峨y經(jīng)》記載：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣”。肝郁化火，木旺土虛，脾失健運，濕邪自生，濕為陰邪，易趨下行，可出現(xiàn)病理性帶下。臨床治療當從肝論治，兼顧健脾，佐以清利濕熱。首選小柴胡湯為主方進行論治，本方出自《傷寒雜病論》，方中重用柴胡疏解肝氣，清透邪氣；黃芩清泄少陽熱氣，半夏辛開脾胃之氣，降逆和中；用人參、甘草，補正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里。姜、棗之辛甘，以和營衛(wèi)，解半表半里之邪。

7 小結(jié)

持續(xù)的HR-HPV 感染最終可導(dǎo)致宮頸癌變，西醫(yī)多采用陰道局部使用免疫制劑、宮頸錐切、冷凍激光等手段治療，存在臨床治愈率低、治療成本高、易復(fù)發(fā)等不足。相比之下，中醫(yī)在因人制宜治療原則的指導(dǎo)下，從患者個人生理、病理特點出發(fā)，制定個體化治療措施，在清除體內(nèi)病毒的同時改變機體內(nèi)環(huán)境，增強人體正氣，阻斷病毒復(fù)制，有效地緩解臨床癥狀，阻止疾病的進一步發(fā)展，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，極大地表現(xiàn)出了中醫(yī)治療的個體化和優(yōu)越性。