蘇 鈺 蒲馨穎 曹力夫 朱文浩

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2019 級(jí)，山東 濟(jì)南 250355；2.淄博市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東 淄博 255300）

分水嶺腦梗死是由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶腦梗死。國(guó)內(nèi)研究顯示，中國(guó)人分水嶺腦梗死在全部腦梗死中的發(fā)病率約為13.0%[1]。本文從體質(zhì)、辨證論治、中成藥、針灸治療等方面對(duì)近10 年來(lái)分水嶺腦梗死的中醫(yī)藥研究進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)無(wú)分水嶺腦梗死的病名，可按照“中風(fēng)”進(jìn)行論治。中醫(yī)將“中風(fēng)”的病因分為內(nèi)傷虛損、勞欲過度、飲食不節(jié)、情志所傷、氣虛邪中等，基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，風(fēng)、火、痰、虛、氣、血為病機(jī)六端。周麗華等[2]通過對(duì)文獻(xiàn)整理，提煉出14 個(gè)分水嶺梗死的證候要素，分別為風(fēng)、濕、火、內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕、內(nèi)火、氣虛、血虛、氣脫、血瘀、陰虛、陽(yáng)亢、痰、氣逆；病位在心、腦，與肝、腎密切相關(guān)。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，分水嶺腦梗死的主要證候有氣虛血瘀、清氣不升、風(fēng)痰瘀阻、氣陰兩虛等。

1.1 氣虛血瘀 繆新明[3]認(rèn)為分水嶺腦梗死是在腦動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，血液動(dòng)力學(xué)異常的情況下發(fā)生。與中醫(yī)氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行遲緩或阻滯脈絡(luò)而形成瘀血，瘀阻腦脈而發(fā)生中風(fēng)的病機(jī)一致。曹學(xué)乾[4]認(rèn)為分水嶺腦梗死的發(fā)生是因“氣隨津脫”而致氣虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致瘀阻腦脈。分水嶺腦梗死的發(fā)生，動(dòng)脈狹窄是基礎(chǔ)，氣虛推動(dòng)無(wú)力是關(guān)鍵，瘀血是發(fā)生梗死的核心。王婧姝等[5]、單莉莉等[6]認(rèn)為氣虛血瘀是分水嶺腦梗死的主要病機(jī)，分水嶺腦梗死乃本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛為致病之本，瘀血為發(fā)病之標(biāo)。黃粵等[7]認(rèn)為分水嶺腦梗死與中醫(yī)氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行遲緩而致血瘀，甚而阻滯腦脈而發(fā)生中風(fēng)的病機(jī)一致。邵玉澤等[8]研究發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證血管狹窄程度重，臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后亦較其他證候差，提示氣虛血瘀型急性混合型分水嶺腦梗死具有一定特殊性。劉建輝等[9]認(rèn)為分水嶺腦梗死的病機(jī)多以虛立論，與氣虛血瘀有關(guān)。一方面，低灌注可致血流緩慢，血液黏稠，血行不暢而成瘀血；另一方面，微栓子的清除能力低下，滯留在分水嶺區(qū)而成瘀血。因此，低灌注及微栓子清除能力下降可能和氣虛有關(guān)。杜維民[10]認(rèn)為中醫(yī)證候病機(jī)以氣虛、氣不升清者居多，由于年老或體衰，氣虛清氣不升，血運(yùn)無(wú)力而瘀阻，閉于腦脈則腦脈不暢，腦失所養(yǎng)。

1.2 風(fēng)痰瘀阻 馮靜等[11]認(rèn)為老年患者，素體肝腎陰虛，易致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，易夾痰瘀上擾清竅，清竅受擾，痰瘀痹阻脈絡(luò)，血不能上榮腦髓，則神機(jī)失用，發(fā)為中風(fēng)。風(fēng)痰瘀阻是分水嶺腦梗死恢復(fù)期的主要病機(jī)之一。

1.3 氣陰兩虛夾瘀 吳?？频萚12]認(rèn)為正虛（氣虛和陰虛）作為中風(fēng)發(fā)病之本，在發(fā)病之初即已存在，由于中風(fēng)急性期標(biāo)實(shí)之證較為明顯，致使正氣虧虛容易被忽視。氣陰均有受損，而以陰液受損為重，氣虛推動(dòng)乏力、陰液虧損致血液濃縮黏滯為瘀，可能與分水嶺腦梗死的發(fā)生有關(guān)。查鵬洲等[13]從補(bǔ)氣養(yǎng)陰通絡(luò)治療分水嶺性腦梗死的結(jié)果來(lái)看，分水嶺腦梗死以氣陰兩虛，血瘀脈絡(luò)為主。

2 體質(zhì)

宋偉偉[14]認(rèn)為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為幕上分水嶺腦梗死患者的常見中醫(yī)體質(zhì)類型。崔賽男[15]認(rèn)為平和體質(zhì)則以大動(dòng)脈粥樣硬化型為主，特稟體質(zhì)的CISS 分型以其他類型為主。青中年腦梗死患者的主要偏頗體質(zhì)為氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)；老年腦梗死患者的主要偏頗體質(zhì)為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。

3 辨證論治

邵玉澤等[16]通過研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，主要用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（44.5%）、補(bǔ)中益氣湯（33.3%）化裁治療急性分水嶺腦梗死。補(bǔ)虛類（81.8%）及活血化瘀類（54.5%）中藥對(duì)治療的積極度最高，即此2 類中藥最常用于急性分水嶺腦梗死的治療中。分水嶺腦梗死在急性期的治法以益氣活血為主。權(quán)重系數(shù)最高的補(bǔ)虛藥以補(bǔ)氣藥構(gòu)成比最高（55.6%），而中藥性味以甘溫為主，主要?dú)w于脾、肺二經(jīng)?，F(xiàn)代臨床常用益氣升清、活血、祛風(fēng)通絡(luò)等治法。

3.1 益氣活血法 王婧姝等[5]認(rèn)為益氣活血法具有改善患者的血液流變學(xué)以及腦血管灌注和微循環(huán)、擴(kuò)張腦血管、抑制炎癥反應(yīng)、抗自由基、降低血脂水平等多種作用，并能夠減輕患者神經(jīng)功能缺損癥狀。王婧姝[17]研究發(fā)現(xiàn)益氣逐瘀湯可改善急性期氣虛血瘀型分水嶺區(qū)腦梗死患者的氣虛、血瘀證候。查鵬洲等[13]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯（補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減）配合常規(guī)西醫(yī)治療比單純西醫(yī)治療分水嶺腦梗死更有效?？娦旅鱗3]認(rèn)為加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯結(jié)合常規(guī)西藥治療分水嶺腦梗死對(duì)其生存預(yù)后有較好的作用，具有改善臨床癥狀，降低致殘率的良好療效。徐名揚(yáng)[18]認(rèn)為補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以改善氣虛血瘀患者的直接預(yù)后，修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)，提高療效。單莉莉等[6]研究發(fā)現(xiàn)分水嶺腦梗死患者以氣虛血瘀為主要證型，自擬益氣活血方，并取得一定的臨床療效。汪海英[19]認(rèn)為益氣養(yǎng)血活血法聯(lián)合西藥治療能顯著改善氣虛血瘀型分水嶺腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，提高日常生活活動(dòng)能力，降低中醫(yī)證候量化積分，且療效顯著優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療。黃粵等[7]研究結(jié)果表明，益氣活血湯有助于改善分水嶺腦梗死急性期患者的神經(jīng)功能缺損情況，明顯改善氣虛血瘀證候。益氣活血湯的干預(yù)對(duì)分水嶺腦梗死急性期患者HSP-70 的升高和降低起到明顯作用，可能有利于HSP-70 發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)功能。王增義[20]研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血方治療分水嶺腦梗死具有良好療效。

3.2 益氣升清法 杜維民[10]認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合西藥治療分水嶺腦梗死療效顯著。聯(lián)合用藥在分水嶺腦梗死急性期的治療中發(fā)揮著協(xié)同增效的作用，能夠增加缺血性腦卒中血液灌注以及局部血液供應(yīng)，減少神經(jīng)功能缺損并延緩病情的進(jìn)展。改善神經(jīng)功能的有效性。

3.3 祛風(fēng)活絡(luò)法 馮靜等[11]認(rèn)為用祛風(fēng)活絡(luò)法治療分水嶺腦梗死恢復(fù)期能促進(jìn)患者中醫(yī)證候改善，神經(jīng)缺損功能的恢復(fù)，其作用機(jī)制可能與改善患者血液高凝狀態(tài)，優(yōu)化顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度有關(guān)。

4 中成藥治療

中成藥在治療分水嶺腦梗死中發(fā)揮著重要作用，效果顯著，安全性高。主要有參麥注射液、參附注射液、生津益氣顆粒、丹參川芎嗪注射液、黃芪注射液、生脈注射液、銀杏葉提取物、中風(fēng)復(fù)元合劑等。

4.1 參麥注射液 劉美真等[21]研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液和丁苯酞注射液在分水嶺腦梗死患者中具有協(xié)同作用，聯(lián)合使用可以改善患者神經(jīng)功能缺損。王小亮[22]認(rèn)為羥乙基淀粉注射液聯(lián)合參麥注射液治療急性期分水嶺腦梗死有較好的臨床療效。應(yīng)用參麥注射液可調(diào)節(jié)機(jī)體整體的機(jī)能，協(xié)同起到提高血壓，保護(hù)腦細(xì)胞的作用，從而保證充足的腦灌注，減輕腦水腫及腦細(xì)胞損傷，對(duì)于腦神經(jīng)恢復(fù)有良好療效。吳?？频萚12]認(rèn)為參麥注射液可提高Fugl-Meyer 評(píng)分，降低氣陰兩虛證候、NIHSS、ADL、MRS評(píng)分，從而減輕患者的神經(jīng)功能缺損，改善偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能。湯永國(guó)[23]認(rèn)為參麥注射液聯(lián)合西藥治療急性分水嶺腦梗死，二者聯(lián)合可增加缺血腦組織的血液灌注和局部血液供給情況，減少神經(jīng)功能缺損，延緩病情進(jìn)展。二者聯(lián)合應(yīng)用可抑血小板聚集，延長(zhǎng)APTT 時(shí)間，降低血清CRP，減少炎性介質(zhì)釋放。

4.2 參附注射液 翟永超[24]認(rèn)為參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療分水嶺腦梗死對(duì)其生存預(yù)后有較好的作用，可改善臨床癥狀，降低致殘率。參附注射液可能通過興奮腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)及增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)各種病理性物質(zhì)的清除作用，改善心、肝、腦等重要臟器的供血，改善微循環(huán)及抗凝作用，從而強(qiáng)心升壓，改善動(dòng)脈血流量，增加機(jī)體耐缺氧能力，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高腦血流灌注。趙海濤[25]認(rèn)為低分子右旋糖酐聯(lián)合參附注射液可有效降低血液凝固性，提高膠體滲透壓，保證有效血容量，穩(wěn)定血壓，保證腦血管的有效灌注壓，恢復(fù)缺血半暗帶組織的血量，從而有效改善腦缺血區(qū)細(xì)胞功能，改善患者預(yù)后。高英梅等[26]認(rèn)為參附注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療能夠明顯促進(jìn)分水嶺腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。張宇等[27]認(rèn)為參附注射液治療可明顯改善大腦中動(dòng)脈狹窄所致內(nèi)分水嶺腦梗死責(zé)任動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血流速度及患者預(yù)后。參附注射液在一定程度上可以改善腦分水嶺區(qū)的腦灌注，改善腦缺損癥狀，在腦梗死急性期應(yīng)用對(duì)增加邊緣區(qū)半暗帶血流，挽救可存活神經(jīng)元起到積極有益的作用。同時(shí)還具有一定改善血液高黏狀態(tài)，改善機(jī)體微循環(huán)的作用。在后期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中，也因其可以提高心肌供血能力、改善線粒體的功能等，可以起到增加肌肉耐力、避免出現(xiàn)治療中腦血流低灌注、促進(jìn)康復(fù)等療效。田作軍等[28]認(rèn)為參附注射液能有效改善患者的前循環(huán)心功能不全并緩解前循環(huán)分水嶺腦梗死癥狀。

4.3 生津益氣顆粒 秦遠(yuǎn)文[29]認(rèn)為生津益氣顆粒聯(lián)合阿托伐他汀治療分水嶺腦梗死的臨床效果十分顯著，能夠有效促進(jìn)腦細(xì)胞以及神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)且不良反應(yīng)少，治療比較安全。與阿托伐他汀聯(lián)合使用能有效減少不良作用，并起到調(diào)整血脂、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用且效果更加顯著。王宜真等[30]研究發(fā)現(xiàn)生津益氣顆粒治療后治療組頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦血管收縮期血流速度明顯加快。

4.4 其他中成藥 陳冬等[31]研究發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射液聯(lián)合羥乙基淀粉注射液能夠明顯改善急性分水嶺腦梗死患者的神經(jīng)功能和血液流變學(xué)，降低炎癥反應(yīng)。劉建輝等[9]研究發(fā)現(xiàn)黃芪注射液結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療分水嶺腦梗死對(duì)改善臨床預(yù)后、降低致殘率有較好作用。其機(jī)制可能和增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能及血液流變性，從而增加腦灌注、加速微栓子的清除及抑制神經(jīng)元的凋亡有關(guān)。董芳[32]研究發(fā)現(xiàn)生脈注射液是治療急性分水嶺腦梗死特別是血壓偏低患者可供選擇的有效藥物，未見明顯毒副作用，與低分子右旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用療效肯定。陳笛[33]研究發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物不僅具有擴(kuò)張血管、抗血小板聚集作用，更具有調(diào)理血脂作用，同時(shí)觀察組治療有效率也明顯高于對(duì)照組。孟繁玲[34]研究發(fā)現(xiàn)采用中風(fēng)復(fù)元合劑聯(lián)合羥乙基淀粉治療分水嶺腦梗死患者，能有效改善患者腦功能缺損情況，提高患者的日常生活能力及臨床療效。

5 針灸治療

在針灸治療方面，對(duì)于中經(jīng)絡(luò)患者，治療原則多以疏通經(jīng)絡(luò)，醒腦調(diào)神為主，而對(duì)于中臟腑的患者多以平肝熄風(fēng)、醒腦開竅為主要原則。張春曉等[35]研究發(fā)現(xiàn)益腎通督針法能有效改善分水嶺腦梗死患者的臨床癥狀，對(duì)其預(yù)后有較好的作用。益腎通督針法在取穴上采用頭部和肢體腧穴相結(jié)合的處方原則多選用督脈和腎經(jīng)穴位。主穴為腎俞（雙）、命門、大椎、風(fēng)府、百會(huì)、筋縮、太溪（雙），配穴為患側(cè)曲池、外關(guān)、合谷、豐隆、懸中。

綜上所述，分水嶺腦梗死患者的體質(zhì)多為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。分水嶺腦梗死的主要證候?yàn)闅馓撗?，辨證論治多以益氣活血為主，佐以養(yǎng)陰、祛風(fēng)通絡(luò)。中成藥多選用具有益氣養(yǎng)陰、益氣溫陽(yáng)、益氣活血等功效的藥物。不論急性期還是恢復(fù)期，中成藥聯(lián)合西藥具有較好的增效作用。針灸在改善分水嶺腦梗死預(yù)后方面作用明顯。但目前研究還存在許多不足之處，如分水嶺腦梗死沒有明確的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)；臨床研究多停留在小樣本的短期研究，缺乏大樣本、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)；針灸治療研究較少，并且缺乏急性期針灸治療研究。