葉玲英 周凌 徐滬濟(jì) 吳歆

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)于2015 年在我國全面鋪開，是臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生走向崗位前繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是年輕醫(yī)師成長的必由之路。培訓(xùn)的目標(biāo)是“為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見病多發(fā)病的合格醫(yī)師”，主要體現(xiàn)以下四個(gè)方面：職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力以及教學(xué)與科研。內(nèi)科學(xué)是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)，是臨床各科的基礎(chǔ)。而風(fēng)濕免疫科是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)重要分支，是內(nèi)科學(xué)輪轉(zhuǎn)中的必修科室。風(fēng)濕免疫科是臨床上公認(rèn)的“疑難雜癥科”，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，知識內(nèi)容較抽象，臨床表現(xiàn)常涉及多系統(tǒng)，易與其他學(xué)科存在交叉，是規(guī)培中較有難度的一個(gè)科室。如何在短時(shí)間的規(guī)培內(nèi)讓規(guī)培醫(yī)師更好地理解和掌握風(fēng)濕病知識，是風(fēng)濕科醫(yī)師不斷探索的內(nèi)容。筆者結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容要求及科室多年的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從強(qiáng)化理論知識的入科教育、多樣化教學(xué)模式、培養(yǎng)整體臨床思維等多個(gè)方面對風(fēng)濕科的臨床教學(xué)做如下探討。

1 完善入科教育，掌握風(fēng)濕科基礎(chǔ)知識

風(fēng)濕科是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)分支，和其他學(xué)科有一些交叉，但又有一些不同的地方。因此，在規(guī)培生入科后，科室應(yīng)安排高年資主治醫(yī)師講授風(fēng)濕科特殊的基礎(chǔ)知識，主要包括以下幾個(gè)方面：

（1）介紹風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展演變：風(fēng)濕病學(xué)是一門既古老又年輕的學(xué)科，古老是因?yàn)樵缭诠? 世紀(jì)古希臘《希波克拉底全集》中已經(jīng)出現(xiàn)了風(fēng)濕（rheuma）的記載。而年輕是因?yàn)橹钡?0 世紀(jì)80 年代，人們才逐漸意識到風(fēng)濕病是一組器官非特異性的自身免疫性疾病及骨代謝相關(guān)疾病，可以累及多系統(tǒng)，目前分為10 大類、200 多種疾病，而不是老百姓口中刮風(fēng)下雨變天的時(shí)候身體產(chǎn)生不適的關(guān)節(jié)疾病。風(fēng)濕免疫性疾病包括臨床表現(xiàn)多樣且不典型的彌漫性結(jié)締組織病，是臨床上常見的且誤診漏診率較高的一類疾病。中國目前粗略估計(jì)有2 億多的風(fēng)濕病患者。但是國內(nèi)醫(yī)師對風(fēng)濕病的認(rèn)識普遍不足，風(fēng)濕科起步晚，很多醫(yī)院沒有獨(dú)立的風(fēng)濕科，醫(yī)學(xué)生本科教育風(fēng)濕病學(xué)時(shí)較少。另外風(fēng)濕病與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，知識內(nèi)容抽象，醫(yī)學(xué)生不易理解。故而導(dǎo)致風(fēng)濕病在很多年輕醫(yī)生的眼里就是“疑難雜癥”的代名詞。因癥狀的多樣性，風(fēng)濕病患者往往就診在不同的科室，而其他科室醫(yī)生因?qū)︼L(fēng)濕病認(rèn)識不足，經(jīng)常不能很好地識別出來。據(jù)統(tǒng)計(jì)，強(qiáng)直性脊柱炎從開始出現(xiàn)癥狀到最后確診平均要延誤5～10 年，很大部分原因是因?yàn)榉秋L(fēng)濕病?？漆t(yī)生對強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識不足，把許多因腰背痛就診的強(qiáng)直性脊柱炎誤診為椎間盤突出等機(jī)械性腰背痛從而延誤診治，錯(cuò)過疾病的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。

（2）介紹風(fēng)濕病常見的癥狀和體征：風(fēng)濕病表現(xiàn)多樣，可以累及全身各個(gè)系統(tǒng)和臟器，出現(xiàn)任何臨床表現(xiàn)，可以從全身表現(xiàn)及各個(gè)系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀向規(guī)培醫(yī)師講述，讓他們對風(fēng)濕科臨床表現(xiàn)形成整體概念，便于在以后的臨床工作中，知道如何采集臨床病史。風(fēng)濕性疾病的診治不僅涉及內(nèi)科各亞學(xué)科，還牽涉到耳鼻喉科、眼科、皮膚科等多學(xué)科知識，故學(xué)習(xí)風(fēng)濕病需要打通各科知識壁壘，運(yùn)用發(fā)散性思維尋找線索，再運(yùn)用聚合性思維將線索整合分析，形成臨床“大局觀、整體觀”[1]。

（3）?？企w格檢查：由于風(fēng)濕病的多臟器受累，大內(nèi)科查體不可或缺。除此之外，?？撇轶w是講述的重點(diǎn)，可以通過微課的方式講授，包括“schober”試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、胸廓活動(dòng)度、浮髕試驗(yàn)等[2]。

（4）自身抗體和?？朴跋駲z查介紹：自身抗體檢測在風(fēng)濕免疫病診療中有不可或缺的地位，涉及有關(guān)疾病的診斷、治療及預(yù)后。在入科教育時(shí)，應(yīng)向規(guī)培醫(yī)師介紹常用的幾套抗體譜的檢測方法及意義，以便于他們在以后的臨床輪轉(zhuǎn)過程中，可以結(jié)合病例更好的學(xué)習(xí)。此外，我們還會(huì)介紹風(fēng)濕科專科的一些影像檢查，如骶髂關(guān)節(jié)CT、骶髂關(guān)節(jié)MRI、骨盆平片、骨密度、關(guān)節(jié)超聲、全脊柱X 線等。

（5）風(fēng)濕科常用藥物：大部分風(fēng)濕性疾病機(jī)理為免疫紊亂導(dǎo)致的炎癥，治療上多為抗炎和免疫抑制。入科教育時(shí)可以主要介紹NSAIDs 藥物、激素的作用及不良反應(yīng)。慢作用抗風(fēng)濕藥物及生物制劑做簡要介紹，以后結(jié)合具體病種再做詳細(xì)介紹。風(fēng)濕性疾病治療思路有別于其他學(xué)科，其他學(xué)科大多有一個(gè)具體的癥狀，以控制癥狀為主的進(jìn)行對癥治療或者以抗感染為主的進(jìn)行對因治療，而風(fēng)濕免疫性疾病圍繞著“免疫性炎癥”這個(gè)核心[3-5]，治療策略是“抗炎治療”。

2 豐富臨床教學(xué)，掌握常見風(fēng)濕病診療

內(nèi)科培訓(xùn)細(xì)則要求風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)2 個(gè)月，需掌握的病種是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征。在基本要求的基礎(chǔ)上，還應(yīng)學(xué)習(xí)系統(tǒng)性血管炎、炎癥性肌病、成人still 病等復(fù)雜疾病。我科結(jié)合住院醫(yī)師管床的臨床實(shí)踐，通過多種教學(xué)方式進(jìn)行臨床帶教[6]，主要包括以下幾個(gè)方面：

（1）通過臨床路徑教學(xué)法指導(dǎo)常見病診療：國內(nèi)自原衛(wèi)生部2009 年10 月公布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》后，在全國大型醫(yī)院已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用。我科也制定了強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等5 個(gè)常見疾病的臨床路徑。臨床路徑理念在國外也早已應(yīng)用在教學(xué)上，如美國哈佛醫(yī)學(xué)院首先將臨床路徑納入教學(xué)計(jì)劃，隨著國內(nèi)臨床路徑的實(shí)施，國內(nèi)各大醫(yī)院也逐漸將臨床路徑理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域。選擇臨床路徑模式后，可以使帶教流程更為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)[7]。住院醫(yī)師在管理相應(yīng)臨床路徑患者時(shí)，帶教老師根據(jù)路徑對某個(gè)疾病做到科學(xué)并有條理地講解，增強(qiáng)了帶教的效果，而住院醫(yī)師熟悉路徑以后又可以很好地運(yùn)用到臨床工作中，掌握疾病的規(guī)范化診療。

（2）LBL、CBL、PBL 三軌結(jié)合模式：早期傳統(tǒng)教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）屬于被動(dòng)性、機(jī)械性的教學(xué)模式，無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求，現(xiàn)在LBL、CBL（case-based learning）及PBL（problem-based learning）結(jié)合的“三軌教學(xué)模式”是近年來研制的一類新型教學(xué)模式，可以將重點(diǎn)知識迅速、準(zhǔn)確地傳授于學(xué)生，通過具體病例，提出問題，引導(dǎo)學(xué)生自主分析，解決問題，提高其自主學(xué)習(xí)能力[8-10]。如發(fā)熱待查是風(fēng)濕科常見病例，帶教老師對規(guī)培學(xué)員進(jìn)行不明原因發(fā)熱的系統(tǒng)講解，然后可以根據(jù)臨床某個(gè)具體的發(fā)熱病例，提出相關(guān)問題，引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員去分析解決，在整個(gè)過程中，有助于其全面復(fù)習(xí)發(fā)熱相關(guān)知識，鍛煉其臨床診治思維。

（3）運(yùn)用微課翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式：隨著電子科技的進(jìn)步，微課翻轉(zhuǎn)課堂是近年來新的一種教學(xué)模式，打破了傳統(tǒng)教學(xué)在時(shí)間和空間上的限制[11]。規(guī)培醫(yī)生平日臨床工作較為繁忙，而微課翻轉(zhuǎn)課堂為其提供很好的教學(xué)資源，規(guī)培生可以利用碎片時(shí)間學(xué)習(xí)，提高自主學(xué)習(xí)的效果。我科的微課內(nèi)容形式包括：配解說的PPT、體格檢查及操作的視頻、知識點(diǎn)演講視頻等。規(guī)培醫(yī)師在臨床遇到相關(guān)問題時(shí)，可以自主地去翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)，讓其從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，真正地提高了其自主學(xué)習(xí)的能力及學(xué)習(xí)效率，更有利于其對疾病知識的掌握。

3 增加實(shí)操體驗(yàn)，重視臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)

實(shí)踐操作技能是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)的核心內(nèi)容，風(fēng)濕科的實(shí)操技能主要是關(guān)節(jié)腔穿刺及關(guān)節(jié)的基本檢查法。帶教老師首先會(huì)對關(guān)節(jié)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行詳細(xì)的講解和示范，有合適的患者時(shí)，規(guī)培醫(yī)師可在帶教老師的監(jiān)督下進(jìn)行臨床實(shí)際操作。同時(shí)，可以在規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺操作的時(shí)候，進(jìn)行錄像，這樣有助于讓規(guī)培醫(yī)師在回看錄像時(shí)發(fā)現(xiàn)自己存在的問題，并及時(shí)糾正，可以起到事半功倍的效果。關(guān)節(jié)查體的教學(xué)主要體現(xiàn)在平時(shí)的臨床帶教中。根據(jù)我科實(shí)際情況，還增加了關(guān)節(jié)超聲及骨密度的見習(xí)，安排每個(gè)規(guī)培醫(yī)師分別見習(xí)半天，有助于提高其對關(guān)節(jié)病變以及骨質(zhì)疏松的理解。

4 疑難病例教學(xué)查房，提高規(guī)培醫(yī)師的整體臨床思維

風(fēng)濕病因其復(fù)雜性及高度的異質(zhì)性是公認(rèn)的“疑難雜癥科”，疑難雜癥的診斷過程就是一個(gè)臨床推理的過程，臨床推理被建議作為各級的醫(yī)療培訓(xùn)項(xiàng)目。風(fēng)濕病是一組器官非特異性的自身免疫性疾病及骨代謝相關(guān)疾病，可以累及全身任何組織器官，可以多部位受累，也可以個(gè)別組織受累。掌握風(fēng)濕病的診斷及鑒別診斷有利于鍛煉臨床思維。我科每周進(jìn)行一次疑難病例討論的教學(xué)查房，選用多系統(tǒng)受累病例，討論過程中引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師從整體角度分析問題，了解多系統(tǒng)受累的源頭是免疫紊亂導(dǎo)致，復(fù)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中免疫紊亂特點(diǎn)，這樣基礎(chǔ)和臨床相結(jié)合，就可以更好地理解其在不同器官受累時(shí)的臨床表現(xiàn)，幫助規(guī)培醫(yī)師學(xué)會(huì)橫向聯(lián)系、縱向加深，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，能夠抓住疾病的主要矛盾，兼顧次要矛盾，有的放矢，來提高整體臨床思維能力[12]。

5 “每周一講”培養(yǎng)性講課，提高自主學(xué)習(xí)能力

“每周一講”理念來源于“教與學(xué)角色互換”，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，實(shí)際上是一種培養(yǎng)性講課模式。培養(yǎng)性講課有助于引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)，提高其外語、科研、教學(xué)等能力，這也是規(guī)培細(xì)則中所要求的[13-14]。我科將“每周一講”培養(yǎng)性講課引入臨床教學(xué)中，以臨床工作中實(shí)際問題為引導(dǎo)，帶教老師擬定主題，如“NSAIDs藥物的臨床應(yīng)用”“風(fēng)濕病的治療發(fā)展史”等，規(guī)培醫(yī)師自己分析思考并查閱相關(guān)文獻(xiàn)后制作PPT，利用每周三中午在科里進(jìn)行15 分鐘小講課，課后帶教老師對其課件制作、內(nèi)容及語言表達(dá)等進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)揮啟發(fā)引導(dǎo)、歸納總結(jié)的作用。在整個(gè)過程中，住院醫(yī)師需自主學(xué)習(xí)相關(guān)主題的風(fēng)濕科知識，并利用圖書館、互聯(lián)網(wǎng)等查閱最新文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)常見風(fēng)濕病的最新診療指南[15-16]，提高了其自主學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)制作講解PPT 的過程中也提高了其資料整理、邏輯分析、表達(dá)能力等。從“授之以魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谥詽O”，從而全面提高規(guī)培醫(yī)師的綜合能力。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成為合格醫(yī)師的必由之路，培訓(xùn)質(zhì)量影響著整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的水平。風(fēng)濕免疫科是規(guī)培輪轉(zhuǎn)中即重要又相對難度較高的科室，是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師整體臨床思維，理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要場所。在教學(xué)過程中，帶教老師需給與積極的指導(dǎo)，運(yùn)用多種教學(xué)手段，引導(dǎo)規(guī)培生掌握培訓(xùn)內(nèi)容要求，逐步形成良好的整體臨床思維，提高自主學(xué)習(xí)能力，成長為合格的臨床醫(yī)師。