李 惠 鄭佳昆 曾 岸 王小梅 李 吉 童祿緣 徐祖健 王明杰

(1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院, 四川 瀘州 646000; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 北京 100029; 3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科, 四川 瀘州 646000; 4.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科, 四川 瀘州 646000)

王明杰教授為第三、四、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第三屆四川省十大名中醫(yī)，對(duì)玄府理論有獨(dú)到見解，在臨床上善于使用風(fēng)藥、蟲藥開通玄府治療各種疑難病癥。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益頗多。

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，好發(fā)于中老年人，以進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、變形以及活動(dòng)受限為主要癥狀。近年來發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，病程長(zhǎng)，遷延難愈，致殘率較高，其病因病機(jī)目前尚未完全明確，西醫(yī)以止痛、消炎等對(duì)癥治療為主，但無法有效抑制病情進(jìn)展。王明杰教授認(rèn)為本病發(fā)病的內(nèi)因多為肝腎虧虛，外因多為風(fēng)、寒、濕三氣夾雜侵襲，終致玄府閉郁，不榮則痛，不通則痛，治法上多以開通玄府、調(diào)補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血為主，并自擬膝痹丸，現(xiàn)將王師基于玄府理論運(yùn)用自擬膝痹丸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)介。

1 王明杰教授從玄府郁閉認(rèn)識(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎

1.1 玄府理論簡(jiǎn)介 玄府學(xué)說是金元時(shí)期著名的醫(yī)學(xué)大師劉完素首創(chuàng)，經(jīng)后世醫(yī)家不斷補(bǔ)充、發(fā)揮而逐漸完善的獨(dú)特中醫(yī)理論。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提出：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。將其定義為生物體中無所不在的一種微細(xì)孔道，作為無器不有的氣機(jī)升降出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。王明杰教授將玄府的特點(diǎn)歸納為3點(diǎn):分布的廣泛性、結(jié)構(gòu)的細(xì)微性和功能的通暢性。玄府作為氣血升降出入之門戶，以通利為順，以閉合為逆[1]，還提出有與“哈弗氏系統(tǒng)管道—黏合線-骨小梁”等相當(dāng)?shù)墓切J(rèn)識(shí)[2],為從玄府論治各種骨病提供了理論依據(jù)。

1.2 肝腎虧虛 玄府郁閉是膝骨關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝乃肝腎脾三經(jīng)所系,筋骨肉大會(huì)之處?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之”。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生多為中老年人,老年肝腎虧虛,腎主骨生髓，肝主筋藏血，肝虛則血少不能養(yǎng)筋，腎虛則髓減不能主骨，骨搖髓空，骨痿筋弱?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”。外邪乘虛入里，深入骨骼關(guān)節(jié),風(fēng)寒濕三氣痹阻氣血運(yùn)行,致使氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)痹阻不通,“不通則痛”，且致筋不束骨,膝失滑利,從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變而為諸癥。

王明杰教授從玄府理論分析，指出本病還存在膝骨玄府郁閉的病機(jī)。玄府之性，開為順，閉為逆；塞則病，通則安。風(fēng)寒濕等致病因素入侵膝部，影響玄府正常開闔功能，導(dǎo)致玄府郁滯、閉塞，必然影響到氣血津液的流通、運(yùn)轉(zhuǎn)、滲灌而發(fā)生種種病證?！靶]塞為百病之根”，升降出入之道路門戶阻塞，氣血津液不能暢通，故而氣滯、痰凝、血瘀膠結(jié)加重病情。肝腎虧虛為本病之本，風(fēng)寒濕邪侵襲為本病之標(biāo)，病理產(chǎn)物留滯于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，毀損、堵塞，導(dǎo)致膝骨玄府閉郁為要害所在。肝腎虧虛與玄府閉郁相互影響，不榮與不通相互作用，構(gòu)成膝骨關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)。治療除補(bǔ)益肝腎外，尤當(dāng)突出開通玄府郁閉、疏通關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)氣血津液運(yùn)行，宜用開玄補(bǔ)虛之法。

2 開玄補(bǔ)虛治法與經(jīng)驗(yàn)方膝痹丸

2.1 開玄補(bǔ)虛法 王明杰教授提出：“開通玄府為治病之綱”，作為臨床施治的指南。將玄府理論運(yùn)用于各種虛證的治療，通過開通玄府郁閉、暢達(dá)氣血津液輸布運(yùn)行，從而增強(qiáng)補(bǔ)益之品的治療作用，促進(jìn)虛弱證候的恢復(fù)。

從玄府學(xué)說認(rèn)識(shí)，因虛失養(yǎng)，往往累及玄府，導(dǎo)致玄府衰竭萎閉，氣血津液失其正常運(yùn)行而留滯成實(shí)，形成痰飲、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物。所謂“正虛之處，便是容邪之所”，即言其虛中夾實(shí)之理。故前人有云：“純虛者十不得一”。對(duì)于各種虛證的治療，“虛則補(bǔ)之”固然是其治療大法，但若單純投以補(bǔ)益，往往玄府難開，尤其是滋膩之品還可能加重郁閉，形成虛不受補(bǔ)的狀況。因此主張“補(bǔ)必兼通”。在補(bǔ)益藥中適當(dāng)配伍開通之品，動(dòng)靜結(jié)合，打通道路，引領(lǐng)補(bǔ)益之品運(yùn)行布散，才能充分發(fā)揮其充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)氣血之功，并能起到明顯的增效作用。

王明杰教授指出，對(duì)于虛實(shí)夾雜之證，玄府失用，門戶開闔失司，則藥力難至，邪氣難除。故治病應(yīng)當(dāng)遵從“以通為主，通補(bǔ)結(jié)合”的原則，一則“補(bǔ)益以養(yǎng)玄”，一則“開玄以祛邪，開玄以助補(bǔ)”，謂之開玄補(bǔ)虛法。運(yùn)用時(shí)并非補(bǔ)虛與開玄并重，而是注重于開通玄府，恢復(fù)玄府開闔之能，使得精氣血津液暢通，病情自愈。即《金匱要略》所言：“若五臟元真通暢，人即安和”。在此理論指導(dǎo)下擬定膝痹丸。

2.2 膝痹丸 膝痹丸組成為黑螞蟻10 g，骨碎補(bǔ)20 g，懷牛膝20 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，川芎15 g，雞血藤20 g，獨(dú)活15 g，威靈仙15 g，乳香15 g，土鱉蟲10 g，制水蛭5 g。制水丸，每服10 g，日3次，溫開水送服。冷痛加細(xì)辛5 g，肉桂5 g，灼痛加牡丹皮12 g，黃柏12 g，痛甚加全蝎5 g，蜈蚣1條，體虛加黃芪20 g，黨參20 g。主要達(dá)到開玄補(bǔ)虛，調(diào)理氣血，強(qiáng)壯筋骨的功效。

其中黑螞蟻、土鱉蟲、制水蛭等蟲類藥為血肉有情之品，效專而力強(qiáng)，善走竄通達(dá)而搜風(fēng)剔絡(luò)、通經(jīng)散結(jié)而逐邪化瘀、止痙破血而解痙止痛,既可開玄府之郁，又可補(bǔ)肝腎之虛，為解筋骨頑疾之必需品[3]。配伍當(dāng)歸、白芍、川芎、骨碎補(bǔ)、雞血藤、懷牛膝，即四物湯之意加上懷牛膝、雞血藤、骨碎補(bǔ)，補(bǔ)氣活血，養(yǎng)血通絡(luò)，氣血同調(diào)。其中白芍?jǐn)扛侮幦岣误w，榮養(yǎng)絡(luò)脈，緩蟲藥辛溫走竄傷陰之峻；川芎辛甘溫通，為行氣活血之要藥；當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血又活血，補(bǔ)而不滯，行而不留；懷牛膝、骨碎補(bǔ)逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,加之懷牛膝引血下行，引藥力直達(dá)病所。取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，達(dá)“補(bǔ)血不滯血，破血不傷血，補(bǔ)中有散，散中有收”動(dòng)靜結(jié)合之效。獨(dú)活為祛風(fēng)通絡(luò)之主藥，能通行百脈，威靈仙性溫通利，能通十二經(jīng)，乳香辛溫香竄，三者相配散寒通絡(luò)止痛，活血消腫生肌，可祛周身之風(fēng)寒濕邪，調(diào)和經(jīng)絡(luò)，疏通筋骨而利關(guān)節(jié)。故全方主要由3組藥物組成，蟲藥之走竄通達(dá)開玄，四物湯之補(bǔ)氣養(yǎng)血榮玄，加之祛周身之風(fēng)寒濕邪，邪祛而正安。以開玄祛邪為主，使得精氣血津液暢通，加之補(bǔ)益肝腎、筋骨之品，調(diào)和周身之營(yíng)衛(wèi)氣血。

3 醫(yī)案舉隅

張某某，女，59歲，2019年2月18日初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)不利7年余，加重1個(gè)月。病史：患者近2年來漸感膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，上下樓梯尤其明顯，右膝為主，未作治療。近2個(gè)月來癥狀加重，右膝關(guān)節(jié)酸脹僵硬疼痛，行走后更甚。經(jīng)某骨科醫(yī)院X線攝片等檢查，示右膝關(guān)節(jié)間隙變窄退行性病變，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成，診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎，注射玻璃酸鈉效果不明顯。來診時(shí)神疲乏力，腰膝酸軟，納眠尚可，苔薄白膩，脈弦緩。中醫(yī)診斷：膝痹。辨證：肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)。治法：開玄補(bǔ)虛，化瘀通絡(luò)。處方：骨碎補(bǔ)20 g，懷牛膝20 g，續(xù)斷20 g，當(dāng)歸12 g，白芍30 g，川芎15 g，雞血藤30 g，青風(fēng)藤30 g，獨(dú)活12 g，威靈仙15 g，地龍8 g，土鱉蟲10 g，黃芪20 g，甘草6 g。共5劑，日1劑，水煎服200 mL，日3次。

2月25日2診。服藥后自覺膝痛減輕，為便于患者長(zhǎng)期服用，繼以上方去續(xù)斷、加全蝎5 g，制水蛭5 g，乳香15 g，沒藥15 g。5劑，制水丸，每服10 g，日3次。同時(shí)配合舒筋活血中藥散劑敷貼，每日1次。

4月1日3診?；颊叻猛杷幵掠嗪?，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，上下樓梯亦有改善，身體未見不適。續(xù)用上方5劑，制水丸服。

2個(gè)月后電話告知，丸藥已服完停藥半月，膝關(guān)節(jié)已無疼痛，行走功能基本恢復(fù)正常，囑注意膝關(guān)節(jié)保護(hù)，適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉鍛煉以鞏固療效。

按語：中老年人肝腎及氣血不足于內(nèi)，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀，玄府因虛而閉，因瘀而閉，不通則痛，不榮則痛，故而出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)酸脹僵硬疼痛，腰膝酸軟等癥。治以開玄補(bǔ)虛，化瘀通絡(luò)，選王教授經(jīng)驗(yàn)方膝痹丸加減，方中骨碎補(bǔ)、懷牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)折斷，當(dāng)歸、白芍、川芎、雞血藤補(bǔ)益氣血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，青風(fēng)藤、獨(dú)活、威靈仙祛周身之風(fēng)寒濕邪，地龍、土鱉蟲峻通玄府之郁結(jié)，黃芪補(bǔ)氣升陽，甘草調(diào)和諸藥。以上使骨玄府之閉塞開通，氣血周流通達(dá),關(guān)節(jié)筋絡(luò)得以濡養(yǎng)而病情緩解，二診癥狀減輕，效不更方，原方基礎(chǔ)上減續(xù)斷，增加開玄之力。癥狀明顯緩解后，改為丸藥調(diào)理月余而愈。