李 蕓 李承功

(山東省臨沭縣中醫(yī)醫(yī)院不孕不育科, 山東 臨沭 276700)

李承功，男，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科臨床工作26年，結合自身的教學與臨床工作經(jīng)驗，對多囊卵巢綜合征的病因病機、臨證用藥等均提出了自己獨到的見解。

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)主要表現(xiàn)為青春期及育齡期生殖功能障礙、糖代謝異常，如排卵障礙、高雄激素血癥、促性腺激素異常、胰島素抵抗等[1]，是導致不孕癥的常見原因，本病造成育齡期婦女不孕的發(fā)生率高達30%～60%[2]。PCOS屬于中醫(yī)學“不孕”的范疇，占育齡期婦女的5%～10%[3]。目前常用治療方式包括口服避孕藥和輔助生殖技術等，但具有療效不穩(wěn)定、成本高等缺點。中醫(yī)藥對于PCOS性不孕癥的治療有一定的優(yōu)勢,可以通過降低雄激素水平、調整促性腺激素水平、提高卵子質量等,從而達到妊娠的目的[4]。李老師認為，肝調控女性生殖，PCOS病機以肝郁腎虛為本，氣滯血瘀痰凝為標，胞宮胞絡阻滯引起。

1 肝調控女性生殖

肝與女性生殖的關系，早在《素問·腹中論》中就有記載：“岐伯曰：病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也”。大脫血傷及肝血，加之房事不節(jié)復傷腎精，最終導致月經(jīng)過少，乃至閉經(jīng)。后世醫(yī)家亦十分重視肝對女性生殖的重要性，劉完素提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。葉天士提出了“女子以肝為先天”的論點。

1.1 肝主藏血 臟腑所化生之血，除營養(yǎng)周身外，其有余部分均貯藏于肝，肝將有余之血下注沖脈、胞宮。肝藏血的功能可保證在非經(jīng)期陰血內守蓄存，為孕育奠定基礎，或為月經(jīng)的排出提供物質基礎；孕期則為胞胎提供營養(yǎng)；產后則使有余之血變化為乳汁。

1.2 肝主疏泄 肝司疏泄，調暢氣機，氣行則血行，使有余之血順利下注沖任、胞宮，或順利由胞宮排出而成月經(jīng)，氣行則血行，“由肝下注沖脈，沖脈滿則月事以時下”；氣行則津行，滲于前陰空竅，與精之余合而為帶下，潤澤陰竅，利于求子；情志舒暢，沖任相資，利于求嗣。

1.3 肝通過相火影響子嗣 肝藏血內寄相火，肝中相火是性欲產生的重要條件。武之望提出:“此專主肝經(jīng)而言，以相火寄于肝也，男女之欲，皆從此出。觀天地之氣，始于春，則知欲之義，必由于肝也”。

1.4 肝通過經(jīng)絡影響胞宮 《靈樞·五音五味》云：“沖脈、任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡之海”，肝經(jīng)與沖脈交會于三陰交，肝藏血而主疏泄，司血海，而沖脈為血海，所以肝與沖脈密切相關；肝經(jīng)與任脈交會于曲骨，任脈司一身之陰，張志聰說：“沖任之血，肝所主也，故始于肝臟主養(yǎng)”。督脈亦起于胞中，肝經(jīng)與督脈交會于百會，督脈為陽脈之海，得肝陽之助，與任脈協(xié)同維持人體陰陽氣血的平衡，則胞宮功能正常。

1.5 肝通過腎影響胞宮 肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源，肝血可通過腎之經(jīng)脈輸送至腎，化精而藏于腎，通過胞絡注入胞宮。肝藏血有利于腎藏精，肝疏泄有利于腎蒸騰氣化，二者協(xié)調配合，則月經(jīng)、帶下適時而下，胞宮能夠攝精成孕?！胺蚪?jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”。

2 PCOS病機以肝郁腎虛為本 氣滯血瘀痰凝為標

多囊卵巢綜合征可引起女性的月經(jīng)異常及不孕癥，因此給女性患者帶來了心理及生理上的雙重壓力?！案握撸瑢④娭?，謀慮出焉”“肝喜調達而惡抑郁”，都體現(xiàn)了肝氣舒暢對女性的重要作用?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“胞絡者，系于腎”“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，傅青主提出：“經(jīng)水出諸腎”?？梢娔I精是機體生命活動之根，生殖繁衍之本，腎精所生之血，可以通過胞絡直接運達胞宮，精血充足則胞宮易于攝精成孕。

2.1PCOS病機以肝郁腎虛為本 伴隨著現(xiàn)代社會壓力的加重，生活壓力、工作壓力、家庭壓力等不斷增加PCOS患者往往比健康者承受更大的生理及心理上的壓力，焦慮抑郁等的不良情緒也由此而發(fā)。因此，PCOS患者較正常人群更容易出現(xiàn)焦慮及抑郁的情緒。抑郁焦慮的情緒又可引起患者體內的內分泌紊亂，如此相互影響，惡性循環(huán)。因此，情志因素對于PCOS的發(fā)病有著重要的影響。金鳳麗等[5]從肝對月經(jīng)產生、女性生殖的影響及PCOS現(xiàn)代研究進行分析，發(fā)現(xiàn)肝失疏泄是PCOS排卵障礙的重要因素。對于育齡期患者來說，生育是重要的環(huán)節(jié)，調經(jīng)意在種子，腎主生殖，不孕多責之于腎，因此對于PCOS患者，臨證應從肝腎辨治。朱丹溪說：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，腎雖主閉藏，但亦可施泄；肝雖主疏泄，亦能藏血。由此可見，腎與肝均能藏瀉。腎藏精有利于肝藏血，肝藏血有利于腎藏精；肝疏泄有利于腎施泄，腎施泄亦有利于肝疏泄。胞絡系于腎，血海主于肝，二者協(xié)同作用調節(jié)血海的蓄溢、胞宮的藏瀉。肝血充足，則腎精化生充足，月經(jīng)適時而下，胞宮能夠攝精成孕；肝失疏泄，氣機郁滯，則影響腎精化血，亦會影響胞宮攝精成孕。肝腎同居下焦，乙癸同源，為子母之臟。腎藏精，肝藏血，精血同源而互生，同為月經(jīng)的物質基礎；肝腎同源，一開一合共同調節(jié)子宮，使藏泄有序，經(jīng)候如常。傅青主曰：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”。

2.2PCOS病機以氣滯血瘀痰凝為標 女子以肝為先天，體陰而用陽。肝藏血，主疏泄，喜條達，惡抑郁。肝具有儲藏血液、調節(jié)血量和疏泄氣機的作用。在月經(jīng)的產生中，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，參與月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量的調節(jié)。肝之疏泄可影響脾胃運化，脾氣健運，運化水谷正常，中氣充足，胞宮維持其位，氣血得以統(tǒng)攝，則月經(jīng)如常；水濕、津液正常運化、輸布，則痰濕水飲不生，氣機調暢，則月經(jīng)調和，利于子嗣。若患者情志抑郁，則會引起臟腑氣血功能失調，從而出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律、崩漏、閉經(jīng)、不孕等。若肝失疏泄，氣機不暢，則會影響沖任胞宮，出現(xiàn)氣滯血瘀，癥見崩漏、月經(jīng)后期、不孕等；或肝木克脾土，導致脾失健運，氣血生化乏源，痰濕內生，可見月經(jīng)量少、后期而至，甚則閉經(jīng)。吳鞠通說：“女子不月者，中焦受氣，飲食入胃，取汁變化而赤是謂血……陽明虛則飲食少，血無以生，月事從何而來？故調經(jīng)先以胃液能夠下潤，水濕不生，則帶下、月經(jīng)規(guī)律，胞宮清凈，易于受孕”。

3 診治特色

李老師認為，月經(jīng)周期正常的患者，一般來說都是有固定排卵的；月經(jīng)周期不正常往往是不排卵或者無排卵的表現(xiàn)。而PCOS患者月經(jīng)不規(guī)律，主要表現(xiàn)為月經(jīng)先期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)或者崩漏等。本病的治療重在疏肝補腎，調經(jīng)種子，結合望聞問切，不同的患者兼以健脾益氣、活血化瘀、燥濕化痰等?？紤]到女性特殊的生理特點，以自擬調肝種玉湯補氣養(yǎng)血、疏肝益精、活血促排卵，方中當歸、白芍、白術、茯苓補氣養(yǎng)血、柔肝調經(jīng)；山萸肉、菟絲子、枸杞子、黃精滋補肝腎；牡丹皮、梔子瀉郁火，佛手、香附、蒺藜為解郁要藥，全方處處著眼于開郁、養(yǎng)肝、滋腎，因肝體陰而用陽，肝體得養(yǎng)則肝氣條達而不郁。

4 驗案舉隅

王某，女，29歲，因婚后6年不孕。于2019年7月21日初診?；颊咦允龌楹?年未避孕未孕，其配偶生殖功能正常。月經(jīng)14歲初潮，后月經(jīng)經(jīng)常推遲，30～90 d來潮1次，偶可推至6個月。量少色黯有少量小血塊，每次衛(wèi)生巾用5～6片，3天干凈。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院曾服用中藥、西藥治療，效果不明顯。患者平素煩躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛，面部稀發(fā)痤瘡，腰膝酸軟，胸脅經(jīng)常脹痛，大便秘結，納可，寐欠佳。舌紅、苔白厚，脈弦滑。查體：身高165 cm，體質量90 kg，腰圍86 cm，臀圍102 cm。月經(jīng)第3天性激素檢查結果:促卵泡刺激素(FSH)6.02 mIU/mL,黃體生成素(LH)12.62 mIU/mL,雌二醇(E2)42 pg/mL,睪酮(T)0.51ng/mL,促甲狀腺素(TSH)1.74 mIU/L,泌乳素(PRL)688 μIU/mL。月經(jīng)第8天B超結果顯示:子宮大小正常,內膜厚6 mm,雙側卵巢各見12個以上6 mm左右無回聲區(qū)。胰島素釋放實驗提示有胰島素抵抗。診斷:多囊卵巢綜合征，辨證為腎虛肝郁、氣滯痰凝，治以補腎疏肝、健脾化痰。李老師以調肝種玉湯加減，處方：山萸肉15 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，當歸15 g，白芍15 g，白術15 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，蒼術15 g，何首烏15 g，佛手15 g，陳皮12 g，香附15 g 。7劑,每日1劑,水煎服200 mL，分早晚2次溫服。同時囑患者口服二甲雙胍、自測基礎體溫,必要時行排卵監(jiān)測。7月28日2診：患者煩躁、脅脹有所緩解，每日晨起自測基礎體溫單相，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。初診方繼服14劑。8月12日3診：患者近幾日見少量水狀及拉絲樣白帶，基礎體溫升高2 d，乳房時有刺痛感，腰酸，小腹作脹。予上方加肉蓯蓉15 g，巴戟天12 g，淫羊藿15 g，共10劑。8月26日4診：患者基礎體溫已升高13 d，于8月24日月經(jīng)來潮，經(jīng)色紅，量可，伴少量血塊。之后半年治療還是依據(jù)基礎體溫分排卵前期和排卵后期進行中醫(yī)辨證治療。2020年2月月經(jīng)第3天復查性激素六項，已基本恢復正常。2020年4月26日復診，基礎體溫高溫相已持續(xù)18 d，測早孕試紙陽性。2021年1月順利誕下一子。

5 結語

PCOS是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的內分泌綜合征。目前沒有有效的治愈方案，臨床治療以改善臨床癥狀為主，根據(jù)個體化差異，采取個體化治療。對于有生育要求的PCOS患者,西藥多采用來曲唑、枸櫞酸氯米芬作為一線促排卵藥物，藥物治療效果不明顯者，可聯(lián)合人工授精、體外受精-胚胎移植(IVF)等治療，但這些治療方法有效果不穩(wěn)定、周期長、費用高等缺點，李承功副主任醫(yī)師從肝腎著手，提出“肝調控女性生殖”，同時配合調整生活方式，如運動、控制體質量、生活起居規(guī)律、調整飲食等調理患者月經(jīng)周期，恢復正常排卵，增加受孕率，療效顯著。