李天滿(mǎn) 梁運(yùn)寧 余玲 周任 龐志東 劉貽寧

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培）是我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)的一個(gè)重要階段，其不僅是臨床醫(yī)生綜合能力培養(yǎng)的初級(jí)階段，同時(shí)也是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的必要階段。住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員已經(jīng)經(jīng)歷了學(xué)校理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)的階段，已經(jīng)具備了一定的外科基本理論知識(shí)，同時(shí)對(duì)臨床工作有了初步認(rèn)識(shí)，熟悉一些外科的基本操作，但未進(jìn)行實(shí)際臨床應(yīng)用[1]。臨床帶教教師應(yīng)重點(diǎn)幫助住培學(xué)員提高獨(dú)立思考能力，善于探索、分析及解決問(wèn)題的能力，融會(huì)貫通運(yùn)用各專(zhuān)業(yè)知識(shí)的能力，并學(xué)會(huì)臨床應(yīng)用。外科學(xué)是一門(mén)覆蓋面廣、整體性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)。它與各臨床科室密切相關(guān)，是臨床各外科系統(tǒng)的基礎(chǔ)。隨著時(shí)代的發(fā)展進(jìn)步，新理論、新技術(shù)在不斷出現(xiàn)，加上臨床工作繁忙，尤其教學(xué)醫(yī)院還承擔(dān)本科及研究生教學(xué)，如何在有限的時(shí)間幫助外科住培學(xué)員理解、掌握和應(yīng)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，是住培臨床教學(xué)工作中需要解決的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。一分鐘教學(xué)法（one minute preceptor，OMP），簡(jiǎn)稱(chēng)OMP 模式，由美國(guó)華盛頓州立大學(xué)Neher 等[2]于1992 年提出，是一種可以在短時(shí)間內(nèi)高效完成某個(gè)教學(xué)計(jì)劃或教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方法。本基地利用一分鐘教學(xué)法對(duì)外科住培學(xué)員進(jìn)行了臨床教學(xué)探索，發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)方法非常適合外科臨床教學(xué)，有助于提高學(xué)員理論知識(shí)及臨床技能，對(duì)培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才具有重要意義，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一分鐘教學(xué)法的基本概念及應(yīng)用

住培教育工作者在教育住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生時(shí)，面臨著臨床推理教育的一系列挑戰(zhàn)，并試圖改進(jìn)各種教學(xué)方法,如臨床路徑式教學(xué)方法、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）、慕課教學(xué)、多媒體模擬示教、角色模擬法、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)等[3-4]。1992 年美國(guó)華盛頓州立大學(xué)Neher 等[2]提出“一分鐘教學(xué)法”的概念，簡(jiǎn)稱(chēng)OMP 模式。該教學(xué)法基于多種成人學(xué)習(xí)原則改善了臨床教學(xué)效果并提高教學(xué)效率，是一種同時(shí)顧及“以學(xué)習(xí)者為中心”及“以病人為中心”的教學(xué)模式，可以在短暫的時(shí)間甚至一分鐘內(nèi)完成特定教學(xué)內(nèi)容的授課，尤其適用于工作比較繁忙教學(xué)時(shí)間又相對(duì)有限的臨床一對(duì)一教學(xué)[5]。一分鐘教學(xué)法鼓勵(lì)學(xué)生思考診斷和治療，并對(duì)他們的思考給予即時(shí)反饋，幫助他們糾正錯(cuò)誤，Arya 等[6]認(rèn)為這種教學(xué)模式可以作為傳統(tǒng)教學(xué)模式的有效補(bǔ)充，提高兒科研究生及住院醫(yī)師的分析技能。有研究者將OMP 模式應(yīng)用于急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中，并評(píng)價(jià)其在急救教育中的作用，結(jié)果表明，OMP 模式同樣適用于急診教學(xué)，可以提高急診教學(xué)的效率[7-8]。OMP 模式與教學(xué)錄像結(jié)合的教學(xué)方法應(yīng)用于精神病學(xué)臨床教學(xué)，在醫(yī)療過(guò)程中有助于教師完成高度概念化的教育，能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)積極思維，受到了臨床教師與學(xué)生的一致好評(píng)[9]。濟(jì)寧醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院在部分科室的臨床教學(xué)中應(yīng)用了OMP 模式，評(píng)價(jià)了滿(mǎn)意度和教學(xué)效果。結(jié)果表明，學(xué)生對(duì)OMP 模式的滿(mǎn)意度明顯高于傳統(tǒng)的教學(xué)方法（P＜0.05），在解決問(wèn)題、知識(shí)理解等教學(xué)效果方面均較傳統(tǒng)的教學(xué)方式有明顯的提高（P＜0.05）[10]。外科日常工作中，工作繁重，各種疾病層出不窮，各種急癥屢見(jiàn)不鮮。因此，在外科臨床教學(xué)中采用OMP 模式可能有助于學(xué)生的快速成長(zhǎng)。

2 OMP 模式的實(shí)施過(guò)程

OMP 模式在具體實(shí)施過(guò)程中包含5 個(gè)內(nèi)容，依次包括：獲取學(xué)生的想法和判斷，測(cè)查學(xué)生的判斷依據(jù)，針對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的教導(dǎo)（包括一般原則和目標(biāo)引導(dǎo)），積極合理的強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)，糾正錯(cuò)誤和改進(jìn)不足（針對(duì)特定缺陷提出相應(yīng)的改進(jìn)建議）[11]。在教學(xué)過(guò)程中不斷獲取學(xué)生的想法和判斷，同時(shí)根據(jù)學(xué)生的想法提出有效且有針對(duì)性的教學(xué)反饋，是OMP 模式的重要原則。以下列舉常見(jiàn)疾病“黃疸”為例，按上述5 個(gè)內(nèi)容依次展開(kāi)探討OMP 模式的具體實(shí)施過(guò)程。

2.1 獲取學(xué)生的想法和判斷

該步驟注重引導(dǎo)及鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)思考，勇于表達(dá)，培養(yǎng)善于發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問(wèn)題的能力。學(xué)員首先完成病史采集及體格檢查，教師在指導(dǎo)前通過(guò)提問(wèn)來(lái)獲取學(xué)生的想法、思路和判斷內(nèi)容。建議教師對(duì)相關(guān)的病史、診斷、鑒別診斷及進(jìn)一步診療計(jì)劃等內(nèi)容進(jìn)行直接開(kāi)放式提問(wèn)。例如，該例患者有什么主要癥狀？還有其他伴隨癥狀嗎？你還問(wèn)到哪些特別的問(wèn)題嗎？你考慮的診斷是什么？你認(rèn)為需要跟什么疾病鑒別？你能說(shuō)一說(shuō)下一步的診療計(jì)劃嗎？教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生大膽回答問(wèn)題，過(guò)程中不給任何提示，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力并充分獲取學(xué)生的想法。

2.2 測(cè)查學(xué)生的判斷依據(jù)

在規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師中，每個(gè)人的水平也是各不相同，通過(guò)這一步初步了解學(xué)員的知識(shí)貯備及分析問(wèn)題能力。在第一階段學(xué)生回答問(wèn)題后，帶教老師已經(jīng)了解到關(guān)于該診斷的初步想法，仍應(yīng)提問(wèn)了解學(xué)生的診斷依據(jù)。比如說(shuō)，你之所以這么說(shuō)有什么理由？你診斷這個(gè)疾病的依據(jù)有哪些？鼓勵(lì)學(xué)生們勇敢表達(dá)想法，說(shuō)出診斷的具體依據(jù)，即使表達(dá)錯(cuò)誤或不足，即使內(nèi)容超出了學(xué)生掌握的知識(shí)范疇，也給學(xué)生提供一個(gè)獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)。帶教教師通過(guò)這個(gè)過(guò)程可以了解學(xué)生的相關(guān)知識(shí)水平，洞察其發(fā)現(xiàn)、分析問(wèn)題的能力，專(zhuān)業(yè)理論結(jié)合臨床能力，相應(yīng)的，帶教老師也可以通過(guò)與學(xué)生的交流拓展自己的思路，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)[11]。

2.3 相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的教導(dǎo)

教師在了解學(xué)生的想法和診斷的基礎(chǔ)上，也對(duì)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備有了大致的評(píng)估。此時(shí)，應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容提煉一些重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的教導(dǎo)，接著引出一般性原則，引導(dǎo)其學(xué)會(huì)舉一反三，融會(huì)貫通，學(xué)會(huì)處理各相關(guān)疾病。該步驟以“黃疸”為例，首先需要判斷有無(wú)黃疸。黃疸呈現(xiàn)為持續(xù)性還是波動(dòng)性？是否伴有疼痛、寒熱？有否肝炎相關(guān)的癥狀？體格檢查有無(wú)膽囊擴(kuò)大體征？這一步有3 個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：（1）判斷有無(wú)皮膚、鞏膜黃染，尿有無(wú)深黃色或濃茶樣改變；（2）尿膽紅素、尿膽原有無(wú)升高，有否陶土樣大便；（3）血總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素有無(wú)升高。第二步是判斷內(nèi)科黃疸還是外科黃疸。取決于實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查有無(wú)膽道擴(kuò)張證據(jù)。第三步是鑒別外科黃疸中良性及惡性黃疸。帶教過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維。強(qiáng)調(diào)體格檢查中膽道疾病的特殊體征，Murphy’s Sign，Courvoisier’s Sign。在學(xué)生掌握相關(guān)知識(shí)后提出延伸思考“接下來(lái)還需要哪些特殊檢查”。答案包括磁共振膽胰管成像（MRCP）、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、術(shù)中及術(shù)后膽管造影等。該部分內(nèi)容在OMP模式中至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)學(xué)生的知識(shí)水平來(lái)實(shí)施，基礎(chǔ)差的學(xué)生要求掌握最基本的知識(shí)點(diǎn)，基礎(chǔ)好的學(xué)生可以相應(yīng)拓展相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。值得注意的是，每次教學(xué)導(dǎo)入的新知識(shí)點(diǎn)以不超過(guò)2 個(gè)為宜，重點(diǎn)是指導(dǎo)學(xué)生掌握分析方法及步驟。

2.4 合理的強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)

有效的反饋對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和自主學(xué)習(xí)有很大的影響，這也是OMP 教學(xué)方法相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)[12]。教學(xué)反饋是臨床教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可以有效提高學(xué)習(xí)興趣、熱情和學(xué)習(xí)主動(dòng)性。首先，充分肯定及表?yè)P(yáng)學(xué)生做得好、分析正確的方面。當(dāng)然，對(duì)錯(cuò)誤的診斷和錯(cuò)誤的臨床思維也要給予客觀的評(píng)價(jià)，并提出合適的建議和期望[13]。有學(xué)者提出“三明治式反饋”可以避免教學(xué)反饋中出現(xiàn)的一些問(wèn)題，在改善學(xué)生的學(xué)習(xí)效果同時(shí)增進(jìn)師生關(guān)系，兩邊的“表?yè)P(yáng)面包”可以明確學(xué)生做的好的方面，提高學(xué)習(xí)自信，“三明治”批評(píng)夾心的中間部分也很重要，可以達(dá)到激勵(lì)學(xué)生提高臨床水平的目的[14]。例如，當(dāng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)黃疸由外科疾病所致但是無(wú)法判斷黃疸良惡性時(shí)，帶教教師可以充分肯定學(xué)員：“你首先發(fā)現(xiàn)外科黃疸并排除內(nèi)科疾病，已經(jīng)為臨床決策給出初步的肯定答案，提出了需要外科干預(yù)的可能性，很好！”同時(shí)指出“你沒(méi)有認(rèn)識(shí)惡性黃疸的一般規(guī)律，如老年多見(jiàn)，多為無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，可伴厭食、乏力、貧血等全身及消化道癥狀，晚期可有腹痛及腹部腫塊”“但是你已經(jīng)最大限度地排除了常見(jiàn)內(nèi)科疾病所致黃疸，并能提出下一步檢查方案，這一點(diǎn)做的很好”?？隙ê团u(píng)是明確的，它不僅沒(méi)有損害了學(xué)生的信心，同時(shí)也給了一些壓力，激發(fā)了他們對(duì)進(jìn)一步學(xué)習(xí)的熱情。

2.5 糾正錯(cuò)誤和改進(jìn)不足

前一步在肯定優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)也指出如“黃疸的鑒別思路還不夠清晰”等缺點(diǎn)。接著我們更明確地提出了相應(yīng)的改進(jìn)方向：首先，我們必須重視對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，然后鼓勵(lì)其去學(xué)習(xí)與黃疸有關(guān)的各種資料。如果教師接觸過(guò)相關(guān)的較好的書(shū)籍或文獻(xiàn)，可以推介給學(xué)生。這樣依次按5 步驟的方法完成了OMP 模式的整個(gè)過(guò)程，形成相對(duì)固定的教學(xué)模式，同時(shí)根據(jù)具體情況適當(dāng)改動(dòng)，就能在較短的時(shí)間內(nèi)完成一次教學(xué)效果高效的授課。

3 OMP 模式的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

課后對(duì)外科住培學(xué)員進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明所有學(xué)員都對(duì)OMP 模式產(chǎn)生濃厚的興趣，認(rèn)為這種教學(xué)方法有助于在短時(shí)間里完成高效的教學(xué)任務(wù)，有助于更深刻的理解教學(xué)內(nèi)容、理論聯(lián)系實(shí)際，有助于培養(yǎng)自主思考能力，提高臨床辨證思維，診斷和治療疾病的能力，幫助鞏固基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，加強(qiáng)學(xué)生分析臨床問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

4 OMP 模式的優(yōu)點(diǎn)和需要注意的問(wèn)題

OMP 模式將教學(xué)與臨床診療工作有機(jī)結(jié)合，以學(xué)員為主體，以患者為中心，同時(shí)兼顧醫(yī)患雙方，有利于醫(yī)患溝通，可以緩解醫(yī)患矛盾。該方法更加注重了解學(xué)生的診療思路，可以更好的評(píng)價(jià)其學(xué)習(xí)情況，因材施教，從而針對(duì)性培養(yǎng)其臨床思維能力。該方法適用于外科專(zhuān)業(yè)臨床教學(xué)，簡(jiǎn)單易行，可以有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性主動(dòng)性及獨(dú)立思考能力。值得關(guān)注的是，OMP模式因教師的教學(xué)水平不同，教學(xué)效果也參差不齊。通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的帶教老師，可以明顯提高其學(xué)生的臨床教育質(zhì)量[15]。臨床帶教老師在學(xué)員的臨床培訓(xùn)中起到關(guān)鍵性的作用[16]。因此，帶教老師必須提高理論水平，加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，以便更好掌握OMP 模式的步驟和注意事項(xiàng)。同時(shí)，教學(xué)管理部門(mén)應(yīng)積極鼓勵(lì)帶教老師大膽嘗試，引導(dǎo)帶教老師做好充分準(zhǔn)備，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)做好教學(xué)設(shè)計(jì)，以期達(dá)到更好的教學(xué)效果。

綜上所述，OMP 模式的優(yōu)勢(shì)在于教師能更好地評(píng)估和反饋于學(xué)生，易學(xué)易用[17]。OMP 模式可以在忙碌的外科臨床教學(xué)中高效完成獨(dú)立知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)，有助于提高學(xué)生的理論水平和臨床技能，有利于培養(yǎng)其臨床思維能力和決策能力，在住培外科專(zhuān)業(yè)臨床教學(xué)中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。