陳麗敏 劉振國

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段是醫(yī)學(xué)生走出學(xué)校大門成長為一名合格的醫(yī)生的必經(jīng)階段。住院醫(yī)師進(jìn)入臨床工作培訓(xùn)，雖然在各相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)1～2 個(gè)月，但很難在短時(shí)間內(nèi)擔(dān)當(dāng)起相關(guān)科室的常見疾病的診療工作。住院醫(yī)師存在不能有效的和患者溝通、不能全面的采集病史、不能給患者就診者合理的建議和治療等現(xiàn)象。導(dǎo)致這些臨床工作能力低下的主要原因是臨床思維欠全面。而臨床思維和決策能力對(duì)臨床醫(yī)師非常重要，是成為一名合格醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)[1-2]。目前很多2 年以上有衛(wèi)生職業(yè)許可證的住院醫(yī)師在臨床科室門診進(jìn)行工作及學(xué)習(xí)[3-5]?，F(xiàn)筆者結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式及個(gè)人多年來臨床住院醫(yī)師帶教的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)感染科門診住培醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)提出個(gè)人的看法和建議。

1 醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)是臨床思維培養(yǎng)的基礎(chǔ)

正確的臨床思維需要臨床醫(yī)生具有牢固的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，感染科病種繁多，與免疫學(xué)、微生物學(xué)、寄生蟲病學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)等多學(xué)科有關(guān)聯(lián)及交叉。感染病學(xué)涉及多個(gè)癥候群包括：黃疸查因、肝功能異常查因、發(fā)熱查因、腹瀉查因、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染查因、皮疹查因等。目前高發(fā)的感染性疾病包括病毒性肝炎、肝炎肝硬化、結(jié)核感染、敗血癥、腎綜合征出血熱等。必須非常熟悉感染病學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，才能正確的理解和分析疾病的臨床表現(xiàn)及其發(fā)生、發(fā)展過程。如果面對(duì)黃疸查因的患者時(shí)，先后回顧黃疸的相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)：黃疸的產(chǎn)生機(jī)制、代謝過程。黃疸從病因上來說包括溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸、先天性非溶血性黃疸。從患者臨床癥狀著手，首先患者黃疸是否肉眼可見、尿的顏色如何，是否同時(shí)有發(fā)熱、腰痛、腹痛、乏力、惡心、嘔吐等不適。再結(jié)合患者體查表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷黃疸的具體病因。再比如面對(duì)發(fā)熱皮疹查因的患者，我們?cè)诓∈吩儐柹弦獑柕桨l(fā)熱的確切時(shí)間、熱型、熱度，另外起病是否有誘因、主要癥狀、伴隨癥狀有哪些？是否有感染中毒癥狀：畏寒、寒顫、乏力、頭暈等不適。關(guān)于皮疹方面要問到皮疹的形態(tài)、皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、皮疹的蔓延、分布及開始的部位等。很多傳染病可能有自己特征性的體征:麻疹、風(fēng)疹為淡紅色斑丘疹，猩紅熱為針尖樣的充血疹，水痘為分批出現(xiàn)的皰疹甚至膿皰疹，手足口病為潰瘍樣皮疹，血吸蟲病早期可出現(xiàn)尾黝性皮炎，恙蟲病皮疹表現(xiàn)為焦痂，萊姆病可出現(xiàn)游走性紅斑，流行性腦脊膜炎、流行性出血熱的皮疹表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑等[6-7]。再結(jié)合患者的體查及實(shí)驗(yàn)室資料，考慮患者的臨床診斷、病因診斷，給患者一個(gè)合理的處理方案。因此在每周進(jìn)行小講課前，帶教老師可以將本周上課的主要內(nèi)容和當(dāng)前傳染科常見病結(jié)合起來，告知即將來門診學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師，并要求她們及時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解相關(guān)疾病的診療最新進(jìn)展。再結(jié)合門診實(shí)踐時(shí)的具體情況給學(xué)生們梳梳辮子，促進(jìn)知識(shí)的融匯貫通。

另外醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握除了書本上的知識(shí)還有各種臨床操作技能培訓(xùn)也是非常重要的。感染科目前主要的臨床技能培訓(xùn)包括穿脫隔離衣、穿脫防護(hù)服、咽拭子采樣等。熟練這些技能讓住培學(xué)員在以后的執(zhí)業(yè)生涯中面對(duì)重大傳染病發(fā)生時(shí)有自我保護(hù)的能力。

2 完整的病史采集及詳細(xì)的體格檢查及檢查資料的收集是必備條件

80%的診斷信息來源于病史采集，獲取詳細(xì)的病歷資料對(duì)合理診斷來說非常關(guān)鍵，也是必不可少一步。在病史采集過程中，現(xiàn)病史采集尤為重要，有效的交談是獲取病史的基礎(chǔ)。現(xiàn)病史采集包括以下幾部分：起病情況、主要癥狀的特點(diǎn)、誘因、主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)、伴隨癥狀、診治過程、病程中的一般情況等幾個(gè)部分。在病史采集過程中注意不能過早地結(jié)束問診過程，或長時(shí)間“撒網(wǎng)式”地問診。采集病史的目的是幫助醫(yī)生分析病情，摸索疾病的規(guī)律，為確定診斷提供依據(jù)方面有著重要意義。因此住院醫(yī)師采集病史時(shí)不能單純背課本式問診，要帶有鑒別診斷目的技巧性詢問有意義的病情。在門診帶教過程中要注意培訓(xùn)他們?cè)谂R床實(shí)踐中熟練應(yīng)用相關(guān)問診技能，整體性地依據(jù)自身的知識(shí)儲(chǔ)備建立鑒別診斷思路，采集有效的患者信息。比如在門診遇到黃疸查因的患者，要有意向的詢問該患者有無發(fā)熱、腰痛、醬油樣小便，以排除溶血性黃疸可能；詢問患者有無腹痛、皮膚瘙癢、陶土樣大便，以排除梗阻性黃疸；詢問患者有沒有乏力、腹脹、厭油、食欲不振等以明確是否肝細(xì)胞性黃疸可能。接著注意詢問患者的既往病史、有沒有嗜酒史、長期用藥史、毒物接觸史以及家族史等情況。在碰到腹瀉的患者時(shí)，要注意問道有沒有不潔食物攝入史、大便的形狀、次數(shù)，發(fā)生的時(shí)間及與飲食的關(guān)系，還有沒有里急后重等情況。因此在門診入科培訓(xùn)時(shí)，帶教老師要將本科室目前常見病的處理操作規(guī)范重點(diǎn)向住院醫(yī)師講解：包括疾病的特點(diǎn)、問診注意事項(xiàng)、問診技巧、還有體查方面的視聽扣觸等。在技能培訓(xùn)時(shí)，要注意高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。另外帶教老師要注意指導(dǎo)住培醫(yī)生有的放矢地針對(duì)就診患者的陽性體征和與診斷相關(guān)的陰性體征作示范。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是鑒別診斷和確診疾病的依據(jù)，收集相關(guān)檢查資料是門診就診過程中必不可少的環(huán)節(jié)。比如黃疸查因的患者要注意查看患者肝功能、肝病酶類、血常規(guī)、大小便常規(guī)、腹部彩超等結(jié)果，從而從病因上鑒別是哪種類型的黃疸，接著檢查引起黃疸的具體疾病。發(fā)熱查因的患者，如果血常規(guī)提示白細(xì)胞明顯升高，我們要考慮細(xì)菌感染的可能；血常規(guī)提示白細(xì)胞不高甚至降低，那么病毒感染的可能性相對(duì)大。當(dāng)然也有例外情況，革蘭氏陰性菌感染時(shí)白細(xì)胞升高不明顯;EB 病毒、漢坦病毒、乙腦病毒感染時(shí)血常規(guī)提示白細(xì)胞明顯升高。急性血吸蟲感染時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞百分比會(huì)明顯升高。在門診要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)給患者一個(gè)合理的建議，不是該疾病相關(guān)的所有檢查均要在門診執(zhí)行，我們要注意收集有特征性、起關(guān)鍵作用的檢查結(jié)果。

3 人文關(guān)懷的重要性

近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，在門診學(xué)習(xí)過程中通過與患者的接觸，熟悉與人溝通的技巧及醫(yī)學(xué)倫理方面的知識(shí)。要學(xué)會(huì)傾聽他人的講述，對(duì)就診患者的疾患感同身受，同情他人的不幸經(jīng)歷，保護(hù)患者的隱私，學(xué)會(huì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，給患者安全感，這樣可避免一些不必要的糾紛產(chǎn)生。另外，在門診工作中要注意和科室同事、門診護(hù)士的協(xié)作，建議和諧的工作關(guān)系，為以后獨(dú)立行醫(yī)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8-9]。作為門診帶教老師，在臨床工作中除了要注意給患者及家屬人文關(guān)懷的同時(shí)要注意給所帶教的學(xué)員予以心理上的關(guān)注。鼓勵(lì)他們積極調(diào)整心態(tài)，勇于面對(duì)職業(yè)生涯的各種挫折，樹立正確的人生觀和世界觀。

4 嚴(yán)密的邏輯思考是臨床思維培養(yǎng)的關(guān)鍵

通過完整的病史采集、詳細(xì)的體格檢查，臨床醫(yī)生對(duì)患者的病情有了初步的了解，能得出有意向的初步診斷，及要排查的鑒別診斷。臨床醫(yī)生會(huì)思考要借助哪些相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查來明確診斷。再根據(jù)患者的診斷，臨床醫(yī)師給出有效的處理。在治療過程，要注意觀察患者的病情變化及治療的療效。如果效果欠佳、患者的病情出現(xiàn)變化，醫(yī)生要思考自己的處理是否合理，診斷是否要訂正，治療方案能否繼續(xù)等。醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步挖掘患者病史、動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者重要陽性體征及有意義的陰性體征是否有變化，進(jìn)一步完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，給出相應(yīng)的處理措施，還要防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。以上就是科學(xué)的臨床思維及有效的臨床決策過程。臨床思維指的是通過嚴(yán)密的邏輯思考對(duì)患者相關(guān)資料進(jìn)行收集、分析、歸納、推理、總結(jié)，是醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床試驗(yàn)結(jié)合的過程。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力是成為一個(gè)好醫(yī)生的基本素質(zhì)，遇到問題要勤于思考，舉一反三，才能掌握臨床思維的技巧，方能在臨床實(shí)踐中逐步提高診治疾病的水平[10-12]。

在門診工作中經(jīng)常會(huì)碰到疑難雜癥，住院醫(yī)師往往缺乏全面的專科醫(yī)學(xué)知識(shí)，容易思維發(fā)散。帶教老師在臨床實(shí)踐過程中注意誘導(dǎo)住院醫(yī)師，通過嚴(yán)密的思考，對(duì)患者所有的資料進(jìn)行歸納、總結(jié)，撥開層層迷霧，最終以“一元論”一種病因來解釋所有的表現(xiàn)。同時(shí)也可以通過模擬診療等教學(xué)手段，讓住院醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)的校色扮演，培養(yǎng)他們多途徑、多角度、多方向思考臨床問題的習(xí)慣。也有學(xué)者提出以下方法培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力：觀察—思考—閱讀—對(duì)照的方式[13]。指從觀察臨床現(xiàn)象入手，進(jìn)而思考現(xiàn)象間的聯(lián)系，結(jié)合閱讀相關(guān)書籍文獻(xiàn)，運(yùn)用邏輯思維，得出初步結(jié)論（診斷），再回到床邊，解釋臨床現(xiàn)象，對(duì)照診療對(duì)與錯(cuò)，了解疾病轉(zhuǎn)歸，這個(gè)過程可以反復(fù)循環(huán)，循序漸進(jìn)，最終達(dá)到臨床工作規(guī)范正確診療的目的。

住院醫(yī)師在門診實(shí)踐過程中要注意熟悉各個(gè)?？篇?dú)有自己的臨床思維特點(diǎn)，才能在較短的時(shí)間內(nèi)提高自己的臨床思維和實(shí)踐能力。比如在傳染科門診實(shí)踐中，碰到發(fā)熱查因的患者。我們要考慮發(fā)熱的原因是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱。如果是感染性發(fā)熱，我們要注意定性是什么類型的感染：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。然后我們要注意定位，感染的部位在哪里：顱內(nèi)、肺部、腹腔、泌尿系等。再結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，給出合理的判斷和處理。

臨床思維能力的培養(yǎng)對(duì)住院醫(yī)師非常關(guān)鍵，是成為合格醫(yī)師的前提。臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)長期的過程。住院醫(yī)師在門診工作中，要直接面對(duì)患者，短時(shí)間內(nèi)采集相對(duì)完整的病史及有效的體征，并給患者有效的處理及合理的建議。這些迫使住院醫(yī)師必須提前查閱文獻(xiàn)資料，預(yù)習(xí)本科室相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，充分掌握常見疾病的診斷鑒別診斷和規(guī)范化診治流程。同時(shí)要善于思考、拓展思維，充分發(fā)揮住培醫(yī)生的積極性和主動(dòng)性，從而全面提高自身分析問題和解決問題的能力。在門診帶教過程，帶教老師要注意給住院醫(yī)師樹立信心，勇于迎難而上，不斷自我錘煉。還要監(jiān)督他們用心學(xué)習(xí)和勤于思考，注意醫(yī)學(xué)理論和實(shí)際結(jié)合，及時(shí)歸納、總結(jié)[14-16]。另外帶教老師要注意和住院醫(yī)師的溝通技巧，為人師表，成為他們的良師益友[17]。