陳思源 吉毅

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國(guó)的開展，使規(guī)范的醫(yī)療水平逐漸向基層推進(jìn)，提高了我國(guó)整體醫(yī)療水平。為了進(jìn)一步使住院醫(yī)師能夠獨(dú)立地開展更加?？苹脑\療工作，近年來(lái)我國(guó)衛(wèi)生部科技教育司發(fā)布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在全國(guó)范圍內(nèi)正式啟動(dòng)了?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)繼續(xù)教育的發(fā)展有非常重要的意義[1]。重癥醫(yī)學(xué)是一門新型跨專業(yè)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培養(yǎng)更有其特殊性。為研究、探索我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式，我們基于華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐模式，總結(jié)當(dāng)前經(jīng)驗(yàn)，分析主要問題，展望新的發(fā)展思路，以期建立全面、系統(tǒng)、完善的理論知識(shí)和技能培訓(xùn)方案，為重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備高素質(zhì)人才隊(duì)伍。

1 重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要性

重癥醫(yī)學(xué)距今僅有50 年歷史，相較于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)是一門年輕的學(xué)科。近20 年來(lái)我國(guó)經(jīng)歷了多次重大公共衛(wèi)生事件，人們深刻認(rèn)識(shí)到重癥醫(yī)學(xué)發(fā)揮的重要作用。近年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)迎來(lái)了快速發(fā)展的機(jī)遇，也同樣面臨著專科人才相對(duì)短缺的挑戰(zhàn)。因此，健全重癥醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)高素質(zhì)人才隊(duì)伍，具有重要意義。

重癥醫(yī)學(xué)科主要負(fù)責(zé)危重患者生命的支持以及器官功能的保護(hù)。從事重癥醫(yī)學(xué)的工作者要求具有強(qiáng)大的心理素質(zhì)，扎實(shí)的理論知識(shí)及熟練的臨床操作技能；不僅需要認(rèn)識(shí)疾病的病因，病理生理、臨床診斷與治療，還需要密切關(guān)注各個(gè)器官系統(tǒng)功能的變化，更強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病發(fā)展及預(yù)后的動(dòng)態(tài)評(píng)估[2]。這一特殊性決定了要成為一名合格的重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師，其學(xué)習(xí)時(shí)間和培訓(xùn)過程均較其他專業(yè)具有更高的要求。此外，重癥醫(yī)學(xué)科工作的特殊性決定了?？漆t(yī)生培訓(xùn)的復(fù)雜性。要求?？漆t(yī)師不僅具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，掌握熟練的臨床技能，還應(yīng)時(shí)刻關(guān)注重癥前沿知識(shí)更新，不斷完善自我。

2 西方國(guó)家的專科醫(yī)師培養(yǎng)體系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的臨床醫(yī)師培養(yǎng)體系在西方發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)較國(guó)內(nèi)更為成熟和系統(tǒng)。以美國(guó)為例，?？漆t(yī)師的培養(yǎng)過程大體分為兩個(gè)部分：首先是學(xué)院教育，想要成為臨床醫(yī)師的學(xué)生需要先經(jīng)過4 年理工科類的本科學(xué)習(xí)取得學(xué)士學(xué)位。而后進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校接受4 年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育，前2 年的時(shí)間學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論，后2 年的時(shí)間用于臨床實(shí)習(xí)，畢業(yè)后獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位[3]。美國(guó)醫(yī)師資格考試也不同于國(guó)內(nèi)，我國(guó)的資格考試需要在臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后從事臨床工作1 年才達(dá)到報(bào)考條件，分為技能考試和理論考試。而美國(guó)的醫(yī)師資格考試分為三部分，前兩部分的考試分別在醫(yī)學(xué)院教育的第二年和第四年進(jìn)行，考試通過后，才能申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)第二年結(jié)束后參加第三部分的考試，考試通過后可取得執(zhí)業(yè)資格。具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師想要從事更加專業(yè)化的臨床工作，必須申請(qǐng)?？漆t(yī)師培訓(xùn)，通常時(shí)間為2～3年的，結(jié)束后通過該亞?？频目荚?，可獲得亞專科醫(yī)師資格證書[4]。

3 重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的現(xiàn)狀

3.1 培訓(xùn)背景

近年來(lái)，在自然災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件面前，總能看到重癥人的身影，為危重患者抵抗死神筑起了最后一道防線。重癥醫(yī)學(xué)因此引起了社會(huì)各界的高度重視，也迎來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)。我們?cè)诳吹街匕Y醫(yī)學(xué)學(xué)科迅猛發(fā)展的同時(shí)，也應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到不同地區(qū)重癥醫(yī)學(xué)水平的差距，以及人才梯隊(duì)培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展方面的不足[5]。重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)在我國(guó)開展，規(guī)范化培養(yǎng)合格的后備人才，才能保障學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 培訓(xùn)目標(biāo)

重癥醫(yī)學(xué)承擔(dān)的臨床工作主要為重癥患者的復(fù)蘇，對(duì)將要發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生重要器官功能衰竭的患者進(jìn)行快速診斷，病情評(píng)估，及器官支持。重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，通過為期2 年全面、系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，使學(xué)員具備從事重癥醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作所需的綜合素質(zhì)，掌握扎實(shí)的重癥醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床思維、操作技能、溝通水平、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及教學(xué)、科研能力，成為能夠獨(dú)立從事重癥醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療工作的合格的高素質(zhì)專科醫(yī)師[6]。

3.3 存在問題

我國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度尚處于起步階段，盡管已經(jīng)取得了可喜的進(jìn)步，積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但仍存在不足之處：

（1）區(qū)域發(fā)展不平衡。我國(guó)醫(yī)療資源分布差異直接導(dǎo)致?？漆t(yī)師培訓(xùn)區(qū)域發(fā)展不均衡。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)政支持充足，醫(yī)療資源豐富，?？漆t(yī)師培訓(xùn)處于領(lǐng)先水平；教學(xué)性醫(yī)院相較于區(qū)縣，非教學(xué)性醫(yī)院，具有更規(guī)范的培訓(xùn)制度，更完善的培訓(xùn)內(nèi)容以及更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己酥贫萚7]。另一方面，在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)，醫(yī)院硬件設(shè)施配備不完善，難以滿足教學(xué)要求，造成培訓(xùn)基地?cái)?shù)量不足[8]。這一現(xiàn)狀大大影響了全國(guó)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體水平。

（2）師資水平差異大。在規(guī)范化培訓(xùn)中，教師的水平在很大程度上影響著學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量。有研究表明，帶教師資的價(jià)值觀及知識(shí)技能水平等對(duì)年輕醫(yī)師具有重要影響，而不同年齡段?？漆t(yī)師對(duì)帶教導(dǎo)師的職業(yè)態(tài)度、工作作風(fēng)、管理和科研能力的需求也存在差異[9]。因此，?？漆t(yī)師培訓(xùn)的導(dǎo)師必須設(shè)定嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。然而，目前尚未出臺(tái)統(tǒng)一的師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，師資水平差異較大，給?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的推進(jìn)増加了難度。

（3）培訓(xùn)對(duì)象不廣泛。專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象同時(shí)涵蓋了“單位人”與“社會(huì)人”。但目前各基地仍然以外單位委派培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)基地本單位的培訓(xùn)對(duì)象為主，社會(huì)學(xué)員稀少。究其原因，考慮同培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)短缺有較大關(guān)系。相關(guān)調(diào)查研究顯示，目前我國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于國(guó)家投入、醫(yī)院補(bǔ)助、個(gè)人分擔(dān)等，待遇不穩(wěn)定，利益保障也不到位，難以吸引社會(huì)學(xué)員參與培訓(xùn)[10]。這使得?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)未能真正實(shí)現(xiàn)為國(guó)家普及高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人才的目的。

（4）學(xué)位并軌難度大。近年來(lái)，教育部和衛(wèi)生部對(duì)研究生教育的培養(yǎng)模式進(jìn)行改革，全面實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)并軌[11]。從教學(xué)目標(biāo)和培養(yǎng)模式上來(lái)看，專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床博士學(xué)位研究生培養(yǎng)也具有重疊性。然而參考各?？婆嘤?xùn)基地的實(shí)際情況，因?yàn)楣ぷ鲝?qiáng)度高、科研時(shí)間被擠占等問題，專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與博士學(xué)位教育并軌難度較大[12]。

（5）培訓(xùn)制度有待完善。重癥醫(yī)師在臨床工作中接診的是危重癥患者，對(duì)醫(yī)師的綜合能力要求很高，需要醫(yī)師具備全面的知識(shí)，要迅速而準(zhǔn)確的判斷患者的各種突發(fā)的危急情況，所以?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)在重癥醫(yī)學(xué)中極為重要。但我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)剛剛起步，重癥?？漆t(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)不足，我們?nèi)孕枰趯?shí)踐中逐步探索適合我國(guó)國(guó)情的培訓(xùn)模式，建立規(guī)范化的重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系，加強(qiáng)學(xué)科人才綜合能力的培養(yǎng)。

4 重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的展望

4.1 健全培訓(xùn)基地

重癥醫(yī)學(xué)作為一門高級(jí)生命支持的學(xué)科，需要配備大量先進(jìn)的儀器，搶救設(shè)備和生命支持系統(tǒng)。加大政府和培訓(xùn)單位的資金投入，完善培訓(xùn)基地的硬件設(shè)施，是保障重癥?？埔?guī)范化培訓(xùn)工作扎實(shí)有效開展的重要條件。

4.2 完善師資培訓(xùn)

?？漆t(yī)師導(dǎo)師是保證規(guī)范化培訓(xùn)順利開展的重要因素，實(shí)行嚴(yán)格的師資準(zhǔn)入是確保培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵措施。高素質(zhì)的師資隊(duì)伍不僅能吸引更多生源參與培訓(xùn)，還能提高培訓(xùn)基地的整體醫(yī)療水平[13]。因此，應(yīng)制定統(tǒng)一規(guī)范的師資考核制度，將導(dǎo)師的培養(yǎng)納入醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育工作中，定期鞏固臨床業(yè)務(wù)，規(guī)范操作技能[14]。不斷更新師資的前沿知識(shí)和技能，掌握專業(yè)新進(jìn)展，鼓勵(lì)科研工作的開展，注重青年教師的培養(yǎng)，加強(qiáng)帶教師資的后備梯隊(duì)建設(shè)。

4.3 改進(jìn)培訓(xùn)方案

通過完善重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，夯實(shí)學(xué)員的基礎(chǔ)理論和臨床技能，豐富其臨床經(jīng)驗(yàn)和思維，使受訓(xùn)者掌握常見病、多發(fā)病的診治，具備獨(dú)立思考分析疑難病例的能力；鍛煉?？漆t(yī)師的科研素養(yǎng)，能從臨床中發(fā)現(xiàn)科研思路。此外，還應(yīng)教導(dǎo)學(xué)員保持良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度。

4.3.1 臨床技能

臨床思維的提高和操作技能的進(jìn)步是醫(yī)學(xué)生過渡到醫(yī)生的關(guān)鍵標(biāo)志，也是?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中至關(guān)重要的一步。鑒于參加?？漆t(yī)師培訓(xùn)的人員臨床素質(zhì)差異較大，我們的培訓(xùn)方案也應(yīng)因人而異，體現(xiàn)出個(gè)性化培訓(xùn)[15]。重癥醫(yī)學(xué)是一門操作性要求較強(qiáng)的學(xué)科，涉及到多種監(jiān)測(cè)及支持技能，在?？漆t(yī)師培訓(xùn)中，可以結(jié)合傳統(tǒng)培養(yǎng)方案，利用先進(jìn)技術(shù)（計(jì)算機(jī)模擬軟件、仿真模型等）逐漸豐富教學(xué)手段，以緩解教學(xué)資源不足、分布不均的現(xiàn)狀，在保障臨床安全的前提下使學(xué)員得到更多的臨床操作的機(jī)會(huì)。

4.3.2 科研思維

盡管臨床思維訓(xùn)練是?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)，但科研思維的培養(yǎng)也不可忽視。針對(duì)?？漆t(yī)師群體，科研思維主要來(lái)源于臨床，服務(wù)于臨床。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、思考問題，利用科研手段解決問題，是每一位專科醫(yī)生都需要具備的能力。應(yīng)該鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)員發(fā)現(xiàn)臨床中的科研思路，設(shè)計(jì)臨床科研課題，利用科研的手段，解決臨床問題，更好的為患者服務(wù)。

4.3.3 人文素質(zhì)

重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者具有病情危重、復(fù)雜，進(jìn)展快的特點(diǎn)，治療過程中往往涉及多種監(jiān)測(cè)和支持手段，治療費(fèi)用高，住院時(shí)間較長(zhǎng)，探視時(shí)間少，潛在糾紛風(fēng)險(xiǎn)大，需要醫(yī)生與患者家屬進(jìn)行充分的溝通[16]。因此，人文素質(zhì)教育也是專科醫(yī)師培訓(xùn)的重要組成部分。通過帶教導(dǎo)師言傳身教，培養(yǎng)?？漆t(yī)師優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度。在溝通的過程中應(yīng)注意態(tài)度和技巧，充分尊重患者及家屬的隱私；引導(dǎo)學(xué)員換位思考，樹立“以人為本”“以患者為中心”的理念。

5 小結(jié)

重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展，需要我們適應(yīng)社會(huì)需求，規(guī)范培訓(xùn)模式，理清培訓(xùn)思路，健全培訓(xùn)制度，在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、診療體制、科研創(chuàng)新和人文關(guān)懷等方面建立高效而規(guī)范的體制模式。通過完善培訓(xùn)機(jī)制及培訓(xùn)基地的硬件設(shè)施，吸引優(yōu)秀生源，提升培訓(xùn)對(duì)象培養(yǎng)素質(zhì)；通過師資培訓(xùn)提高導(dǎo)師的專業(yè)技術(shù)和教學(xué)能力，不斷更新教學(xué)模式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)能力；通過靈活的考評(píng)制度，鼓勵(lì)學(xué)員根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)，選擇和適應(yīng)不同亞專業(yè)領(lǐng)域的要求。通過規(guī)范化培訓(xùn)，使學(xué)員成長(zhǎng)為理論扎實(shí)，技術(shù)過硬，思維敏捷的?？漆t(yī)師，為重癥醫(yī)學(xué)儲(chǔ)備高素質(zhì)人才隊(duì)伍。