阮瑜 任康軼 何振丹 涂金偉 劉俊宏 丁媛

基層衛(wèi)生服務是我國基本衛(wèi)生保健體系的重要內(nèi)容。加強基層醫(yī)師培訓是提高其專業(yè)技術水平，改善基層醫(yī)療質(zhì)量的一項重要措施。但由于醫(yī)療資源、資金投入有限等原因，基層醫(yī)師在業(yè)務培訓、交流學習、繼續(xù)教育等方面存在不足[1]。因此，加強基層醫(yī)師的業(yè)務培訓，就顯得尤為重要。在我國，伴隨醫(yī)療體制的變動，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的組建能對同一區(qū)域的醫(yī)療資源進行整合，推進醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化和優(yōu)質(zhì)資源下沉，促使分級診療的開展，同時能解決基層醫(yī)師培養(yǎng)難的問題[2]。我院順應國家醫(yī)療改革趨勢，依托三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心所建立的緊密型醫(yī)聯(lián)體，大力開展基層兒科醫(yī)師培訓，促進基層醫(yī)療水平及醫(yī)生專業(yè)技能的提高。本研究旨在針對基層兒科醫(yī)師診療技術培訓現(xiàn)狀和需求的調(diào)查，了解基層兒科的發(fā)展現(xiàn)狀，分析其培訓需求，為進一步開展兒科診療技術培訓提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

研究選取2020 年9 月—2021 年2 月在重慶市各區(qū)（縣）級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的基層兒科醫(yī)生作為本次調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法

結(jié)合本次研究目的，在文獻研讀的基礎上，自制“重慶市基層醫(yī)師兒科診療技術培訓現(xiàn)狀及需求調(diào)查問卷”。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查者的基本資料（性別、年齡、學歷、職稱、醫(yī)院級別及從事衛(wèi)生工作時間）、參加兒科診療技術培訓現(xiàn)狀及需求等情況的調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究將回收的問卷進行篩選，剔除無效問卷后，利用Excel 2013 軟件對回收問卷的有效數(shù)據(jù)進行整理錄入，再使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，所用分析方法為描述性分析法，計數(shù)資料以（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 受訪者人口學特征

本研究共發(fā)放問卷230 份，收回問卷219 份，問卷回收率為95.2%。根據(jù)標準（問卷填寫有疏漏和問卷中連續(xù)出現(xiàn)20 個以上相同選項）對回收的問卷進行篩選，剔除無效問卷共4 份，剩余有效問卷215 份，問卷有效回收率為93.5%。

重慶市基層兒科醫(yī)師中，女性165 名（76.7%），男性50 名（23.3%），與基層醫(yī)生中女性居多有關；各年齡段中，以30～40 歲最多，有119 名（55.3%），其次為40～50 歲者，有50 名（23.3%），30 歲以下者33 名（15.3%），50 歲以上者最少，僅13 名（6.0%）；學歷以本科為多，共160 名（74.4%），碩士及以上學歷33 名（15.3%），?？萍耙韵聦W歷者22 名（10.2%）；職稱以中級職稱者最多，為114 名（53.0%），其次為初級職稱63 名（29.3%），高級職稱僅38 名（17.7%）；從事衛(wèi)生工作時間中，5～10 年、10～20 年者較多，分別為71 名（33.0%）、67 名（31.2%），其次為工作時間在20 年以上者，共46 名（21.4%），5 年以下工作時間者僅31 名（14.4%）。此次問卷調(diào)查中，區(qū)（縣）級醫(yī)院參加的醫(yī)師人數(shù)最多，共141 名（65.6%），其次為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生，共63 名（29.3%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師人數(shù)較少，僅11 名（5.1%）。

2.2 基層兒科醫(yī)師診療技術培訓現(xiàn)狀分析

在兒科診療技術培訓現(xiàn)狀的調(diào)查中，關于“本單位現(xiàn)有教學模式是否滿足自身學習需求”，94 名（43.7%）認為“不能滿足”，93 名（43.3%）認為“基本可以滿足”，僅28 名（13.0%）認為“完全能滿足”。215 名兒科醫(yī)師中，137 名（63.7%）醫(yī)師每年參加醫(yī)學專業(yè)知識培訓次數(shù)少于5 次，59 名（27.4%）醫(yī)師每年參加培訓次數(shù)在5～10 次，17 名（7.9%）醫(yī)師每年參加培訓次數(shù)在10～20 次，僅2 名（0.9%）醫(yī)師每年參加培訓次數(shù)在20 次以上。在參與過的教學模式中，以課堂講授式和床旁示教為主要培訓方法，參加人數(shù)分別為194名（90.2%）、100 名（46.5%）。以問題為基礎的教學法、標準化病人教學法和其他教學模式的參加人數(shù)分別為84 名、56 名、14 名，所占比例分別為39.1%、26.0%、6.5%。

2.3 基層兒科醫(yī)師診療技術培訓需求分析

在有關兒科診療技術培訓需求的調(diào)查中，213 名（99.1%）基層兒科醫(yī)師有提升臨床能力的需求。125 名（58.1%）基層醫(yī)師希望每年參加醫(yī)學專業(yè)知識培訓次數(shù)在5～10 次，48 名（22.3%）醫(yī)師希望每年參加培訓次數(shù)在10～20 次，25 名（11.6%）醫(yī)師希望每年參加培訓次數(shù)在5 次以下，17 名（7.9%）醫(yī)師希望每年參加培訓次數(shù)在20 次以上。在基層兒科醫(yī)師認為效果更好的教學模式中，床旁示教、以問題為基礎的教學法和標準化病人教學法更受青睞，相應人數(shù)分別158名（73.5%）、145 名（67.4%）、140 名（65.1%），課堂講授式、其他教學模式分別為118 名（54.9%）、8 名（3.7%）?；鶎俞t(yī)師希望通過參與培訓獲得常見病診治相關知識、醫(yī)學最新進展、實踐操作技能、醫(yī)患溝通技巧及其他內(nèi)容的人數(shù)分別為193 名（89.8%）、193 名（89.8%）、188名（87.4%）、151 名（70.2%）、5 名（2.3%）。

3 討論

隨著我國分級診療制度的建立，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，已成為其中重要的環(huán)節(jié)。目前，基層醫(yī)師人才隊伍建設水平偏低，基層醫(yī)師的工作年限長，但綜合素質(zhì)水平不高，知識更新較慢，缺乏規(guī)范的醫(yī)學基礎培訓[3-4]。兒科是臨床工作中重要的部分，但由于兒童病情變化快、不能準確敘述病情、家長容易情緒緊張激動等特殊性，兒科成為臨床醫(yī)療工作的難點之一，兒科醫(yī)師需要具備更高的專業(yè)素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力。因而，加強基層醫(yī)師兒科診療技能的培訓顯得尤為重要。以往的研究，大多集中在基層醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病、高血壓等成人疾病的診治培訓效果上[5-7]，有關基層醫(yī)師對兒科診療技術培訓需求的研究極少。本研究將醫(yī)聯(lián)體作為依托，了解我市基層兒科的發(fā)展現(xiàn)狀，分析其培訓需求，為進一步開展的基層醫(yī)師培訓工作提供參考依據(jù)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，重慶市基層兒科醫(yī)師以本科學歷、中級職稱為主，工作年限較長，其對專業(yè)培訓和臨床能力提升的需求高。由于基層醫(yī)院的繼續(xù)教育投資較少、資源有限，基層醫(yī)師提高自身業(yè)務能力以及更新臨床醫(yī)學知識的主要途徑是自主學習、查閱文獻、參加各種學術會議及繼續(xù)教育學習培訓班等[8]，其參與的培訓模式多為“授課式”教學。這種傳統(tǒng)教學模式，由于缺乏臨床理論與實踐的結(jié)合，往往不能充分調(diào)動基層醫(yī)師學習的主動性，因而教學效果可能不佳。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約2/3 的基層兒科醫(yī)師每年參加醫(yī)學專業(yè)知識培訓次數(shù)小于5 次，參與的教學模式以課堂講授為主，近半數(shù)受調(diào)查者認為現(xiàn)有教學模式不能滿足自身學習需求，提示基層醫(yī)師參與的培訓次數(shù)較少，培訓模式以傳統(tǒng)教學模式為主，培訓學習需求強。因此，在了解基層兒科醫(yī)師的發(fā)展現(xiàn)狀與培訓需求的基礎上，采取多樣化的教學培訓方式，充分調(diào)動學員們的積極性與主動性，制定有針對性的培訓計劃，成為基層醫(yī)生培訓的重要內(nèi)容之一。

在基層醫(yī)師的教學培訓中，如何采取行之有效的教學模式，真正調(diào)動學員們的積極性與主動性，值得我們?nèi)ニ伎己吞剿?。近年來，以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）、標準化病人（standardized patients，SP）等新穎教學方法，作為有效的教學和評價模式，在國內(nèi)的醫(yī)學教學和考核中得到較為廣泛的推廣和應用[9-11]。PBL 教學法是一種以問題為基礎的學習教學法，具體運用在臨床醫(yī)學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，采用以教師為導向的小組討論形式，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的教學模式[12]。有文獻報道，在基層醫(yī)院推廣PBL教學，能使學生更好地理解病例討論所學內(nèi)容,獲得更佳的教學效果。因而，在現(xiàn)有環(huán)境下開展PBL 教學具有一定的可行性和現(xiàn)實意義,更適應目前醫(yī)教協(xié)同的發(fā)展趨勢[13]。SP 是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓，能夠形象、穩(wěn)定地扮演患者真實臨床狀況的健康人或患者，具有模擬患者、評估者、教學指導者三重功能[14]。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)全科醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力可以通過標準化病人短期教學提高，其中在信息收集、信息給予、結(jié)束問診3 個方面的提高較為顯著。因此，標準化病人在社區(qū)醫(yī)患溝通能力教學中的應用值得推廣[15]。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58.1%的基層醫(yī)師希望每年參加培訓次數(shù)在5～10 次，培訓模式以床旁示教、以問題為基礎的教學法和標準化病人教學法更受青睞，希望通過培訓主要獲得常見病診治相關知識、醫(yī)學最新進展、實踐操作技能及醫(yī)患溝通技巧。由此可見，以講授式教學為主的傳統(tǒng)教學模式已不能滿足基層兒科醫(yī)師培訓的需求，基層醫(yī)師更傾向于接受新型教學模式，更注重實踐技能及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。此外，在教學培訓中，積極嘗試運用多種教學模式相結(jié)合的方式，使其相互之間取長補短，也會取得較好的培訓效果。一項研究發(fā)現(xiàn)，在傳染病學的臨床本科教學中，標準化病人聯(lián)合以問題為基礎的教學法相對于傳統(tǒng)教學模式及單純以問題為基礎的教學法而言，在培養(yǎng)學生的臨床思維能力、提高知識理解及掌握程度、提高醫(yī)患溝通能力等方面更有優(yōu)勢[16]。因而，我們在基層醫(yī)師兒科診療技術培訓過程中，根據(jù)基層兒科醫(yī)師的現(xiàn)狀及需求，結(jié)合不同兒科疾病的臨床特點，嘗試運用多種教學模式相結(jié)合的方式，最大化發(fā)揮各自教學模式的優(yōu)勢，提高醫(yī)師的主動性、積極性、自主性，以取得更好的培訓效果。

綜上所述，在我國新醫(yī)療體制改革的趨勢下，積極開展醫(yī)聯(lián)體分級診療，加強基層醫(yī)師兒科診療技能的培訓，有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，進一步改善基層醫(yī)療質(zhì)量。在基層兒科醫(yī)師的培訓中，我們要充分了解培訓對象的現(xiàn)狀與需求，制定有針對性的培訓計劃，選擇最佳的培訓內(nèi)容、師資力量，采用靈活生動的教學模式，合理安排培訓時間，提高基層醫(yī)師的參與性，調(diào)動其學習積極性，并不斷總結(jié)培訓效果，適時改進，以提高基層醫(yī)師的業(yè)務能力，取得良好的培訓效果。