吳珺 王會娟 沙玉英 陳琳 曲雯雯 馬艷良

醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)模式并不是一種新型的教學(xué)模式，它起源于20 世紀(jì)50 年代，已經(jīng)過六十多年的不斷完善和調(diào)整，目前逐步成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的主要醫(yī)學(xué)教學(xué)模式[1-2]。整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式堅持用動態(tài)發(fā)展、求實創(chuàng)新、相互聯(lián)系和既對立又統(tǒng)一的思想和觀點進(jìn)行教學(xué)，符合臨床學(xué)習(xí)規(guī)律，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢[3]。美國歷史最久、質(zhì)量最高的醫(yī)學(xué)院之一—哈佛醫(yī)學(xué)院，自1985 年起采取以“新途徑（new pathway）”的課程計劃。該計劃主要以課程的整合模式進(jìn)行教育，該課程模式以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識，強調(diào)基礎(chǔ)和臨床課程之間的系統(tǒng)性和完整性。國內(nèi)從21 世紀(jì)初期開始進(jìn)行整合課程的探索，目前各高等醫(yī)學(xué)院校均不同程度地開展了教學(xué)改革，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程整合已經(jīng)陸續(xù)進(jìn)入國內(nèi)多所院校，收到的教學(xué)效果非常明顯[3-5]。我院教研室近些年來陸續(xù)在各個臨床專業(yè)之間試行課程整合模式，在有限的課時內(nèi)把課程內(nèi)容有機整合，避免不同學(xué)科間相關(guān)教學(xué)內(nèi)容和知識要點的重復(fù)繁雜，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，并形成一個連貫的知識框架，教學(xué)效果較好，同時能夠挖掘?qū)W生的潛力以及培養(yǎng)學(xué)生多方面的能力，有利于提高教師的綜合素質(zhì)以及教學(xué)綜合能力?，F(xiàn)以支氣管哮喘這一章的教學(xué)為代表，具體闡述一下我們臨床教學(xué)課程整合模式的實踐及經(jīng)驗。

1 科學(xué)設(shè)置整合課程

1.1 教學(xué)目標(biāo)和重點突出

課程整合是將傳統(tǒng)學(xué)科按學(xué)科之間的內(nèi)在聯(lián)系，把內(nèi)容組織起來，形成一種新的結(jié)構(gòu)，按整合方式分為平行學(xué)科綜合（即水平整合）、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合（即垂直整合）。水平整合是在相互平行的學(xué)科，比如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)或者生理學(xué)、病理學(xué)之間進(jìn)行，通過打破學(xué)科的界限，實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)課程內(nèi)部或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)部的整合；垂直整合即臨床醫(yī)學(xué)與課程基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程之間的交叉與滲透。

本課程屬于兒科、內(nèi)科之間的水平整合，在哮喘這堂課的教學(xué)中，我們的教學(xué)目標(biāo)緊緊圍繞臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科階段系統(tǒng)課教學(xué)大綱，雖然是同一種疾病，但大綱中兩個學(xué)科對學(xué)生的教學(xué)要求卻各不相同，除了哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則都要求掌握以外，內(nèi)科教學(xué)還要求學(xué)生基本掌握哮喘的流行病學(xué)、病因、病理生理、發(fā)病機理、鑒別診斷及并發(fā)癥、治療藥物的分類及主要作用機制等。這些我們在設(shè)計整合課時，都經(jīng)過充分地考慮，在整合課的內(nèi)容安排上都做了相應(yīng)的調(diào)整。

1.2 教學(xué)課件序貫一致

整合課的授課由兒科、內(nèi)科兩位教師共同參與，共用一個教學(xué)PPT 課件。課程教學(xué)以支氣管哮喘這種疾病為授課主線，向?qū)W生序貫講授哮喘的發(fā)病機制及病理生理、臨床表現(xiàn)、癥狀及體征、診斷、檢查及治療原則、預(yù)后等，讓學(xué)生對這種疾病有一個全面、系統(tǒng)的認(rèn)知框架，同時又避免了內(nèi)容重復(fù)冗余。教學(xué)課件力求精致、簡潔、重點突出、風(fēng)格一致，便于學(xué)生課堂學(xué)習(xí)及課后復(fù)習(xí)。經(jīng)過精心設(shè)計的教學(xué)課件減少了教學(xué)內(nèi)容的重復(fù)冗余，學(xué)生們普遍反映老師的課件提高了自己的學(xué)習(xí)效率，減輕了自己的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，她們的思考能力、自學(xué)能力、分析能力等都有了明顯的進(jìn)步，她們的滿意度非常高。

1.3 教學(xué)內(nèi)容求同存異

我院兒科、內(nèi)科教研組具有極強的教學(xué)改革意識，對此次課程整合非常重視，通過認(rèn)真地集體備課、精心設(shè)計教學(xué)課件，兩個學(xué)科之間相互融合又各自獨立，將教學(xué)內(nèi)容優(yōu)化重組，減少不必要的重復(fù)，加強知識的綜合，強調(diào)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。在兒科、內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容一致的地方由一位教師負(fù)責(zé)講解，例如：哮喘的發(fā)病機制、病理生理、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、治療原則等，減少重復(fù)內(nèi)容，提高教學(xué)效率；在兩學(xué)科內(nèi)容有差異的地方，例如：哮喘的嚴(yán)重程度判斷、哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷、霧化吸入裝置的選擇等，則由兩位教師分別講解，這樣突出學(xué)科的不同點，有利于學(xué)生加強記憶。

1.4 教學(xué)方式靈活多樣

本堂講課采用了多種教學(xué)方式結(jié)合：多媒體教學(xué)、病例教學(xué)及模具教學(xué)法等，使得課堂教學(xué)過程有趣生動，收到了很好的教學(xué)效果。多媒體作為現(xiàn)代化的教學(xué)手段，已被廣泛應(yīng)用至各種教學(xué)模式中[6-9]。多媒體教學(xué)優(yōu)勢明顯，直觀化、形象化、具體化，運用多媒體教學(xué)可以把抽象的、難于理解的、枯燥的知識和病例進(jìn)行具體化展示，使臨床病例更加容易理解。同時，多媒體教學(xué)幫助教師節(jié)省了板書時間，間接增加了授課時間，提高了課堂教學(xué)效率，使課堂氣氛活躍、生動，還能吸引學(xué)生的注意力，課堂講授知識易于理解和記憶。多媒體技術(shù)在本堂課中也得到了充分應(yīng)用，通過圖片讓學(xué)生了解哮喘的多種誘因、發(fā)病機制，通過音頻讓學(xué)生聽到典型的哮鳴音。

病例教學(xué)是臨床教學(xué)中重要的一環(huán)[10-12]。始創(chuàng)于1920 年代的案例教學(xué)法，最初由美國哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)，當(dāng)時采取的是案例式的教學(xué)方法，有助于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的主觀能動性，他們積極主動參與問題思考和課堂討論，這種獨特的教學(xué)方式實施之后，收到的教學(xué)效果很好。從1990 年代后，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界也開始探索案例教學(xué)法，隨著越來越多的案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)院校的逐步開展，這種教學(xué)方法的效果也日漸被肯定和重視。我們在本堂課的教學(xué)中，通過引入真實世界的哮喘病例，加深學(xué)生們對哮喘這一疾病的認(rèn)識和理解。在正式授課前一天，讓6 名哮喘病友走進(jìn)課堂，由學(xué)生們以問病史的形式引導(dǎo)他們講述自己得病的經(jīng)過、主要表現(xiàn)以及治療情況，讓學(xué)生們對哮喘這種疾病先有一個感性認(rèn)識。講解兒童哮喘的臨床表現(xiàn)時，則由一名患兒家長講述自己孩子的發(fā)病經(jīng)過及就醫(yī)情況，再現(xiàn)兒童患者發(fā)病時的場景及治療轉(zhuǎn)歸。這些真實的病例讓學(xué)生們能夠理論聯(lián)系實際，更好地掌握知識。講解肺功能檢查項目時，讓學(xué)生們自己使用峰流速儀了解呼氣峰值流速的概念；講解哮喘的治療時，攜帶壓力定量吸入器、干粉吸入器、霧化器等進(jìn)課堂，讓學(xué)生們對哮喘的常用吸入裝置有直觀的認(rèn)識。

在本課堂中，還通過介紹歌唱家鄧麗君、游泳名將樸泰桓等患哮喘的故事，活躍課堂氣氛，讓學(xué)生們深刻了解哮喘控制的重要性。

2 整合課程改革中面對的問題及思索

2.1 傳統(tǒng)教材與知識更新

幾乎所有教材的編寫過程及出版周期都非常長，無法與時俱進(jìn)地緊跟各門學(xué)科發(fā)展的腳步。八年制臨床醫(yī)學(xué)生目前應(yīng)用的教材是《兒科學(xué)》（第3版，2015年出版）、《內(nèi)科學(xué)》（第3 版，2015 年出版），但支氣管哮喘防治指南已經(jīng)更新到2016 年版，因此需要教師與時俱進(jìn)、及時更新知識，并帶領(lǐng)學(xué)生們在重點掌握教材要點的同時，對最新版指南的增減、改變內(nèi)容有所了解。

2.2 通過學(xué)生反饋及時調(diào)整教學(xué)策略

教師的授課對象最終為學(xué)生，判斷一位教師是不是優(yōu)秀、一堂課講得是不是精彩，真正的評委是學(xué)生。通過學(xué)生反饋及時調(diào)整教學(xué)策略，是教學(xué)水平提高的重要一環(huán)[13]。每堂課后發(fā)放調(diào)查問卷，由學(xué)生們給課堂教學(xué)評分、并留下具體意見，教師們從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，在以后的教學(xué)過程中揚長避短，不斷完善、改進(jìn)教學(xué)過程，使得整合課程漸趨完美。由于學(xué)生們在應(yīng)試教育體制下成長，長期適應(yīng)了傳統(tǒng)教學(xué)模式，因此整合課程開展之初，學(xué)生們的評價持保守甚至反對態(tài)度，留下的意見常常是“覺得來回?fù)Q老師講，有點混亂”、“建議內(nèi)科和兒科分開講”。教師們又進(jìn)一步研究教材，做到對內(nèi)、兒科哮喘教學(xué)章節(jié)知識的融會貫通，精心設(shè)計課件，并經(jīng)過不斷演練，使得整合課程的講授深入淺出、生動流暢。學(xué)生們的意見也開始越來越趨向于支持、贊成了，“內(nèi)兒聯(lián)合課程形式很好”、“感覺兩位老師的講解非常清楚，收獲很大?！边@堂整合課的課堂教學(xué)評分也由全院講課得分排名倒數(shù)逐步上升為名列榜首，成為全院整合課程的經(jīng)典代表課程。

2.3 授課過程中注重醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

人文精神是高等學(xué)校的教育靈魂和教育方向，將人文精神、人文素質(zhì)培養(yǎng)滲透在兒科學(xué)專業(yè)課中，有利于學(xué)生在接受專業(yè)知識教育和技能的同時，更好地把人文精神與醫(yī)學(xué)知識和技能相結(jié)合，對培養(yǎng)學(xué)生始終抱有“以人為本”、“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)服務(wù)理念具有重要作用，能更好地促進(jìn)兒科專業(yè)教學(xué)與思政教育的融合，取得更好的教學(xué)成效[14]。

臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)，授課教師除了要傳授臨床知識，自身應(yīng)該具備良好的醫(yī)德修養(yǎng)，有高度責(zé)任心和同情心，通過不斷加強人文知識學(xué)習(xí)，提高自身人文修養(yǎng)，在教學(xué)過程中做到言傳身教，還應(yīng)該向?qū)W生傳授醫(yī)患溝通技巧及必備的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[15-17]。例如，患者普遍對“激素”類藥物很抵觸，尤其是患兒的父母親，認(rèn)為“激素”類藥物對孩子的身體損害很大，擔(dān)心此類藥物會讓孩子變胖、會影響孩子長身高等，因此常常不能長期、規(guī)范用藥。在講解兒童哮喘的治療方案時，教師給學(xué)生示范接診哮喘患兒時與家長如何交流溝通，向家長講清楚吸入糖皮質(zhì)激素全身吸收的量很小，對全身的影響極小，并叮囑吸入糖皮質(zhì)激素后要好好漱口，減少口咽部藥物的殘留，這些細(xì)節(jié)讓學(xué)生們充分體會醫(yī)生必備的耐心、愛心、細(xì)心這些人文素養(yǎng)。此外，一些哮喘家長認(rèn)為孩子得了哮喘后就是個“殘疾孩子”，和別的孩子永遠(yuǎn)不一樣了，因此普遍具有自卑、抑郁心理，教師就要引導(dǎo)學(xué)生，如何向家長科學(xué)講解哮喘的預(yù)后，告訴她們只要經(jīng)過規(guī)范治療、病情控制好的患兒，完全能夠和正常孩子一樣進(jìn)行各項運動，他們一樣可以奔跑在學(xué)校的操場上，在運動比賽中取得驕人的成績，通過醫(yī)者的樂觀態(tài)度、對專業(yè)的自信來提高家長對孩子的治療信心和依從性。

2.4 以提高學(xué)生綜合素質(zhì)為教學(xué)根本

課程整合的服務(wù)對象是學(xué)生，應(yīng)該以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)為教學(xué)導(dǎo)向。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)目標(biāo)，旨在培養(yǎng)適應(yīng)全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，具有扎實的基本知識、基礎(chǔ)理論和基本技能，具有獨立創(chuàng)新能力、持續(xù)發(fā)展能力和國際視野，具有深厚的人文情懷和高度的社會責(zé)任感，德、智、體、美等諸方面均全面發(fā)展，能夠勝任臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療管理等相關(guān)工作的高素質(zhì)復(fù)合型人才。課程整合以后，省略了一些重復(fù)的教學(xué)內(nèi)容，課堂教學(xué)時間縮短，因此就要求學(xué)生具有較高的自主學(xué)習(xí)能力。在傳統(tǒng)教學(xué)模式成長起來的醫(yī)學(xué)生往往自學(xué)能力、自我管理能力較差，缺乏探索精神，因此需要教師加以合理引導(dǎo)[18]。整合課程實施的順利推進(jìn)，需要教學(xué)管理決策者對教育觀念積極轉(zhuǎn)變，認(rèn)真投入到教育改革實踐中，也要加強對教師多方面的綜合培訓(xùn)，讓教師的教育理念發(fā)生質(zhì)的改變，徹底轉(zhuǎn)變成以學(xué)生為中心，掌握引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的方法和技巧。我們通過讓學(xué)生自學(xué)支氣管哮喘防治指南、參加“世界哮喘日”活動、參加哮喘病友聯(lián)誼會、門診及病房見習(xí)哮喘病人診治等方法潛移默化地提高學(xué)生多方面的素質(zhì)。但是，現(xiàn)階段整合課程教學(xué)在我國尚未全面推廣，整合課程也無法完全取代傳統(tǒng)教學(xué)方法，它將與傳統(tǒng)教學(xué)長期并存，同時醫(yī)學(xué)院校課程整合的模式也不盡相同，它是否符合我國醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點，是否有利于全面提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，都還有待更多的研究數(shù)據(jù)來證實。

3 結(jié)語

從支氣管哮喘這一章的教學(xué)實踐來看，臨床教學(xué)課程整合取得了滿意的教學(xué)效果，提高了教師的教學(xué)能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)及多方面的能力，發(fā)展前景良好，但在實施和實踐過程中還需要醫(yī)學(xué)教育者投入更多的心血和智慧，我們期待在臨床醫(yī)學(xué)教育改革的浪潮中，整合課程的教學(xué)效果能夠越來越好！