楊靜 劉蔚 戴小婷 徐青 阮洪杰 賈瑞喆 翟永寧 賈雪梅

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科階段主干課程，它涉及面廣，具有很強(qiáng)的獨(dú)立性、實(shí)踐性與特殊性。根據(jù)這一特點(diǎn)，始終將臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)貫穿于婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)習(xí)過程中顯得尤為重要，而臨床技能中心在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中扮演著不可或缺的重要角色。本文旨在探討，臨床實(shí)踐教學(xué)中如何以臨床技能中心為平臺(tái)，充分發(fā)揮其教學(xué)優(yōu)勢，從而加強(qiáng)和規(guī)范婦產(chǎn)科學(xué)臨床基本技能操作，提高臨床實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量。

1 婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中技能訓(xùn)練面臨的窘境

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民群眾生活水平日益提升，對健康的要求越來越高，臨床教學(xué)工作面臨的問題日益突出，如醫(yī)學(xué)高校招生數(shù)量成倍增長，臨床教學(xué)資源相對不足，教學(xué)醫(yī)院不堪重負(fù)，醫(yī)患關(guān)系緊張，患者不配合等，造成醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)工作后與患者實(shí)際接觸、動(dòng)手操作機(jī)會(huì)有限[1]。尤其是婦產(chǎn)科學(xué)，需要?jiǎng)邮值囊蠖?，對具有很?qiáng)的實(shí)踐性和特殊性的婦產(chǎn)科學(xué)來說，無疑是增加了實(shí)習(xí)的難度，給臨床技能操作訓(xùn)練帶來了諸多的困擾，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，婦產(chǎn)科學(xué)是外科性質(zhì)的學(xué)科，技能操作較多，在接診中除了要詢問病史，還要進(jìn)行?？企w格檢查，現(xiàn)今病患維權(quán)意識(shí)較強(qiáng)，檢查部位具有隱私性，并且在做檢查時(shí)有不適的感覺，不愿意接收實(shí)習(xí)同學(xué)在其身上做檢查或操作，有一定的心里抵觸情緒，不利于臨床技能操作的帶教；第二，由于主動(dòng)愿意并配合臨床教學(xué)實(shí)踐的病例減少，一個(gè)病人需同時(shí)供多個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生操作的可能性就更少了，學(xué)生的積極性受到影響，甚至放棄，不利于醫(yī)學(xué)生技能操作水平的提高；第三，由于婦產(chǎn)科全是女病人，部分女性患者是拒絕男性醫(yī)師檢查，更何況是男性實(shí)習(xí)學(xué)生，所以男性學(xué)生臨床技能操作的機(jī)會(huì)少之又少，影響了男學(xué)生對婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的積極性，實(shí)習(xí)時(shí)只是寫病例，貼化驗(yàn)單位，混過婦產(chǎn)科的實(shí)習(xí)，甚至有男學(xué)生放棄婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)；第四，當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境惡化，醫(yī)患關(guān)系緊張，為減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，一些臨床醫(yī)師不能積極地、主動(dòng)的帶教，使得實(shí)習(xí)生的臨床操作機(jī)會(huì)減少。

2 婦產(chǎn)科臨床技能培訓(xùn)的重要性

婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能操作培訓(xùn)是臨床婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)課程學(xué)習(xí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它的重要性體現(xiàn)在：醫(yī)學(xué)生充分利用婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心，通過培訓(xùn)，一方面可以提高醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的婦產(chǎn)科學(xué)相關(guān)臨床基本操作技能；另一方面可以通過臨床技能中心的模擬診療，真正發(fā)揮臨床教學(xué)教師的主導(dǎo)作用和醫(yī)學(xué)生的主體作用，可以作為病房實(shí)踐的有益補(bǔ)充和重要的輔助教學(xué)手段，從而快速提升學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)。最終使學(xué)生畢業(yè)時(shí)成為具有較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，嫻熟地婦產(chǎn)科學(xué)相關(guān)技能以及較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和人際溝通能力，成為臨床綜合素質(zhì)較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

3 加強(qiáng)婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能中心建設(shè)的意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越復(fù)雜多變，對傳統(tǒng)教學(xué)提出了更高的要求。填鴨式的傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)，這成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的主要目標(biāo)[2]。建立婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能中心，已成為客觀形勢的迫切需要。臨床技能中心的建設(shè)和應(yīng)用，實(shí)施模擬教學(xué)能最大程度地緩解由于諸多因素影響實(shí)習(xí)教學(xué)中臨床技能訓(xùn)練所面臨的困難和窘境，同時(shí)也能實(shí)現(xiàn)從理論學(xué)習(xí)到教學(xué)實(shí)踐的“橋梁”的搭建作用，加強(qiáng)了理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)的聯(lián)系[3]。加強(qiáng)技能中心的建設(shè)與應(yīng)用是近年來大多數(shù)臨床教醫(yī)院積極開展并著力推廣的一項(xiàng)教學(xué)工作。具體意義體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 教學(xué)直觀性

在婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能中心，帶教老師在模擬教具上，詳細(xì)地講解操作步驟，進(jìn)行演示操作，使學(xué)生能清晰直觀，一目了然地理解和掌握操作要領(lǐng)及技術(shù)規(guī)范。

3.2 機(jī)會(huì)均等化、操作規(guī)范化

由于婦產(chǎn)科學(xué)的特殊性，醫(yī)學(xué)生很難在病人身上進(jìn)行多次操作實(shí)踐，而從醫(yī)學(xué)倫理角度出發(fā)，也不應(yīng)該在同一病人身上操作。但是，在臨床技能中心，實(shí)習(xí)學(xué)生可以按照帶教老師要求在?？颇M教具上進(jìn)行重復(fù)、多次地操作訓(xùn)練，并且人人有機(jī)會(huì)操作，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等化、操作規(guī)范化。通過增加實(shí)習(xí)學(xué)生操作機(jī)會(huì)，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)，培養(yǎng)動(dòng)手能力，從而掌握基本技能。

3.3 教學(xué)安排方便、便捷，促進(jìn)師生互動(dòng)

帶教老師可以根據(jù)教學(xué)大綱要求及內(nèi)容安排，適時(shí)的安排醫(yī)學(xué)生進(jìn)行操作訓(xùn)練，從而扎實(shí)地完成各項(xiàng)操作要求。在實(shí)習(xí)過程中學(xué)生有不會(huì)的，掌握不熟練的技能可以在臨床技能培訓(xùn)中心對再操作，再練習(xí)，隨時(shí)請教，加強(qiáng)互動(dòng)。

3.4 改變教學(xué)模式，提高實(shí)習(xí)操作參與度

婦產(chǎn)科臨床技能中心的使用，改變了過去傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以教師為主體傳輸知識(shí)，學(xué)生只是被動(dòng)記憶和接受[4]，臨床實(shí)踐只做簡單的問病史、寫病歷，上手術(shù)時(shí)拉勾、換藥、拆線，臨床操作明顯落后。實(shí)習(xí)學(xué)生在婦產(chǎn)科臨床技能中心進(jìn)行訓(xùn)練，沒有了在醫(yī)院不敢動(dòng)手、不能動(dòng)手的顧慮，可以放心大膽地在教學(xué)模具上進(jìn)行四部觸診、分娩機(jī)轉(zhuǎn)、婦科檢查、消毒鋪巾等各項(xiàng)技能操作。醫(yī)學(xué)生在這種醫(yī)院與中心場景轉(zhuǎn)換中更好訓(xùn)練操作，提高了他們實(shí)習(xí)的參與度、學(xué)習(xí)的積極性。同時(shí)也改變了以往的回避逃脫，或是“反正將來不從事婦產(chǎn)科，學(xué)也沒用”的消極思想，變?yōu)椤拔乙獏⑴c，我要學(xué)”的情形。

3.5 有效提高臨床思維及實(shí)踐能力 在臨床技能中心

應(yīng)用模擬診療，模擬實(shí)際工作情景的教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生臨床診療思維方式，使醫(yī)學(xué)生對疾病的診治有自己的思考和診療建議，能夠主動(dòng)發(fā)言和提問，活躍了學(xué)習(xí)氣氛，提高了學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了創(chuàng)新思維，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，使臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量得到全面提升[5]。同時(shí)也有助于加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、婦產(chǎn)科學(xué)應(yīng)用能力、信息獲取能力、以及知識(shí)整合能力等。

4 加強(qiáng)臨床技能中心綜合建設(shè)，提高婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)質(zhì)量的可行性建議

4.1 加強(qiáng)婦產(chǎn)科臨床技能中心硬件設(shè)施建設(shè)

臨床實(shí)踐教學(xué)中，臨床的技能培訓(xùn)至關(guān)重要，對婦產(chǎn)科學(xué)的實(shí)習(xí)效果有著重要的影響，因此，臨床教學(xué)醫(yī)院要持續(xù)改善臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)境，加強(qiáng)臨床培訓(xùn)的硬件建設(shè)，利用臨床技能中心豐富的場地、儀器設(shè)備，為實(shí)習(xí)生提供良好的學(xué)習(xí)條件。我院于2003 年創(chuàng)建了婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心，在經(jīng)過近十幾年的不斷更新與優(yōu)化，現(xiàn)在的臨床技能中心以“厚基礎(chǔ)、寬口徑、高素質(zhì)、強(qiáng)能力、優(yōu)潛質(zhì)”為目標(biāo)，堅(jiān)持以臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)為核心的教學(xué)理念，規(guī)范臨床技能訓(xùn)練，創(chuàng)新教學(xué)方法和手段，加強(qiáng)課程建設(shè)和教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，提高臨床綜合能力。我院婦產(chǎn)科臨床技能中心以“人文素質(zhì)、基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)踐能力”對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全面培養(yǎng)，有效提高了他們的臨床綜合素質(zhì)能力，對順利通過學(xué)校畢業(yè)技能考核，以及今后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師等各種臨床綜合考核打下扎實(shí)基礎(chǔ)。近幾年，根據(jù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展新趨勢，醫(yī)院不斷加大對臨床技能中心的人力、物力及財(cái)力有效投入，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目培訓(xùn)的需求，建成資源共享的婦產(chǎn)科特色臨床技能中心，其中婦科內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)基地為國家四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)基地。中心擁有高級(jí)婦科訓(xùn)練模型、高級(jí)電腦孕婦檢查模型、手遙分娩機(jī)轉(zhuǎn)模型、深部張力打結(jié)訓(xùn)練器、宮腔鏡電切模擬箱、腹腔鏡系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)、腹腔鏡縫合打結(jié)訓(xùn)練器、宮腔鏡檢查訓(xùn)練模型、氣腹機(jī)等具有婦產(chǎn)科臨床特點(diǎn)的實(shí)踐技能訓(xùn)練儀器及模型。這些良好的教學(xué)設(shè)備，為提升婦產(chǎn)科學(xué)的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)效果提供了必要條件，也為實(shí)習(xí)生的臨床技能操作模擬實(shí)踐、臨床病例分析及思路培養(yǎng)提供了適合的方式和場所。

4.2 基于臨床技能中心，采用豐富多元的教學(xué)模式解決特殊醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)之瓶頸。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，許多醫(yī)學(xué)理論和知識(shí)的更新、獲得都來源于臨床實(shí)踐[6]。然而，一方面，隨著物質(zhì)生活、精神文明程度的不斷提高，患者的自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》政策及婦產(chǎn)科學(xué)的特殊性，很難強(qiáng)求患者或患者家屬配合臨床實(shí)習(xí)操作，使得醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)明顯減少，不能有效達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)。另一方面，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式已趨于成熟，但是，對于醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及實(shí)際應(yīng)用能力培養(yǎng)上還有所欠缺，亟需大力加強(qiáng)。綜上兩因素，均成為了現(xiàn)代臨床實(shí)踐教學(xué)發(fā)展的“瓶頸”。因此，要培養(yǎng)合格醫(yī)師就需要不斷更新教學(xué)理念，要通過有效途徑，采取多元的教學(xué)模式豐富臨床實(shí)踐教學(xué)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平。在臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，臨床技能培訓(xùn)中心可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢，利用豐富的場地、儀器設(shè)備和師資力量，結(jié)合實(shí)習(xí)大綱進(jìn)行臨床技能教學(xué)，采用新型教學(xué)模式替代傳統(tǒng)模式，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練。具體可采取以下幾種可行的教學(xué)手段：（1）有效開展以問題為導(dǎo)向，PBL 教學(xué)案例為載體，理論聯(lián)系實(shí)際，基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)相滲透、利用婦產(chǎn)科基本技能操作為指南，形成“PBL 和臨床技能操作相互滲透婦產(chǎn)科教學(xué)模式”[7-8]；（2）通過角色扮演，運(yùn)用臨床情景教學(xué)與各種教學(xué)仿真模具相結(jié)合，特別是以先進(jìn)的模擬人作為操作對象，利用智能模擬系統(tǒng)，極大地提高醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性及操作技能[9]；（3）利用模擬技術(shù)，結(jié)合臨床技能中心的操作模型，開展標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)，有效融合臨床操作模型教學(xué)，與其互補(bǔ)互促，提高臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量[10]。在多種教學(xué)手段的配合下，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對理論知識(shí)的理解，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐操作相結(jié)合，以豐富的教學(xué)方式，有計(jì)劃、有步驟、有層次的開展臨床技能培訓(xùn)，促進(jìn)學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐操作能力的提高。

4.3 加強(qiáng)考核，開展有效評估

為了保證醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間得到較好的臨床技能能訓(xùn)，提高臨床技能教學(xué)培訓(xùn)的質(zhì)量，在臨床技能訓(xùn)練中，應(yīng)該根據(jù)實(shí)習(xí)期既定的培訓(xùn)項(xiàng)目、內(nèi)容及具體指標(biāo)構(gòu)建一套系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范、便于操作且能夠綜合評介臨床實(shí)踐能力的評價(jià)體系。該評價(jià)體系中既要有對學(xué)生應(yīng)掌握的基本知識(shí)、基本技能的考核，也要有針對臨床教師的帶教能力、教學(xué)質(zhì)量開展的考核評價(jià)。不僅如此，在教師的教學(xué)評價(jià)中要重視學(xué)生的評價(jià)主體地位，積極構(gòu)建“學(xué)生評教師”，不斷提升教師的教學(xué)能力，為臨床技能培訓(xùn)的教學(xué)優(yōu)化奠定基礎(chǔ)[11]。技能中心可以建立專家委員會(huì)，負(fù)責(zé)教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容和考核計(jì)劃制定的審核，負(fù)責(zé)制定臨床技能考核的評分標(biāo)準(zhǔn)，開展對中心開設(shè)教學(xué)培訓(xùn)課程的建設(shè)質(zhì)量、任課教師的教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)過程的管理質(zhì)量的監(jiān)督評估考核。專家成員要對教學(xué)培訓(xùn)中存在的重、難點(diǎn)問題、反映較集中的問題進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)研、了解情況，提供解決思路。同時(shí)要及時(shí)向教學(xué)主管部門反饋臨床技能培訓(xùn)效果，保障臨床技能培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)和教學(xué)質(zhì)量。

4.4 挖掘思政元素，在臨床技能培訓(xùn)中融人文關(guān)懷教育

課程思政理念是從促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的角度，在課程設(shè)計(jì)中不僅要傳授知識(shí)、培養(yǎng)技能，還要發(fā)揮出其對學(xué)生的價(jià)值引領(lǐng)功能，促進(jìn)各門課程教學(xué)與思政課教學(xué)同向同行[12]。醫(yī)學(xué)生是未來的醫(yī)務(wù)工作者，在校期間除了掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，還應(yīng)當(dāng)提升思想品德和人文科學(xué)素養(yǎng)[13]。婦產(chǎn)科學(xué)的專業(yè)性、實(shí)踐性及其特殊性，專業(yè)病種基本涉及人體生殖器官，臨床操作及疾病問診涉及病人隱私，決定著在婦產(chǎn)科臨床培訓(xùn)中融入思政內(nèi)容的必要性，需要臨床技能培訓(xùn)中心的教師在婦產(chǎn)科臨床技能培訓(xùn)時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生思想政治及人文教育。因此，在婦產(chǎn)科臨床技能的實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，要著力挖掘婦產(chǎn)科臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容與德育相關(guān)的元素，融入相應(yīng)的醫(yī)德價(jià)值觀，優(yōu)化技能訓(xùn)練教案，加強(qiáng)思政備課，將思政教育貫穿于婦產(chǎn)科臨床技能訓(xùn)練的全過程，完善理論教育與黨性教育，提升質(zhì)量[14]。臨床技能中心的實(shí)習(xí)教學(xué)方法要顯隱結(jié)合，教學(xué)手段既要旗幟鮮明地傳播宣傳馬克思主義，又要恰當(dāng)隱藏動(dòng)機(jī)，以春風(fēng)化雨般的方式開展教育教學(xué)。在模擬診療教學(xué)中，要注重培育醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)良好的與患者溝通能力，灌輸人文意識(shí)，對患者要有足夠的耐心，對病情有深入的了解，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，尤其是婦產(chǎn)科患者都是女性，不僅要保護(hù)病人隱私，還要給予患者更多的心理溝通和心理安慰，傾聽患者的心聲；在技能操作訓(xùn)練時(shí)，也要強(qiáng)調(diào)提醒實(shí)習(xí)學(xué)生把模擬物當(dāng)作真正的患者，操作時(shí)同樣要有關(guān)愛心，同情心，不能冷漠操作，操作時(shí)，使用檢查器械要規(guī)范，動(dòng)作要輕柔，不能魯莽，完善任何一個(gè)操作細(xì)節(jié)。總之，為了保證醫(yī)學(xué)生在以后的工作中具有較高的人文素養(yǎng)，在工作中深入人文關(guān)懷理念，則必須在學(xué)習(xí)階段的臨床技能課程中融入人文關(guān)懷內(nèi)容[15]，要時(shí)刻加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)人文關(guān)懷理念灌輸，將人文教育與思政教育滲透于臨床實(shí)踐教學(xué)，提高臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量。

5 結(jié)語

臨床實(shí)踐教學(xué)是婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)的重要組成部分，是學(xué)好婦產(chǎn)科學(xué)這門學(xué)科的重要環(huán)節(jié)。通過在臨床技能中心進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，促進(jìn)臨床教學(xué)實(shí)踐，不僅提高學(xué)生對專業(yè)理論的理解深度、而且鍛煉醫(yī)學(xué)生實(shí)際操作能力，從而使醫(yī)學(xué)生熟練地掌握基本診療技術(shù)和臨床工作方法，培養(yǎng)分析問題、解決問題和獨(dú)立工作的能力，以培養(yǎng)技術(shù)全面、適應(yīng)臨床的實(shí)用型優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生。