羅芳香 祝 頌

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東省中醫(yī)院肛腸科，山東 濟南 250014）

中醫(yī)外治法是一種利用藥物的性味歸經(jīng)或腧穴的經(jīng)絡(luò)屬性，通過特定的手段作用于體表皮膚、黏膜、穴位、經(jīng)絡(luò)等部位，以調(diào)整相關(guān)病變臟腑的氣血陰陽，最終達到治療疾病目的的中醫(yī)治療方法[1]。正如著名醫(yī)家吳師機的《理瀹駢文》提出“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳”，外治法與內(nèi)治法作用機制異曲同工。中醫(yī)外治法在防治肛腸病術(shù)后尿潴留方面較之內(nèi)服藥物具有安全可靠、療效確切、簡便易行、價格低廉、不良作用小等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用廣泛，現(xiàn)將近年來中醫(yī)外治法防治肛腸病術(shù)后尿潴留的概況綜述如下。

1 尿潴留的發(fā)病機制

凡是術(shù)后6～8 h 未排尿，或雖有排尿，但頻繁而量少，恥骨上區(qū)叩診為濁音，即表明發(fā)生尿潴留[2]。尿潴留是肛腸科常見術(shù)后并發(fā)癥，Bl eday 等報道肛門疾病術(shù)后尿潴留發(fā)生率為20%[3]。目前認為肛腸病術(shù)后尿潴留是由麻醉后排尿反射受抑制、止血紗布塊填塞過多壓迫尿道括約肌、切口疼痛反射性引起膀胱及尿道的括約肌痙攣、糞便嵌塞導(dǎo)致腸管壓迫尿道等多種因素造成的[4]。

癃閉這一證名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中有關(guān)于癃、閉、胞痹、氣癃、不得小便、小便閉等的記載。癃閉病因復(fù)雜，可分虛實兩端，情志內(nèi)傷、外邪侵襲、瘀濁內(nèi)停、體虛勞傷皆可致病[5]，病機為膀胱氣化失調(diào)，病位在膀胱，與腎、三焦關(guān)系密切。肛腸病術(shù)后元氣受損，氣機不利，加之下焦經(jīng)脈瘀滯，膀胱氣化無權(quán)，發(fā)為癃閉[6]，素體腎氣不足之人，更具易感性。故防治方面應(yīng)補精益氣，理氣活血，疏通筋脈，通調(diào)水道。

2 中醫(yī)外治法

2.1 中藥外治療法

2.1.1 貼敷療法 此法是根據(jù)中醫(yī)辨證論治之法，將單味或多味藥物加工成細末后，按一定比例用姜汁調(diào)和成丸、散、膏等不同劑型，經(jīng)特定穴位給藥，達到調(diào)節(jié)膀胱氣機、疏通經(jīng)絡(luò)、通利水道的作用[7]?，F(xiàn)代藥劑學(xué)將此法稱為經(jīng)皮給藥系統(tǒng)（Transdermal drug delivery systems，TDDS），可有效避免胃腸道吸收困難、肝臟的首過消除作用、注射給藥帶來的不便，增效減毒，并且可隨時終止給藥[8]。閔瑜[9]選擇三陰交、氣海兩穴，予以附子、川芎、艾葉、細辛等具有活血行氣、溫經(jīng)通絡(luò)功效的中藥穴位貼敷治療；對照組以局部熱敷、聽水聲等誘導(dǎo)治療，結(jié)果顯示穴位貼敷更能有效促進患者盡早排尿，減輕小腹脹滿疼痛等不適癥狀。王金雙等[10]研究發(fā)現(xiàn)選用車前子、澤瀉、薄荷、藿香等藥物，選取氣海、關(guān)元、神闕，在手術(shù)后及時進行穴位貼敷，可明顯降低尿潴留發(fā)生率；該研究還指出中藥穴位貼敷除可促進機體正常排尿外，還可解除手術(shù)引起的經(jīng)脈瘀滯，緩解術(shù)后疼痛。

2.1.2 敷臍療法 此法是根據(jù)《難經(jīng)》提出的臍下腎間動氣“主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，利用臍部表皮角質(zhì)層薄，臍下毛細血管網(wǎng)豐富，利于藥物的滲透等特點，達到清熱利濕、促通小便的作用。夏軍權(quán)等[11]對《理瀹駢文》進行剖析，指出藥“由臍而入，無異于入口中，殊途而同功”，明確闡明了敷臍療法的基本原理。程良彩等[12]研究發(fā)現(xiàn)用蔥白、冰片、甘草、鮮青蒿，貼敷神闕穴，可有效減少排尿后膀胱殘余尿量，降低患者留置尿管感染發(fā)生率。王明林[13]通過對古代文獻研究發(fā)現(xiàn)臍療治療癃閉的藥物中以蔥的使用頻次最高，如《本草綱目》載：“急淋陰腫，泥蔥半斤，煨熱杵爛貼臍上”。蔥，味辛走散，可“開腠理，致津液，通氣”，推動膀胱氣化功能，促進陰津布散。黃賽瓊等[14]將60 例混合痔患者隨機分為敷臍組和常規(guī)組，敷臍組采用甘遂（粉）與冰片（粉）按3∶1醋調(diào)敷臍，對照組予心理疏導(dǎo)常規(guī)護理，結(jié)果顯示敷臍組和常規(guī)組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明甘遂敷臍可防治術(shù)后尿潴留，具有通小便、瀉水飲的作用。

2.1.3 熱熨療法 此法是將各種藥物或者輔料加熱，敷在患處或者腧穴，通過熱力的刺激及藥性的滲透起到行氣利水、舒經(jīng)通絡(luò)的作用[15]。羅超蘭等[16]術(shù)后即用白酒浸透濟川涌泉散藥包，置于中極、關(guān)元穴位，同時予“特定電磁波譜”照射浸酒藥包，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱熨療法可顯著縮短術(shù)后首次排尿時間，增加首次排尿量。李晨曉等[17]在對照組基礎(chǔ)上用吳茱萸與粗鹽（各250 g），加熱至適宜溫度后將其放于臍部及周圍熱敷，患者排尿時間明顯短于對照組，排尿量明顯多于對照組。熱熨包辨證施穴，通過穴位刺激經(jīng)絡(luò)傳感排尿反射初級中樞，增強排尿功能。溫可通經(jīng)活絡(luò)、化氣利水，加強局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)膀胱功能，使其開合有度，固攝有權(quán)。

2.1.4 坐浴 此法可通過局部作用對患處發(fā)揮治療作用，可促進局部血液循環(huán)，盡快恢復(fù)被麻醉阻滯的神經(jīng)，以解除尿潴留。朱麗容等[18]發(fā)現(xiàn)荊黃湯坐浴，可通過藥液的溫?zé)嶙饔煤碗x子導(dǎo)入作用，改善局部血液循環(huán)，使會陰部肌肉松弛，阻斷排尿反射過程中的不良刺激，解除尿潴留。劉樹杰等[19]對肛周膿腫術(shù)后的臨床研究表明，肛腸洗劑坐浴在降低尿潴留發(fā)生率的同時還可減輕術(shù)后疼痛及水腫，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

2.2 針刺療法

2.2.1 普通針刺 此法是以經(jīng)絡(luò)辨證為依據(jù)，重視局部選穴，運用遠近配穴法，達到通調(diào)水道作用的治療方法。馮偉[20]研究發(fā)現(xiàn)針刺中極、關(guān)元、水道、三陰交等穴位，解除大腦皮質(zhì)對排尿中樞的抑制作用，恢復(fù)膀胱內(nèi)括約肌和膀胱逼尿肌的收縮功能，有效治療術(shù)后尿潴留。馮德魁等[21]研究表明以足三里為主穴，以關(guān)元、中極等為常穴進行針刺治療，在有效改善尿潴留臨床癥狀、緩解疼痛、縮短住院時間方面均優(yōu)于甲硫酸新斯的明注射液臀肌注射、按摩膀胱穴位以及水流聲誘導(dǎo)治療。中極穴為膀胱經(jīng)募穴，屬任脈，募穴為臟腑之氣結(jié)聚在胸腹部的腧穴，與其所屬臟腑關(guān)系密切，任脈總?cè)我簧碇?，推動一身之氣下行，針刺中極可疏理膀胱氣機，下輸濁陰，通調(diào)水道。

2.2.2 電針 此法是結(jié)合了針刺刺激和電刺激，作用于人體穴位，從而激發(fā)并調(diào)整經(jīng)絡(luò)之氣以達到通利膀胱、通調(diào)水道的一種臨床治療方法。朱毅等[22]研究表明電針關(guān)元穴和三陰交穴能有效改善T10 水平脊髓全橫斷模型大鼠膀胱逼尿肌的低反射狀態(tài)，改善膀胱與尿道括約肌協(xié)調(diào)性，減少殘余尿量。李尚芝[23]報道了電針防治術(shù)后尿潴留的臨床試驗，選取中極、血海、陰陵泉、膀胱俞，及兩側(cè)三陰交進行針刺治療，并給予兩側(cè)三陰交電刺激，達到益氣行水、疏利氣機、通調(diào)水道的作用，提高針刺治療尿潴留有效率的目的。趙學(xué)宇等[24]發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合溫和灸對肛腸病術(shù)后急性尿潴留療效確切，且安全可靠。

2.3 艾灸療法 此法是以艾絨為主要原料，點燃后放置腧穴，進行熏熨，通過其藥物作用及其溫?zé)岽碳磉_到的通調(diào)水道、行氣利水的外治方法。陳林等[25]報道艾灸足三里、三陰交、關(guān)元、天樞、陰陵泉等穴位，可恢復(fù)膀胱功能，啟動排尿，預(yù)防泌尿系感染。鄒學(xué)敏等[26]對混合痔術(shù)后患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期溫和灸可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境，松弛痙攣的膀胱和尿道括約肌，促進排尿，預(yù)防尿潴留的發(fā)生。艾灸治療肛腸術(shù)后尿潴留其機制可能是利用艾灸對機體的溫?zé)岽碳ぃ龠M修復(fù)及重建損傷的神經(jīng)和反射弧，提高盆神經(jīng)的放電頻率，刺激膀胱的興奮性及緊張性，增強膀胱平滑肌的收縮力，促使排尿通暢[27]。此外，《本草從新》載“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性……通十二經(jīng)，走三陰，理氣血……以之火灸，能透諸經(jīng)而除百病”，艾灸可利用艾葉自身的純陽走散之性結(jié)合溫?zé)岽碳ぷ饔糜陔蜓?，達到宣暢氣機，調(diào)理氣血，促進膀胱氣化，通利小便的目的[28]。

2.4 穴位療法

2.4.1 穴位電刺激療法 此法是在傳統(tǒng)針灸學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種通過一定強度、頻率的電流對穴位點進行刺激的中醫(yī)新療法。許倩等[29]對行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者于術(shù)后1 h 選取中極、關(guān)元、雙側(cè)八髎等穴位采用穴位電刺激療法，發(fā)現(xiàn)此法可降低陰部神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮性，促進膀胱逼尿肌收縮、尿道括約肌舒張，減少膀胱殘余尿量，保護膀胱功能。汪毓敏[30]予治療組141例患者采取經(jīng)皮穴位電刺激治療法，僅予對照組聽流水聲、熱敷下腹部等誘導(dǎo)排尿法，結(jié)果顯示治療組在促進患者排尿、改善患者尿潴留癥狀方面均優(yōu)于對照組。

2.4.2 穴位注射療法 此法是將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論同西醫(yī)學(xué)藥物注射法相結(jié)合的一種全新治療方法，可將藥物直接作用于病灶或者病灶周圍，從而提高臨床療效。朱林存等[31]報道予180 例肛腸病術(shù)后尿潴留患者穴位注射療法，辨證選取足三里或三陰交、陰陵泉，予甲硫酸新斯的明或維生素B12進行注射，可有效加速恢復(fù)膀胱氣化功能，促進自然排尿。既往研究發(fā)現(xiàn)穴位注射與靜脈注射作用相等甚至超過，倪峰等[32]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)穴位組織可能具有對毒性藥物的辨識及排斥作用，由此可見，穴位注射療法可具有增效減毒作用。

2.5 耳穴療法 此法是通過刺激各個部位和各個臟器在耳廓上相應(yīng)的反射區(qū)，達到疏通經(jīng)脈、通調(diào)水道的作用。朱惠琴等[33]研究發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆刺激膀胱、腎、三焦、尿道、神門、皮質(zhì)下等區(qū)域，可達到疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、平衡陰陽的目的，進而達到預(yù)防尿潴留的作用。王亞靖[34]發(fā)現(xiàn)采取耳穴壓豆與基礎(chǔ)護理相結(jié)合的護理干預(yù)方式，可改善術(shù)后尿潴留患者的臨床癥狀，并可提高護理的總有效率。

3 結(jié)語

外治法是中醫(yī)特色療法，本文通過統(tǒng)計和分析關(guān)于中醫(yī)外治法防治肛腸病術(shù)后尿潴留的文獻，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治法防治肛腸病術(shù)后尿潴留具有確切的臨床療效，在降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率、改善尿潴留相關(guān)臨床癥狀等方面具有獨特的優(yōu)勢。但是，部分文獻缺乏嚴格的科學(xué)設(shè)計和驗證，規(guī)范性、隨機、大樣本的對照研究較少，療效判定標準不統(tǒng)一，研究結(jié)果存在一定的差異。同時由于外治法需辨證論治，對臨床醫(yī)生水平要求較高，增加了臨床推廣的難度。因此，基于中醫(yī)理論運用中醫(yī)外治法防治肛腸病術(shù)后尿潴留的問題還需進一步探討。