史曉熠 張曉亮 周廣軍 鄭志華 金炳岑 王慶海 胡志偉 馮娜娜 高 峰

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外二科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科,河北 滄州 061001；3.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科,河北 滄州 061001;4.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 滄州 061001;5.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部,河北 滄州061001;6.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科教部,河北 滄州 061001;7.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放化療科,河北 滄州 061001;8.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科,河北 滄州 061001)

近年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。體積較小的結(jié)石可以通過(guò)藥物治療自行排出體外，而體積較大的結(jié)石可通過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)等微創(chuàng)治療[2-4]。ESWL作為泌尿系結(jié)石重要的治療方法之一，治療原理為通過(guò)體外產(chǎn)生的沖擊波粉碎體內(nèi)的結(jié)石，進(jìn)而將結(jié)石排出體外[5]。目前，ESWL仍然是大多數(shù)輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者的首選療法，然而術(shù)后存在腎絞痛、感染等并發(fā)癥，如何減少并發(fā)癥發(fā)生率、緩解并發(fā)癥癥狀是ESWL術(shù)后治療的重點(diǎn)[6-8]。研究證實(shí)，ESWL術(shù)后聯(lián)用坦洛新排石效果顯著，可減少ESWL術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但其療效仍需進(jìn)一步提升[9]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石中發(fā)揮著重要的作用，其通過(guò)整體與局部調(diào)節(jié)來(lái)促進(jìn)結(jié)石排出[10-11]。輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“石淋”“血淋”等范疇，其基本病機(jī)為下焦?jié)駸狃鲎瑁瑧?yīng)以清熱除濕、活血化瘀為治則[12-13]。八正化石膠囊為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自制劑，具有利尿通淋、清熱瀉火之功，常用于治療熱結(jié)膀胱、濕熱下注所致的泌尿系結(jié)石[14]。本研究采用八正化石膠囊聯(lián)合坦洛新輔助ESWL治療輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石47例，并與坦洛新輔助治療46例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年12月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科住院治療的輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者93例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：①具有尿急、排尿疼痛等癥狀；②CT平掃或B超提示存在輸尿管壁內(nèi)段尿路結(jié)石。中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻證[16]。主癥：①排尿澀痛難忍，②小便淋瀝不爽。次癥：①口干口苦，②少腹里急，③小便頻數(shù)短赤，④腰痛，⑤惡寒發(fā)熱。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。主癥必備，次癥≥2項(xiàng)，參照舌脈即可辨證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)石直徑0.8～1.5 cm；均首次接受ESWL治療；年齡18～70歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)；研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有輸尿管鏡手術(shù)史；有ESWL禁忌證；感染性結(jié)石者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；精神疾病者；近2個(gè)月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)者；合并有嚴(yán)重的糖尿病、心肺疾病、凝血功能障礙者；哺乳期或妊娠期女性；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性較差者；因個(gè)人原因退出本研究者。

1.3 治療方法 2組均接受ESWL治療。使用JDPN-VC型體外沖擊波碎石機(jī)(上?？纺涎筢t(yī)療器械股份有限公司)。術(shù)中無(wú)需麻醉，必要時(shí)可予止痛藥物[鹽酸哌替啶注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022074)50 mg肌肉注射]。輸尿管下段、中段、上段結(jié)石分別采用仰臥與俯臥位相結(jié)合、俯臥位、仰臥位的方式，并用B超定位跟蹤。沖擊次數(shù)為1500～4000次，電壓為11～18 kW。ESWL總次數(shù)≤3次，每2次間隔時(shí)間>7 d。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后予鹽酸坦洛新緩釋片(昆明積大本特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051461)0.2 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加八正化石膠囊(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制備，河北省質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)JZBZ20090547，規(guī)格0.45 g/粒)8粒，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均治療15 d。治療完成后隨訪3個(gè)月，每月采集1次信息。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)癥狀評(píng)分：分別于治療前及治療后評(píng)估中醫(yī)癥狀，按照正常、輕度、中度、重度分別記為0分、1分、2分、3分，分值越高表示患者臨床癥狀越嚴(yán)重[16]。②結(jié)石排凈率、結(jié)石排凈時(shí)間及第2次碎石率：ESWL術(shù)后第5、10、15 d分別統(tǒng)計(jì)結(jié)石排凈者占比。影像學(xué)檢查無(wú)殘留結(jié)石為結(jié)石排凈。統(tǒng)計(jì)2組結(jié)石排凈時(shí)間(從開(kāi)始用藥至結(jié)石首次排凈所需時(shí)間)和第2次碎石率(需接受第2次 ESWL者占該組受試者的百分比)。③記錄2組抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用天數(shù)、腎絞痛發(fā)作率及止痛藥物使用率。④肝腎功能指標(biāo)：分別于治療前后抽取2組患者靜脈血3～5 mL，3500 r/min、半徑13 cm離心10 min，取血清，使用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)測(cè)定患者肝功能指標(biāo)總膽紅素(TBiL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平及腎功能指標(biāo)血肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)水平。⑤統(tǒng)計(jì)不良事件。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療后，2組中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 分，

2.2 2組結(jié)石排凈率、結(jié)石排凈時(shí)間及第2次碎石率比較 治療組術(shù)后第5、10、15 d結(jié)石排凈率均高于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)石排凈時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，第2次碎石率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組結(jié)石排凈率、結(jié)石排凈時(shí)間及第2次碎石率比較

2.3 2組抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用天數(shù)、腎絞痛發(fā)作率及止痛藥物使用率比較 2組抗菌藥物使用率和腎絞痛發(fā)作率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組抗菌藥物使用天數(shù)短于對(duì)照組(P<0.05)，止痛藥物使用率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用天數(shù)、腎絞痛發(fā)作率及止痛藥物使用率比較 例(%)

2.4 2組治療前后肝腎功能變化比較 治療后，2組肝功能指標(biāo)TBiL、AST、ALT水平及腎功能指標(biāo)SCr、BUN水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后肝腎功能變化比較

2.5 2組不良事件比較 2組不良事件總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組不良事件比較 例(%)

3 討論

手術(shù)是輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石的主要根治方式，傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)失敗的補(bǔ)救措施[17]。目前，ESWL已廣泛用于治療輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石，雖具有一定的臨床療效，但易刺激輸尿管平滑肌，誘發(fā)平滑肌痙攣，不利于殘余結(jié)石的排出，甚至引起石街[18]。坦洛新為一種高選擇性α1腎上腺素受體阻斷劑，能夠結(jié)合輸尿管內(nèi)皮細(xì)胞上相應(yīng)受體，松弛輸尿管平滑肌，進(jìn)而有助于輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石排出[19]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石多由下焦?jié)駸岷湍I虛引發(fā)。如《諸病源候論》載“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣”?！吨胁亟?jīng)》載“虛傷氣，邪熱漸強(qiáng)，結(jié)聚而成砂石”。腎主氣化，氣化不及則水濕內(nèi)停，日久不解而化生濕熱，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于下焦，煎熬尿濁雜質(zhì)，結(jié)為砂石，瘀阻水道，則見(jiàn)尿不能卒出或小便滯澀不暢，尿時(shí)中斷或痛引少腹，或腰痛等癥，治以清熱祛濕，活血化瘀為主[20]。本研究所用八正化石膠囊由多種中藥組成，其中車前子、通草為君藥，車前子味甘，性寒，入肺、肝、小腸、腎經(jīng)，通草味甘，性微寒，入胃、肺經(jīng)，具有利濕通淋、清熱解毒之功；海金沙、金錢草為臣藥，海金沙味甘，性寒，入小腸、膀胱經(jīng)，金錢草味甘，性微寒，入腎、肝、膀胱、膽經(jīng)，二者均具有排石通淋、瀉火除蒸、清熱燥濕之功，尤擅清下焦?jié)駸?，助君藥清熱解毒，利濕通淋；萹蓄、大黃、滑石、瞿麥、梔子為佐藥，清熱解毒，利尿通淋。雞內(nèi)金、甘草為使藥，調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏清熱瀉火、利尿通淋之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，車前子可使氯化鈉、尿酸和尿素排出，有利尿、促進(jìn)結(jié)石排出的作用[21]。金錢草可增加輸尿管上段腔內(nèi)壓力，增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)性，增加尿量，可沖擊、擠壓輸尿管結(jié)石，從而促進(jìn)結(jié)石排出[22]。通草具有利尿的作用，能有效減少腎、輸尿管、膀胱結(jié)石及積液[23]。本研究中，治療后，與對(duì)照組相比，治療組中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分及總分、第2次碎石率、止痛藥物使用率更低(P<0.05)，結(jié)石排凈時(shí)間、抗菌藥物使用天數(shù)更短(P<0.05)，術(shù)后第5、10、15 d結(jié)石排凈率更高(P<0.05)。提示八正化石膠囊聯(lián)合坦洛新輔助ESWL治療可改善輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者臨床癥狀，促進(jìn)碎石排出，降低止痛藥物使用率，臨床效果確切。

AST、ALT、TBiL為臨床常見(jiàn)的肝功能指標(biāo)。輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石的存在造成膽汁排泄通路受阻，膽汁排泄淤滯、不暢，造成肝內(nèi)膽管壓力增加，毛細(xì)血管破裂，從而損傷肝功能，膽紅素大量釋放入血，增加體內(nèi)肝細(xì)胞酶，造成AST、ALT、TBiL水平顯著升高[24-25]。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組TBiL、AST、ALT水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示八正化石膠囊聯(lián)合坦洛新可改善輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者肝功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草可降低血管通透性，調(diào)節(jié)免疫力，并有一定的保肝作用[25-27]。

輸尿管結(jié)石常會(huì)損傷患者腎功能，嚴(yán)重時(shí)還可誘發(fā)腎衰竭[28]。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組SCr、BUN水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示八正化石膠囊聯(lián)合坦洛新可改善輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者的腎功能。本研究還顯示，2組治療期間不良事件總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示八正化石膠囊聯(lián)合坦洛新治療輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石安全可靠。

綜上所述，八正化石膠囊聯(lián)合坦洛新輔助ESWL治療可改善輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者臨床癥狀，促進(jìn)碎石排出，縮短抗菌藥物使用時(shí)間，減少止痛藥物使用率，改善肝腎功能，且安全性良好。然而本研究為單中心研究，且樣本量較少，研究結(jié)果可能不夠準(zhǔn)確，日后需增加樣本量進(jìn)行多中心研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)論。