徐 好，金 瑛，張子賢，魏 萊，汪 晨，朱可嘉

浙江中醫(yī)藥大學：1.護理學院；2.附屬第二醫(yī)院， 杭州 310053

呼吸機作為臨床不可或缺的醫(yī)療設備，主要用于呼吸治療、急救、重癥監(jiān)護，其報警裝置可以提醒醫(yī)護人員注意患者存在異常生理狀態(tài)。與此同時，與警報相關的不良事件也時有發(fā)生，給護士帶來工作上的不便，降低護士警覺性，從而增加患者的風險，呼吸機警報管理已經(jīng)成為當前亟須解決的問題[1-2]。護士是呼吸機發(fā)生警報時的第一應答者，掌握理論知識與操作技能，具備呼吸機警報管理能力，可以顯著減輕臨床工作負擔，規(guī)避患者風險，目前國內(nèi)外對護士警報管理的?？婆嘤柸找嬷匾昜3]。然而，中國目前在該領域的護理教育實踐還有所欠缺，醫(yī)院對護士的臨床報警相關教育支持不足，尚需要進一步完善。

1 呼吸機警報管理培訓現(xiàn)狀

1.1 培訓機制

呼吸機警報管理培訓目前主要作為ICU?？谱o士培訓的重點內(nèi)容，一般是在醫(yī)院的支持引導下，由護理部主任或科護士長統(tǒng)籌安排，根據(jù)學歷、職稱、工作年限、教學經(jīng)驗等條件篩選人員，成立專門的培訓團隊[4]。研究[5]表明，培訓團隊大部分由科護士長、專科護士、重癥醫(yī)學科專家、呼吸機治療師、設備管理科人員等組成，且均具備豐富的呼吸機相關理論知識和警報管理經(jīng)驗。團隊成員通過集中探討來制定出警報管理培訓方案，進行責任分工，按照擬定方案開展理論知識講座、操作技能示范、小組帶教、個人考核評價等培訓流程。

1.2 培訓內(nèi)容

1.2.1呼吸機警報參數(shù)范圍的合理設置

呼吸機出廠設置的報警系統(tǒng)中各參數(shù)是默認的，患者并非都適合使用默認的警報參數(shù)范圍，這就需要護士在臨床工作中根據(jù)患者病情正確合理地設置呼吸機警報參數(shù)，掌握警報管理的相關技能[4]非常必要。合理的呼吸機警報參數(shù)范圍設定，主要指報警設置在既能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，又能夠不產(chǎn)生虛假警報的范圍內(nèi)。目前，已有研究者在ICU護士培訓中基于呼吸機設備類型及患者疾病臨床特點展開警報參數(shù)的有關內(nèi)容的研究。王冬華等[6-7]通過完善培訓內(nèi)容，加強護士操作，注重呼吸機模式選擇以及參數(shù)報警范圍設置的學習，培訓后經(jīng)考核發(fā)現(xiàn)護士理論知識水平普遍提高，臨床管理技能有了明顯提升，能夠在呼吸機警報發(fā)生時做到規(guī)范化管理，及時識別處理呼吸機報警的情況。Kitchens等[8]通過對護士進行統(tǒng)一的呼吸機技術操作示范培訓，使其在短時間內(nèi)掌握了呼吸機各參數(shù)的正常值及基礎意義，能夠在實際工作中對患者呼吸機警報范圍進行合理的調(diào)整與設置，減少了不必要的警報，使患者得到安全有效的生命支持。由此可見，在日后培訓中應結(jié)合國內(nèi)實際情況，進一步加強護士合理設置呼吸機警報參數(shù)范圍的內(nèi)容學習，以保證護士更高效的應用呼吸機。

1.2.2警報的有效識別

護士能否對呼吸機報警進行正確的識別處理關系到患者的治療效果與生命安全，因此關于警報的識別是護士警報管理培訓的重要內(nèi)容。護士在臨床警報管理工作中應重點關注真陽性警報，盡量減少假陽性和假陰性警報，密切關注真陰性警報情況[9]。Cvach等[10]在研究中提到，由于呼吸機生產(chǎn)廠家及設備類型的不同，以及報警持續(xù)時間和聲音的差異，增加了臨床護士警報識別的難度，所以臨床護士更需要掌握相關技術，進一步學習警報識別的理論知識，從而有效識別處理不同類型的警報。在今后的研究中，建議開展護理實踐，設立不同呼吸機警報識別的實訓項目，形成規(guī)范化警報識別的課程體系，以鍛煉護士對警報的反應能力并提高其警報識別的準確性。

1.2.3警報發(fā)生原因的分析和處理

呼吸機警報產(chǎn)生的原因可分為患者自身原因、設備原因、氣道問題、管路問題、人為因素等，當呼吸機發(fā)生報警時，護士應首先觀察患者的生命體征，保障患者生命安全，及時分析警報發(fā)生原因，并進行正確處理。不同類型的警報處理方式不同，如不能在短時間內(nèi)解決故障，護士應先將人機分離，按壓呼吸球囊給予氧氣，保證患者有效通氣，避免因處理不當導致患者病情加重，甚至死亡[11]。研究[7]表明，通過對護士進行警報原因的分析處理的相關培訓，能夠強化護士的警報安全意識，鍛煉其警報反應能力，提高危重患者搶救的成功率。由此可知，為保障患者安全，需要經(jīng)專業(yè)培訓的護理人員對呼吸機進行集中統(tǒng)一管理，了解不同類型呼吸機的報警特點，掌握正確的呼吸機報警的處理方法。

1.3 培訓模式

1.3.1常規(guī)培訓教學模式

常規(guī)培訓模式多為課堂教學模式，護士通過幻燈片、教科書、文本視頻等呼吸機教學材料進行課堂學習、課后練習。在常規(guī)教學模式中授課人員在課堂上集中講解管理規(guī)范，將理論課和實踐培訓相結(jié)合，能使護士在專業(yè)指導下進行統(tǒng)一學習。值得注意的是，傳統(tǒng)教學方法的效果值得肯定；但其不足之處仍須引起研究者的關注與思考，常規(guī)的面對面課堂模式受到諸多因素的限制和影響，如護士工作任務繁重且排班順序不定，難以進行集中統(tǒng)一學習，一旦錯過學習時間則導致課堂內(nèi)容無法回顧[12-13]。因此，目前傳統(tǒng)教學模式已逐漸被其他新型培訓教學模式所替代，以便護士可以獲得更好的培訓效果。

1.3.2新型混合式教學模式

新型混合式教學模式是線上視頻課程與線下實踐操作相結(jié)合的一種教學模式，近年來逐漸成為護理培訓教學的一種趨勢。國外對護士的培訓方式多采用在線教學或者混合式教學模式。Chelak等[12,14]研究表明，線上教學可以使學習者不受時間或地點限制，能夠根據(jù)自己的節(jié)奏訪問線上學習資源進行培訓學習。由此可見，線上教學與傳統(tǒng)的授課或講座不同，能使更多的護理人員利用空余時間學習專業(yè)知識。在國內(nèi)，王芳等[15]設計的將線上視頻教程與線下實踐培訓相結(jié)合的混合式教學培訓模式，護士培訓后呼吸機考核成績高于培訓前，能夠高效率的操作設備，有效驗證了該教學模式有利于提升護士學習的參與度與互動性。這種線上理論與線下實踐的混合教學方法是培訓形式的一種創(chuàng)新，能夠協(xié)調(diào)護士學習時間，開拓臨床思維，進一步提升培訓效果。

1.3.3二維碼推送課程模式

目前，在護士規(guī)范化培訓過程中除常規(guī)教學方法外，也會應用二維碼在微信學習群推送呼吸機相關內(nèi)容，還可以將視頻制成二維碼，護士通過二維碼掃描能夠獲取呼吸機操作視頻以輔助培訓。有研究[13]通過二維碼推送的輔助培訓方式，使護士進一步鞏固了所學的警報知識，提高了學習效率和操作能力。由此可見，培訓團隊可以通過推送二維碼實時發(fā)布學習任務，拓展延伸培訓知識，具有快捷高效的特點，更可以滿足護士自主學習的發(fā)展需求。

1.3.4建立信息化平臺

隨著現(xiàn)代信息化水平的提高，信息化、智能化的培訓模式是當今教學培訓模式的發(fā)展趨勢，并且已逐步開展相關研究并取得了一定的效果。Samadbeik等[16]研究指出，信息化技術的應用可有效改變教育培訓模式，比如在虛擬現(xiàn)實環(huán)境中，創(chuàng)建類似于臨床實際中患者發(fā)生的案例場景，這種基于3D模擬的仿真教學，能夠提高護士解決實際問題的準確性，強化設備儀器的操作技能。盧鳳華等[17]通過建立三維數(shù)字化平臺，制作呼吸機相關視頻、動畫以及PPT等，生動演示了呼吸機使用及維護，管路連接與消毒和模式參數(shù)設置等常見的呼吸機操作技能，形成三維數(shù)字化護理學習方法，進一步提升了教學質(zhì)量。信息化平臺的構(gòu)建使護理培訓有了新的形式和內(nèi)容，便于護理培訓、護理教學、護理新技術的開展，有很大的應用前景。但是與國外相比，中國缺乏對新型培訓方式的探索研究，如三維模擬、虛擬現(xiàn)實等技術與護理培訓的結(jié)合發(fā)展，培訓方式與內(nèi)容有待進一步的創(chuàng)新與提升。

1.4 培訓效果

目前，國內(nèi)外日益重視呼吸機相關管理培訓的開展，同時也圍繞護士的理論實踐能力、規(guī)范管理意識和呼吸機無效警報管理水平等方面對培訓的效果進行評價。研究[18]表明，通過不同警報管理方法和培訓模式的研究實踐，能夠提升護士警報管理能力，減少呼吸機警報的發(fā)生，改進臨床呼吸機警報管理效果?？偟膩碚f，培訓效果是積極正向的，但研究鮮少提及影響護士培訓效果的因素，尚須進一步研究探討。另外，國內(nèi)的培訓考核標準相比國外而言，尚有所欠缺，相關考核制度有待建立和完善。為提升管理培訓效果，醫(yī)院應堅持進行統(tǒng)一的護士培訓和嚴謹?shù)目己嗽u價，以提高護士培訓的積極性，加強呼吸機警報管理的學習。

2 呼吸機警報管理培訓面臨的問題與對策

2.1 面臨的問題

目前，呼吸機警報管理培訓在護理領域逐步開展；但培訓建設仍存在以下問題：①護士培訓機制尚未統(tǒng)一完善，管理者多憑借以往經(jīng)驗組織開展相關培訓工作，不同地區(qū)及醫(yī)院的培訓質(zhì)量參差不齊[5]；②培訓內(nèi)容以基礎理論與操作技能為主，缺乏高層次的理論指導，未能與患者臨床評估有機結(jié)合，護士對警報管理的理解不夠深入[6,18]；③對護理人員來說，培訓效果與自身的意識行為密切相關，培訓者較少關注護士的社會心理因素，并不能滿足護士的發(fā)展需求[19]：由此可見，當今護理人員呼吸機警報管理培訓體系尚存在一定的不足。

2.2 對策與建議

2.2.1完善護士呼吸機警報管理培訓機制

中國的護士培訓機制尚待完善，需要在許多方面采取行動：醫(yī)院應認識到護士進行呼吸機警報管理培訓的必要性，提倡警報管理教育并研究制定相關政策，統(tǒng)一進行規(guī)范化質(zhì)量改進[20]。護理工作的領導者有責任開展多學科合作模式，建立相關指南，完善培訓考核的制度標準，在更多的護士中開展警報管理培訓；再者，在培訓過程中培訓者應做到實時督促，調(diào)動護士積極性，做好考核記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對臨床護理人員而言，若要提升其警報管理能力，就必須自覺加強重視程度，主動參加相關培訓課程；另外，建議護士積極拓寬自身職業(yè)路徑，努力向?qū)？谱o士發(fā)展，憑借更高水平的認知能力，有效識別不同類型的警報，快速做出恰當?shù)姆磻?/p>

2.2.2加強個性化呼吸機警報管理的培訓

護士在呼吸機使用過程中對警報的反應性與呼吸機警報的類型、持續(xù)時間和患者的臨床狀態(tài)有關[21]。Walsh等[22]曾提到呼吸機的報警閾值通常是針對一般人群設置的，并不是針對每位患者的特定情況。護士通過對患者呼吸機報警閾值的不斷評估和調(diào)整有助于避免發(fā)生不必要的報警。未來應重點研究如何指導護理人員為患者進行個性化警報管理的模式與方法，體現(xiàn)護士?？菩?，使護士能夠從患者安全的角度出發(fā)，為患者制定具體的呼吸機警報管理策略。

2.2.3開展基于計劃行為理論的護士培訓

目前，呼吸機警報管理大部分的培訓課程關注的是學習結(jié)果，很少關注護士的警報疲勞問題，沒有考慮到知識轉(zhuǎn)化為行為所涉及的社會和心理因素。計劃行為理論是社會心理學中關于個人行為的重要理論之一，有研究者[23]開發(fā)了一個基于計劃行為理論的警報管理培訓方案，并驗證這是降低護理人員報警疲勞的有效方法，能夠幫助重塑護士在警報管理中的意識和行為，促進循證知識向行為的轉(zhuǎn)化。因此，建議國內(nèi)嘗試開展基于計劃行為理論的護士呼吸機警報管理培訓的應用研究。

3 結(jié)束語

目前，中國在護理人員呼吸機警報管理方面的教育培訓仍處于探索階段，尚未形成系統(tǒng)規(guī)范的有效培訓模式，培訓效果的考評標準也有待進一步建立和完善。未來的研究應側(cè)重于教育培訓方法的改進，以找到適合中國國情的警報管理培訓模式，提升教學培訓質(zhì)量，進而提高護士警報管理能力及臨床專業(yè)水平，確?；颊叩纳踩?。