聶海燕 龔健楊

患兒女性，5歲7個(gè)月。因無痛性雙眼視物模糊2 d，于2021年9月14日就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科，病程中無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及運(yùn)動(dòng)障礙?；純杭韧w檢，否認(rèn)近期感冒、發(fā)熱、疫苗接種史?；純后w格發(fā)育正常，體重19 kg。全身檢查：腦膜刺激征、病理征均未引出。眼部檢查：右眼視力光感，左眼視力0.1，矯正視力均不提高。外眼檢查未見明顯異常；雙眼瞳孔圓，直徑約3 mm，右眼相對性瞳孔傳入阻滯(+)，左眼相對性瞳孔傳入阻滯(-)。雙眼角膜透明，前房(-)，晶狀體透明，眼底見視盤水腫、邊界不清，黃斑中心凹反光正常。眼球運(yùn)動(dòng)未見明顯異常。雙眼眼壓正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.48×109/L，血紅蛋白113 g/L，血小板361×109/L，C反應(yīng)蛋白<10.00 mg/L，免疫十項(xiàng)陰性，肝腎功能未見明顯異常。輔助檢查：閃光視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，F(xiàn)-VEP)檢查，右眼波形未引出，左眼P2波峰時(shí)延長、P2波振幅降低。頭顱、胸部CT未見明顯異常。擬診：雙眼視神經(jīng)炎？2021年9月15日開始給予甲潑尼龍250 mg沖擊治療，連續(xù)3 d，激素沖擊治療期間給予維D鈣咀嚼片補(bǔ)鈣、氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒護(hù)胃、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療。治療3 d后，視力恢復(fù)至右眼0.1，左眼0.6；矯正視力不提高。2021年9月17日血清抗體檢測示血清MOG抗體1:100。進(jìn)一步完善頭顱、眼眶MRI，MRI提示顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，兩側(cè)視神經(jīng)炎改變，結(jié)合病史考慮MOG抗體相關(guān)炎性脫髓鞘病變可能大。請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮顱內(nèi)病灶為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病灶。診斷：抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體相關(guān)疾病(MOG-IgG associated disorders，MOGAD)。2021年9月18日甲潑尼龍減量為120 mg靜脈滴注，連續(xù)3 d，3 d后復(fù)查視力右眼0.1，左眼0.6；矯正視力不提高。2021年9月20日給予人免疫球蛋白沖擊治療(10g/d，連續(xù)4 d)，2021年9月21日甲潑尼龍減量為80 mg靜脈滴注，連續(xù)3 d，于2021年9月23日出院，出院視力右眼0.4，左眼0.8；矯正視力不提高。出院當(dāng)天就診于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遵醫(yī)囑口服甲潑尼龍(32 mg 口服，每日1次)治療，口服激素緩慢減量，并建議每個(gè)月注射人免疫球蛋白預(yù)防復(fù)發(fā)。2021年11月17日患兒前來復(fù)查，雙眼視力1.0，查體見雙眼瞳孔圓、直接及間接光反射靈敏，相對性瞳孔傳入阻滯(-)，視盤色正、界清。目前患兒每個(gè)月靜脈滴注人免疫球蛋白(8 g)預(yù)防復(fù)發(fā)，甲潑尼龍已減量至8 mg/d，病情穩(wěn)定。建議患者復(fù)查眼眶及頭顱MRI，家長因患兒配合程度差，暫未復(fù)查。

圖1 1A、1B示頭顱MRI，左側(cè)額頂葉、兩側(cè)半卵圓中心腦白質(zhì)見斑點(diǎn)狀、斑片狀長T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)；1C、1D示眼眶MRI，水平位及冠狀位顯示兩側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段增粗、T2信號(hào)增高

討論MOGAD目前被認(rèn)為是區(qū)別于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病和多發(fā)性硬化的一種特殊類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變，主要癥狀包括視神經(jīng)炎、急性播散性腦脊髓炎(ADEM)、腦膜腦炎、腦干腦炎等，激素治療有效，但容易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)及激素依賴。本病兒童患病率高，預(yù)后通常較好，少部分病例出現(xiàn)致殘。MOG抗體是MOGAD診斷的生物學(xué)標(biāo)志物，推薦使用CBA法檢測MOG抗體，因?yàn)镸OG-IgG在外周血產(chǎn)生，故MOG抗體推薦使用血清作為檢測標(biāo)本[1]。研究表明，MOG抗體滴度在疾病發(fā)作期明顯高于疾病緩解期[2]，抗體短暫存在提示單相病程、預(yù)后較好，抗體持續(xù)陽性提示復(fù)發(fā)病程或預(yù)后較差[3，4]，因此定期復(fù)查MOG抗體滴度或許可作為判斷患者單相或復(fù)發(fā)病程，以及監(jiān)測治療效果的方法，但MOG 抗體滴度值的高低無法作為急性期疾病嚴(yán)重程度的判斷依據(jù)[5]。MOGAD的急性期的治療包括大劑量激素沖擊、靜脈注射大劑量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)和血漿置換(plasma exchange，PE)。MOGAD緩解期根據(jù)患者視神經(jīng)受累情況、病情恢復(fù)情況、MOG抗體滴度和持續(xù)時(shí)間等綜合判斷，是否采用小劑量激素維持治療、免疫抑制治療等[6]。

視神經(jīng)炎通常首診于眼科，作為眼科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行相關(guān)眼科檢查的同時(shí)，完善血清MOG抗體、AQP4抗體、MRI等相關(guān)檢查，鑒別各種導(dǎo)致視力下降的原因。同時(shí)針對患者存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，與相關(guān)科室溝通交流，采取適當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

本例患兒符合MOG相關(guān)視神經(jīng)炎的典型特征：雙眼同時(shí)出現(xiàn)視力下降、視盤水腫。MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)、兩側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段增粗、T2信號(hào)增高。經(jīng)過激素沖擊治療聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療，視力基本恢復(fù)正常。MOGAD多采用小劑量激素維持治療或免疫抑制治療預(yù)防復(fù)發(fā)，該患兒目前采用每個(gè)月靜脈注射免疫球蛋白的方法預(yù)防復(fù)發(fā)。我們后續(xù)將繼續(xù)對該患兒進(jìn)行隨訪，了解患兒病情的轉(zhuǎn)歸，從而對MOGAD的臨床診療工作提供依據(jù)。