鄒蘇芬 黃獻(xiàn)鐘▲ 許勇鎮(zhèn)

肺癌作為一種惡性腫瘤，主要發(fā)源于肺泡、氣管的黏膜以及腺體，目前治療方式以手術(shù)、放療、化療為主，而近年來中醫(yī)藥治療的干預(yù)在疾病治療及康復(fù)方面也日益受到重視。據(jù)報(bào)道，2015年中國肺癌發(fā)病率高達(dá)57.26/10 萬，在惡性腫瘤發(fā)病率中排第二位[1]。疾病的發(fā)病及治療過程中，往往伴隨著患者生活質(zhì)量下降，如出現(xiàn)乏力、食欲下降等癥狀，也就是癌因性疲乏的發(fā)生。癌因性疲乏，普遍存在于癌癥患者的整個(gè)生存周期，成為困擾患者及醫(yī)生的難題之一，其定義為“一種持續(xù)性的主觀疲勞感覺，與癌癥或癌癥治療相關(guān)而與近期的活動(dòng)無關(guān)，并且干擾正常生活”[2]。肺癌引起的癌因性疲乏存在于疾病演變及治療的每個(gè)階段，給患者的生活、工作、治療及康復(fù)等方面帶來持續(xù)、嚴(yán)重的不良影響。目前西醫(yī)對(duì)于癌因性疲乏僅限于對(duì)癥處理，比如注射人促紅素、使用激素等，但臨床療效尚不滿意。

癌因性疲乏歸屬于中醫(yī)學(xué)“癌病”“積聚”“虛勞”等的范疇，中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)明顯而確切。研究[3]表明，多種中醫(yī)療法如湯藥、艾灸、針刺、穴位貼敷等，均可有效改善癌因性疲乏患者的生活質(zhì)量，并且安全性好、不良反應(yīng)小，也可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，對(duì)脾氣虛的肺癌癌因性疲乏患者配合中藥口服，能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，特報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019 年3 月—2021 年12 月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的90例脾氣虛型肺癌癌因性疲乏患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組各45例，期間因病情惡化、失訪等因素兩組各脫落2 人。試驗(yàn)結(jié)束兩組均剩余樣本43 例。治療組男性23 例，女性20 例；平均年齡（58.81±10.29）歲；平均病程12（6,24）個(gè)月。對(duì)照組男性25 例，女性18 例；平均年齡（61.23±8.38）歲；平均病程12（6，36）個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)規(guī)定[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）參考2018 年版《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南》[5]中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查得出臨床診斷，并經(jīng)病理確診。（2）參考第十次國際疾病分類修訂會(huì)議（ICD-10）提出的癌因性疲乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即疲乏癥狀持續(xù)兩周以上，同時(shí)伴有以下五個(gè)或以上的臨床表現(xiàn)：①自感虛弱或肢體困重；②無法集中注意力；③情緒低落，興趣減退；④失眠或嗜睡；⑤休息后自感精力未能恢復(fù)；⑥活動(dòng)困難；⑦存在情緒反應(yīng)，如悲傷、挫折感或情緒易激惹；⑧不能完成原先勝任的日?；顒?dòng)；⑨近期記憶力減退；⑩經(jīng)休息數(shù)小時(shí)后疲乏癥狀不能緩解。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中關(guān)于脾氣虛的標(biāo)準(zhǔn)：食少納呆、體倦乏力、腹脹，排便異常、神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心，面黃，水腫，舌淡胖或齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①同時(shí)符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25～75 歲，性別不限；③預(yù)計(jì)生存期超過3 個(gè)月；④依從性可，能夠配合研究并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭者；②意識(shí)狀態(tài)差，無法配合研究者；③合并其他部位腫瘤者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)①由于服藥引起過敏、胃腸道不適加重等并發(fā)癥，或無法耐受者；②失訪或病情惡化無法完成療程者。

1.6 治療方法對(duì)照組：結(jié)合病情接受肺癌常規(guī)手術(shù)及放化療或靶向治療處理，并配合并發(fā)癥（如疼痛、電解質(zhì)紊亂）處理、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉、心理交流、飲食營養(yǎng)支持、調(diào)整情緒等。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加升陽益胃湯內(nèi)服。藥物組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，炙甘草3 g，白芍9 g，姜半夏10 g，獨(dú)活6 g，防風(fēng)9 g，羌活6 g，陳皮12 g，茯苓15 g，柴胡3 g，澤瀉3 g，黃連3 g。水煎服，日1 劑，煎成藥液共400 mL，分早晚飯后服用，中藥均由廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院中藥房代煎。共治療6 w。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分 于治療前、后分別對(duì)患者按證候表現(xiàn)的程度根據(jù)重、中、輕、無分別評(píng)3、2、1、0分，累計(jì)總分＞7分則氣虛證成立。

1.7.2 癌因性疲乏量表(CFS)[8]評(píng)分 于治療前、后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，該量表總分為0～60 分，包括軀體（0～28 分）、情感（0～16 分）、認(rèn)知（0～16 分）等方面的評(píng)分。疲乏程度越嚴(yán)重則評(píng)分越高。

1.7.3 癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-G，F(xiàn)unctional Assessment of Cancer Therapy-General）評(píng)分 于治療前、后為患者進(jìn)行評(píng)分。該量表總分為0～108分，內(nèi)容包括功能狀況（0～28 分）、情感狀況（0～24分）、生理狀況（0～28分）、社會(huì)家庭狀況（0～28分），評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

1.7.4 臨床療效 參考2022 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少率≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯有改善，70%≤證候積分減少率＜95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少率＜70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率＜30%。注：證候積分減少率=[（治療前證候積分-治療后證候積分）/治療前證候積分]×100%”。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布以（）表示，使用t檢驗(yàn)；若符合非正態(tài)分布則以M（Q1,Q3）表示，并使用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。若P＜0.05，提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組臨床療效對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較［分，M（Q1，Q3）］

2.3 兩組患者CFS積分比較治療后兩組各維度評(píng)分及總評(píng)分與治療前比較均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較，治療組軀體疲乏及總評(píng)分的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組CFS積分比較（分）

2.4 兩組患者FACT-G 積分比較治療后兩組FACT-G 積分均較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組生活質(zhì)量改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組FACT-G積分比較（分，）

表4 兩組FACT-G積分比較（分，）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

3 討論

原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，一般認(rèn)為該病的發(fā)病與吸煙、職業(yè)環(huán)境的暴露、輻射危害、大氣污染、反復(fù)慢性感染有關(guān)[9]。早期肺癌往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，不少肺癌確診時(shí)已進(jìn)入中晚期，由于疾病消耗使中晚期肺癌患者發(fā)生癌因性疲乏的幾率更高。有研究指出，超過59%的癌癥患者可發(fā)生癌因性疲乏，但治療手段不一樣，其發(fā)生幾率也有差異[10]。杜雪菲等[11]研究表明，肺癌患者發(fā)生的癌因性疲乏多屬于中度，主要危險(xiǎn)因素有家庭收入過低、情緒抑郁、睡眠障礙、過度疼痛。戚黎明[12]指出，肺癌化療患者發(fā)生癌因性疲乏與家庭的支持密切相關(guān)，建議對(duì)于肺癌患者應(yīng)注重心理關(guān)愛和支持。有研究[13]指出，癌因性疲乏的發(fā)生與肌肉線粒體數(shù)量減少及穩(wěn)態(tài)的破壞相關(guān)。另有研究[14]認(rèn)為，癌癥患者機(jī)體促炎癥因子的釋放可能導(dǎo)致情緒抑郁、嗜睡和食欲減退，因此免疫炎癥的持續(xù)存在也可能是其發(fā)病機(jī)制之一。盡管對(duì)該病的研究較多，但其發(fā)病機(jī)制仍不明確。

從中醫(yī)方面論，癌病的發(fā)生多由于先天稟賦有損，或后天飲食不節(jié)、情志忿郁、勞役無度等，多種因素作用于人體可導(dǎo)致痰瘀濁毒內(nèi)盛，久病遷延而發(fā)為癌病。而癌因性疲乏的發(fā)病主要與腫瘤進(jìn)展及治療手段所導(dǎo)致的五臟元?dú)馐軗p、陰陽氣血不和有關(guān)。癌因性疲乏可見神疲倦怠、少氣懶言、不欲飲食、大便稀薄、腹?jié)M難消等癥，故中醫(yī)學(xué)多從“虛勞病”論治。癌病發(fā)生后，由于邪氣鴟張，暗耗氣血，陰陽不調(diào)，病本難復(fù)，則使癌因性疲乏伴隨而發(fā)，若外加手術(shù)、放化療等方式的干預(yù)，則使虛體更虛。臨床上多認(rèn)為該病的病性以虛為主，虛實(shí)夾雜。金元醫(yī)家李東垣開創(chuàng)“補(bǔ)土派”，臨證重視從脾胃論治百病。李東垣在其著作中指出“脾胃為氣血陰陽之根蒂也”“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，認(rèn)為脾胃乃后天之本，是人體氣血化生的源泉，人體攝入水谷精微，由脾胃受納，其中胃主腐熟，脾主運(yùn)化，胃氣升清，轉(zhuǎn)輸于脾，脾可為胃行津液至三陰三陽，化生氣血而營養(yǎng)五臟六腑、百骸諸竅。因此脾升胃降，元?dú)饣瑒t邪無從出，脾胃旺盛，則四季不受邪擾，若脾胃內(nèi)傷，元?dú)馐軗p，陰火內(nèi)盛，濕濁大盛，則其余臟腑亦受其害，百病由之皆起。李東垣在《脾胃論》提出“肺之脾胃虛論”，即闡明脾胃虧虛可導(dǎo)致肺病，并認(rèn)為該病機(jī)制為“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也”“脾胃一虛，肺氣先絕”。由于脾胃主水谷精微之運(yùn)化，中氣上乘，可源源不斷供給宗氣，若脾胃先虛，則上氣不足，將導(dǎo)致肺金無所主，大氣下陷，并且脾胃既虛，則中土不固，陰火上犯，肺為清虛之臟，必然不耐燔灼，濕邪大盛，彌漫胸中，則導(dǎo)致痰源不斷，久病勞嗽。故由此觀點(diǎn)出發(fā)，可知肺癌癌因性疲乏的發(fā)生與脾胃受損息息相關(guān)。首先由于飲食傷胃，而勞役無度傷脾，脾胃不足導(dǎo)致氣血生化乏源，或氣虛則痰濕滋生，或元?dú)獠蛔銊t陰火內(nèi)起，傷津灼肺，或陰火入血，灼傷肺中血絡(luò)，瘀毒化生等，最終導(dǎo)致肺中積聚、瘤毒的發(fā)生。而在疾病治療過程中，由于各種手術(shù)、藥毒所害，又將進(jìn)一步損傷中氣，使虛者更虛，加重肺脾不足，從而導(dǎo)致癌因性疲乏反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。從臨床出發(fā)，該病可表現(xiàn)為納少、乏力、腹脹、便溏、口淡不渴、腹痛綿綿、惡心嘔吐、面黃、咳嗽等癥狀，此乃李氏所言“陽氣不伸故也，當(dāng)升陽益胃”。脾虛不能運(yùn)化，可以導(dǎo)致納少、腹脹；氣血生化無源，故乏力、倦?。凰炔粍e、清濁俱下，故見便溏；胃中濁逆，故見惡心嘔吐；肺氣本見虛餒，故而久咳難痊。

因此對(duì)于肺癌所致癌因性疲乏，其治療大法當(dāng)從李氏培土生金之法，《脾胃論》談及“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃”。李氏在其著作中指出“肺之脾胃病”的主方即升陽益胃湯，將其運(yùn)用于治療肺癌引起的癌因性疲乏實(shí)為方證合拍。升陽益胃湯以黃芪、黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)益中氣，以上四藥均為甘溫之品，可入脾胃以實(shí)中土而益元?dú)?，中氣足則胃氣得以升發(fā)，化源充足以上養(yǎng)心肺；配伍辛苦溫之半夏可化痰濕、降胃逆、止嘔惡；陳皮合半夏可使燥濕化痰、理氣和胃之力倍增；獨(dú)活、防風(fēng)、羌活、柴胡四藥均為清揚(yáng)升散之品，用之既可升發(fā)陽氣以順少陽春生之氣，又取“風(fēng)能勝濕”之意可祛風(fēng)除濕，佐入澤瀉、茯苓淡滲利水，使?jié)裥皬男”愣?，達(dá)到利小便以實(shí)大便之效；芍藥酸甘以緩急，配合柴胡可疏肝理氣、活血止痛，又能防止升散太過，由于濕邪久留，邪熱內(nèi)蘊(yùn)而生，故稍加苦寒之黃連既可清熱燥濕，又可厚腸胃止泄利；伍用辛溫之生姜溫胃止嘔，可去壅滯；大棗甘溫補(bǔ)脾養(yǎng)血安神。全方針對(duì)中氣不足，濕濁內(nèi)困之證，具有升陽除濕、培土生金之力，因該方用藥靈動(dòng)，故補(bǔ)虛而不壅滯，淡滲而不傷陽，攻邪與補(bǔ)正兼行，邪祛而正氣無損，升降相因，而不致升散太過，化燥動(dòng)血。

目前升陽益胃湯的臨床及實(shí)驗(yàn)機(jī)制研究取得了一定的進(jìn)展。徐艷琴等[15]研究指出，升陽益胃湯可有效提高癌癥患者T淋巴細(xì)胞亞群的水平，改善患者的免疫力；呂小燕等[16]發(fā)現(xiàn)升陽益胃湯可以改善胃炎的炎癥狀態(tài)并緩解患者消化道癥狀，其機(jī)制與調(diào)節(jié)胃泌素-17的水平有關(guān)；另有研究[17]表明，升陽益胃湯具有良好的抗疲勞作用，并且臨床效果確切。李月等[18]研究表明，升陽益胃湯可提高機(jī)體免疫力、改善炎癥狀態(tài)、抑制炎癥因子、保護(hù)胃腸黏膜屏障，其機(jī)制與方中所含中藥藥理密切相關(guān)。如黨參、黃芪[19]等補(bǔ)氣藥具有提高機(jī)體免疫力、抗炎抗應(yīng)激、改善胃腸功能等作用；而防風(fēng)、柴胡[20-21]等風(fēng)藥具有抗炎、抗過敏、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)等作用；澤瀉也具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抑制炎癥作用、調(diào)節(jié)血脂、血糖及抗腫瘤等作用[22]；黃連所含的主要成分小檗堿也具有抑制腫瘤、抗炎、殺菌、抗病毒等方面的藥理作用[23]。由此可以證明，升陽益胃湯不僅有助于改善癌癥患者的疲乏狀態(tài)，對(duì)腫瘤的治療可能也有一定的作用。

本研究以肺癌癌因性疲乏屬脾氣虛者為干預(yù)對(duì)象，治療后治療組有效率為86.05%，對(duì)照組有效率為65.12%，治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明以李東垣肺之脾胃虛理論為基本依據(jù)，選用升陽益胃湯進(jìn)行化裁治療肺癌癌因性疲乏可以取得較好效果。而且，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用升陽益胃湯治療癌因性疲乏對(duì)于證候積分、疲乏程度、生活質(zhì)量的改善程度也優(yōu)于對(duì)照組，提示辨證使用升陽益胃湯治療肺癌癌因性疲乏可有效增加患者機(jī)體抵抗力、改善臨床不適、提高生活質(zhì)量。但本研究樣本仍不足，試驗(yàn)時(shí)間短，結(jié)果容易出現(xiàn)偏倚，故有待以后大樣本的臨床研究以獲取更多的臨床依據(jù)，以期臨床進(jìn)一步推廣。