黃志強(qiáng) 付長龍 蘇瑟琴 盧明香 吳宇航 蘇稼夫

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是多見的好發(fā)于中老年人的骨關(guān)節(jié)病，具有發(fā)病率高、遷延難愈等特點(diǎn)。相關(guān)研究[1]表明，在60 歲左右的人群中，其發(fā)病率高達(dá)12%。KOA 的主要病理變化以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨贅形成為主，同時引起滑膜炎、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊炎等，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動功能障礙[2]。目前KOA 治療主要以抗炎鎮(zhèn)痛藥物、理療及運(yùn)動療法等為主，但藥物抗炎治療胃腸反應(yīng)大，而理療、運(yùn)動療法的療程較長、療效不穩(wěn)定。

蘇稼夫教授是澄江針灸學(xué)派第三代學(xué)術(shù)傳承人，福建省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目-泉州留章杰針灸省級代表性傳承人。蘇稼夫教授認(rèn)為“骨病由筋起”，并提出“治骨先治筋、筋骨并重”“以通為用、通筋解結(jié)”的骨關(guān)節(jié)治療理念。筆者作為蘇稼夫教授的學(xué)術(shù)繼承人，在長期的臨床實(shí)踐中深感治筋在骨關(guān)節(jié)疾病治療中的重要性。相關(guān)研究[3]表明，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、筋膜勞損引起膝關(guān)節(jié)應(yīng)力改變是KOA 發(fā)病的重要因素之一。針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍筋結(jié)，可直達(dá)病所、松解粘連，修復(fù)受損肌肉、筋膜，同時配合拉伸治療促進(jìn)肌肉功能改善，有利于膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)恢復(fù)平衡。筆者在筋結(jié)病灶點(diǎn)行針刀松解結(jié)合膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、筋膜拉伸治療KOA，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60 例患者均為2020 年1 月—2021年12 月泉州市中醫(yī)院針灸科門診及住院的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法，根據(jù)患者的就診順序分為試驗(yàn)組和對照組各30 例。試驗(yàn)組男性13 例，女性17 例；14 例患處為左膝，16例患處為右膝；平均病程（2.39±0.37）年；平均年齡（65.23±9.31）歲；平均體重（54.53±7.85）kg。對照組男性16例，女性14例；15例患處為左膝，15例患處為右膝；平均病程（2.30±0.47）年；平均年齡（62.70±10.55）歲；平均體重（56.70±7.70）kg。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）》[4]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)疼痛，近1個月大部分時間有疼痛癥狀；②有骨摩擦音；③晨僵時間＜30 min；④年齡＞40歲；⑤膝關(guān)節(jié)骨端膨大。滿足前4條，或同時滿足①②⑤條或①④⑤條者，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～80歲；③近1 w未采用理療、推拿、針灸等其他方式治療以及未服用抗炎藥、肌松劑等其他藥物治療者；④Kellgren-Lawrence X 線影像分級屬于Ⅰ～Ⅲ級者[5]；⑤簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②合并免疫性疾病者；③患有全身性感染性疾病者；④膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部感染病灶者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①無法完成相關(guān)治療直至本研究結(jié)束者；②在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；③未能按照治療方案治療者。

1.6 治療方法兩組均治療4 w。

1.6.1 對照組 予塞來昔布膠囊（西樂葆，美國輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20080059）口服，0.2 g/次，每日1次。同時配合拉伸療法，具體操作如下。

（1）被動拉伸：包括內(nèi)側(cè)向拉伸、外側(cè)向拉伸、向前拉伸、向后拉伸。①內(nèi)側(cè)向拉伸：患者仰臥，雙下肢放松放置于床面，醫(yī)師站立在患者健側(cè)，一手握住患側(cè)踝部，一手頂住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（股骨內(nèi)上髁）并以此為支點(diǎn)，握住踝部的手向內(nèi)側(cè)拉伸。②外側(cè)向拉伸：患者臥床體位與內(nèi)側(cè)向拉伸相同，醫(yī)師站立在患側(cè)，一手握住患側(cè)踝部，一手頂住膝關(guān)節(jié)外側(cè)（股骨外上髁）并以此為支點(diǎn)，握住踝部的手向外側(cè)拉伸。③向前拉伸：患者取坐位伸直膝關(guān)節(jié)，醫(yī)師站在患側(cè)，一手握住患側(cè)踝部，一手頂住膝關(guān)節(jié)髕骨并以此為支點(diǎn)，握住踝關(guān)節(jié)的手向上拉伸。④向后拉伸：患者俯臥，大腿前側(cè)緊貼床面，膝關(guān)節(jié)自然屈曲，醫(yī)師站在患側(cè)，一手固定大腿部防止髖關(guān)節(jié)外旋，一手握住患側(cè)踝部，施加一定的壓力，使足跟向臀部方向靠近。（2）主動拉伸：包含抗阻伸、屈膝關(guān)節(jié)及抗阻外展、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)。①抗阻伸膝關(guān)節(jié)：患者取坐位屈髖，用力伸直膝關(guān)節(jié)，同時踝關(guān)節(jié)背伸，醫(yī)師于踝關(guān)節(jié)處施以向下拉伸。②抗阻屈膝關(guān)節(jié)：患者俯臥，用力向臀部屈膝，同時踝關(guān)節(jié)用力跖屈，醫(yī)師于踝關(guān)節(jié)處施以反方向拉伸。③抗阻內(nèi)收髖關(guān)節(jié)：患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，髖關(guān)節(jié)用力向內(nèi)收，術(shù)者于內(nèi)踝處施以向外的反作用力。④抗阻外展髖關(guān)節(jié)：患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，髖關(guān)節(jié)用力向外展，醫(yī)師于外踝處施以向內(nèi)的反作用力。主動拉伸皆施予一定的阻力，即行抗阻運(yùn)動，活化肌肉功能。以上各方向拉伸保持20 s，放松5 s 后再次拉伸，每個方向要完成4 次拉伸治療，拉伸皆以不痛為度。每周治療1次。

1.6.2 試驗(yàn)組 予針刀聯(lián)合拉伸療法治療。針刀取穴：選取患側(cè)膝骨關(guān)節(jié)四周的筋結(jié)點(diǎn)作為治療點(diǎn)[6]，包括股四頭肌肌腱髕骨正上緣附著處（鶴頂次）、髕內(nèi)側(cè)支持帶髕骨內(nèi)下緣附著處（髕內(nèi)下）、髕外側(cè)支持帶髕骨外下緣附著處（髕外下）、小腿三頭肌肌束與跟腱連接處（承山次）、腓腸肌外側(cè)肌腹與跟腱連接處（外承山）、鵝足腱脛骨內(nèi)髁附著處（陰陵上）等穴位。針刀操作方法：患者取仰臥位，患膝關(guān)節(jié)屈曲90°角，定位后用記號筆做好穴位標(biāo)記，醫(yī)師常規(guī)消毒后右手持針刀（樂灸牌針刀，規(guī)格0.6 mm×50 mm），左手作為輔助手，在已做好標(biāo)記的部位用拇指指甲切按固定好進(jìn)針點(diǎn)，針刀沿著指切部位垂直皮膚快速透皮進(jìn)針，到達(dá)筋結(jié)處，調(diào)整刀口與肌腱、韌帶平行，縱向疏通橫行剝離2～3 刀，針刀逐步深入觸及骨面，在骨面鏟剝1～2 刀，松解0.5 cm 左右的范圍，手下針感松動后退出針刀，用無菌棉簽壓迫針刀口，防止出血，再次于針刀口及其周圍3 cm范圍消毒后用無菌敷料覆蓋針刀口。針刀松解治療后立即進(jìn)行拉伸治療（方法同對照組），每周治療1次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效 治療4 w后，參照《膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹)中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐指南》[7]進(jìn)行療效評定。（1）治愈：活動無不適，疼痛消失。（2）顯效：活動偶有疼痛，活動不受限，步行無疼痛。（3）有效：活動稍受限，疼痛時作，步行輕度痛。（4）無效：疼痛及活動受限未改善。

1.7.2 視覺模擬量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評分 在10 cm的線段上每隔1 cm做一個刻度記1分，標(biāo)上數(shù)字0分（無痛）～10分（劇痛），患者根據(jù)疼痛程度的不同在數(shù)軸上標(biāo)記相應(yīng)的刻度。分別于治療前及治療4 w后進(jìn)行評分。

1.7.3 西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評分[8]WOMAC 的分值為0～96 分，積分值與病情的嚴(yán)重程度成正比，分值越高則病情越重。分別于治療前及治療4 w后進(jìn)行評分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計量資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，而不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用兩相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，試驗(yàn)組總有效率為90.00%，對照組總有效率為73.33%。試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分比較兩組患者治療前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS 評分均低于治療前（P＜0.05），且試驗(yàn)組評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療后VAS評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前及治療后VAS評分比較（分，）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05

2.3 兩組患者治療后WOMAC 評分比較兩組患者治療前WOMAC 評分中的疼痛、僵硬、活動功能單項(xiàng)評分及WOMAC評分總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后疼痛、僵硬、活動功能評分及總分均低于治療前（P＜0.05），且試驗(yàn)組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)退行性改變?yōu)橹饕±碜兓囊活惞顷P(guān)節(jié)疾病，其以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動受限為臨床顯著特征。塞來昔布膠囊是一種選擇性COX-2抑制劑的新型非甾體抗炎藥，在《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中作為治療中老年人骨關(guān)節(jié)炎推薦用藥，具有消化道不良反應(yīng)發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[9]，故本研究選用該藥進(jìn)行對照研究。

傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)筋理論認(rèn)為，KOA屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹”“經(jīng)筋病”“筋痹”的范疇，如《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早有關(guān)經(jīng)筋的記載，其認(rèn)為肉之力為經(jīng)，筋之本為腱?！端貑枴ゐ粽摗酚衷疲骸敖钪魇嵌麢C(jī)關(guān)?！苯?jīng)筋既能約束關(guān)節(jié)，維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又能濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)。筋結(jié)是十二經(jīng)筋損傷所致的病理產(chǎn)物[10]。《素問·皮部論》曰：“筋有結(jié)絡(luò)……其所生病各異?！薄吨袊?jīng)筋學(xué)》稱之為結(jié)筋病灶點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋勞損拘攣粘連形成筋結(jié)，使經(jīng)筋對髕骨、股骨、脛骨的約束失衡，病由筋至骨，致膝關(guān)節(jié)功能失常，不通則痛，故可見關(guān)節(jié)痛、活動不利等癥[11-12]?！额惤?jīng)》記載：“結(jié)者，邪之所聚，刺去其邪，即解結(jié)之謂也。”又曰：“結(jié)留關(guān)節(jié)，貴釋散也?！币虼?，KOA 要從經(jīng)筋論治以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)筋骨平衡，故“以通為用、通筋解結(jié)”是中醫(yī)治療KOA 的關(guān)鍵[13]。

膝關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其運(yùn)動方式多樣，關(guān)節(jié)周圍肌肉、筋膜、韌帶等協(xié)同配合共同維護(hù)關(guān)節(jié)活動的協(xié)調(diào)穩(wěn)定，經(jīng)筋通過調(diào)節(jié)應(yīng)力、維持平衡直接影響膝關(guān)節(jié)力度傳輸?shù)钠椒€(wěn)順暢[14]。本研究以經(jīng)筋理論為依據(jù)指導(dǎo)針刀對膝關(guān)節(jié)周圍筋結(jié)進(jìn)行松解，研究結(jié)果顯示，治療后兩組VAS及WOMAC評分均較治療前降低，膝關(guān)節(jié)活動度增加，且試驗(yàn)組VAS 及WOMAC 評分均低于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，試驗(yàn)組總有效率高于對照組。經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)周圍聚、結(jié)、散、絡(luò)的部位就是KOA癥狀好發(fā)之所[15]。從經(jīng)筋循行路線看，足少陽經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋的運(yùn)行路線跟膝外側(cè)聯(lián)系密切，足太陽經(jīng)筋“……上結(jié)于膝”與膝后聯(lián)系密切；而足三陰經(jīng)筋與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣聯(lián)系密切。本研究所選取的鶴頂次為股四頭肌肌腱髕骨正上緣附著處，髕內(nèi)下為髕內(nèi)側(cè)支持帶髕骨內(nèi)下緣附著處，髕外下為髕外側(cè)支持帶髕骨外下緣附著處，陰陵上為鵝足腱脛骨內(nèi)髁附著處等[16]。故本研究以膝關(guān)節(jié)周圍筋結(jié)作為靶點(diǎn)指導(dǎo)針刀治療點(diǎn)的定位[17]。運(yùn)動力學(xué)失衡是病“由筋至骨”的重要因素，從運(yùn)動解剖學(xué)方面看，隨著人體運(yùn)動時姿勢的變化，身體的重心及膝關(guān)節(jié)的力線亦發(fā)生變化，膝關(guān)節(jié)周圍不同方位的肌肉、韌帶、筋膜應(yīng)力不同，維持關(guān)節(jié)的正?；顒有枰ズ蟮墓啥^肌、半膜半腱肌等屈膝肌群和膝前股四頭肌等伸膝肌群、內(nèi)側(cè)大收肌、外側(cè)髂脛束等的協(xié)調(diào)配合，達(dá)到前、后、內(nèi)、外側(cè)軟組織張力的平衡[18]。現(xiàn)代研究[19]表明，筋結(jié)是由肌肉、筋膜等應(yīng)力失衡并處于高張力狀態(tài)下形成的索條狀或結(jié)節(jié)狀的病理改變。針刀對筋結(jié)的松解可直接到達(dá)發(fā)病點(diǎn)，通過松解筋結(jié)攣縮粘連改善膝關(guān)節(jié)組織周圍張力，調(diào)整關(guān)節(jié)應(yīng)力，提高肌肉、筋膜及肌腱在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動狀態(tài)下活動的協(xié)調(diào)性，增加髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)穩(wěn)定力，有效幫助膝關(guān)節(jié)恢復(fù)動態(tài)下的生物力學(xué)平衡[20]。施行針刀治療后，先予被動拉伸，使粘連松解由靜態(tài)松解轉(zhuǎn)化為動態(tài)松解，強(qiáng)化了針刀松解粘連的效果；再進(jìn)行主動拉伸強(qiáng)化了膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，也使踝、髖關(guān)節(jié)得到鍛煉，增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)活動狀態(tài)下的穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性。

綜上所述，在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，針刀治療KOA 選取筋結(jié)為治療點(diǎn)，“以通為用，通筋解結(jié)”有效松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、筋膜、韌帶等組織因勞損、退變等因素所產(chǎn)生筋結(jié)粘連，祛除了經(jīng)筋循行路線上的瘀堵，解決了筋結(jié)粘連致關(guān)節(jié)活動不利的病理改變，針刀治療后結(jié)合拉伸治療強(qiáng)化了筋結(jié)粘連的松解，協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)骨骼、肌肉、筋膜、韌帶之間應(yīng)力動態(tài)平衡，使KOA 的關(guān)節(jié)疼痛及功能活動障礙得到有效的改善，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。