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抗IgE單抗治療變應(yīng)性鼻炎專家共識(南昌,2022)

2023-01-13 11:48葉菁徐睿邱前輝楊貴陳建軍曾明余少卿李健楊玉成王洪田王向東姜彥王天生趙可慶張維天孟娟孟粹達許元騰謝志海孫悅奇唐雋文譯輝石照輝許成利王英劉鋒楊艷莉陸美萍婁鴻飛喻國凍葉惠平魏欣孫斌安云芳孫亞男顧瑜蓉張?zhí)旌?/span>巴羅孫娜羅慶鄧玉琴楊欽泰許昱李華斌中國鼻病研究協(xié)作組
關(guān)鍵詞:奧馬變應(yīng)原變應(yīng)性

葉菁,徐睿,邱前輝,楊貴,陳建軍,曾明,余少卿,李健,楊玉成,王洪田,王向東,姜彥,王天生,趙可慶,張維天,孟娟,孟粹達,許元騰,謝志海,孫悅奇,唐雋,文譯輝,石照輝,許成利,王英,劉鋒,楊艷莉,陸美萍,婁鴻飛,喻國凍,葉惠平,魏欣,孫斌,安云芳,孫亞男,顧瑜蓉,張?zhí)旌?,巴羅,孫娜,羅慶,鄧玉琴,楊欽泰,許昱,李華斌,中國鼻病研究協(xié)作組

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是患者暴露于變應(yīng)原后,主要由免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥性非感染性疾病[1]。AR目前的一線治療方案為鼻用激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑等,大多數(shù)患者控制良好,但仍有少部分中重度AR患者效果欠佳。近年來,國際多項研究顯示,抗IgE單抗能夠較為有效且安全的應(yīng)用于AR的治療,有望成為治療AR的一項新方法?;诖?,中國鼻病研究協(xié)作組組織國內(nèi)中青年鼻科專家制定了本共識,旨在提高臨床醫(yī)生對抗IgE單抗治療AR的認(rèn)識,規(guī)范臨床應(yīng)用。

1 AR的定義、發(fā)病機制和診斷

1.1 AR的癥狀與體征

AR的典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞;以塵螨、動物皮屑等室內(nèi)變應(yīng)原為主要致病因素者表現(xiàn)為常年性發(fā)作?;ǚ圻^敏患者常伴有眼癢、流淚、眼紅和灼熱等眼部癥狀。IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性疾病常引起全身多系統(tǒng)損害,故AR患者常伴發(fā)各種變應(yīng)性并發(fā)癥[2]。40%的AR患者并發(fā)支氣管哮喘,82%的AR患者并發(fā)變應(yīng)性結(jié)膜炎[3],慢性鼻竇炎患者的變應(yīng)原檢測陽性率可達53%[4],60%的特應(yīng)性皮炎患者可并發(fā)AR[5]。

AR表現(xiàn)為雙側(cè)鼻黏膜蒼白水腫,鼻腔有多量水樣分泌物。伴發(fā)變應(yīng)性結(jié)膜炎者可表現(xiàn)為結(jié)膜充血和水腫,還可有乳頭樣反應(yīng)。AR患者伴發(fā)哮喘、特應(yīng)性皮炎時可出現(xiàn)相應(yīng)的肺部、皮膚體征。

1.2 AR的病理生理學(xué)

IgE是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)發(fā)生機制中核心的免疫球蛋白,是AR鼻黏膜炎癥反應(yīng)的核心[1]。當(dāng)致敏機體暴露于變應(yīng)原時,B細胞活化并分化成漿細胞,合成并分泌IgE[6]。IgE主要與表達于肥大細胞、嗜堿性粒細胞和樹突狀細胞表面的親和力受體(high-affinity receptors,F(xiàn)cεRI)結(jié)合,介導(dǎo)變應(yīng)性炎癥級聯(lián)反應(yīng)[7]。

當(dāng)變應(yīng)體質(zhì)人群首次吸入變應(yīng)原時,變應(yīng)原被樹突狀細胞識別并捕獲,激活變應(yīng)性炎癥應(yīng)答,誘導(dǎo)患者鼻腔局部黏膜產(chǎn)生特異性IgE,并與聚積在鼻黏膜上的肥大細胞表面FcεRI結(jié)合,機體進入致敏狀態(tài)[8]。當(dāng)機體再次暴露于變應(yīng)原時,變應(yīng)原與肥大細胞、嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞表面的IgE結(jié)合,活化效應(yīng)細胞,導(dǎo)致組胺、白三烯、白細胞介素等炎性介質(zhì)釋放。鼻黏膜的感覺神經(jīng)末梢和血管被炎性介質(zhì)刺激,興奮副交感神經(jīng),引起鼻黏膜血管擴張和腺體分泌增加,導(dǎo)致鼻癢、噴嚏、清水樣涕等癥狀,AR長時間發(fā)病后炎癥會累及下呼吸道引發(fā)咳嗽、哮喘等[9]。

1.3 AR的診斷

1.3.1 AR的診斷依據(jù):AR的診斷依據(jù)典型的臨床癥狀和相關(guān)的變應(yīng)原檢測。變應(yīng)原檢測包括體內(nèi)和體外檢測,皮膚點刺試驗(skin tests and skin prick tests,SPTs)和鼻腔激發(fā)試驗是常用的體內(nèi)檢測方法,總IgE與特異性IgE(specific IgE,sIgE)檢測是常用的體外檢測方法[1]。

1.3.2 總IgE與sIgE檢測意義:對于AR患者,推薦總IgE與sIgE同時檢測,兩者不受患者皮膚及用藥情況的限制,診斷性能與SPT相似,但特點不同。

血清總IgE水平升高僅能提示變應(yīng)性疾病的可能性,其臨床意義有限,不能作為AR的獨立診斷依據(jù)。寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病、自身免疫性疾病、免疫系統(tǒng)缺陷性疾病,以及其他因素(如年齡、種族等)均可使總IgE水平增高。此外,約有1/3的常年性AR患者血清總IgE水平在正常范圍[1]。

血清sIgE水平可以客觀反映機體的致敏情況,通常情況下,超過血清sIgE臨界值(0.35 kU/L)即為陽性,提示機體處于致敏狀態(tài)[1]。此外,sIgE的分級與疾病嚴(yán)重程度不一定相關(guān),sIgE陽性也不一定會引起臨床癥狀。

2 抗IgE治療的作用機制以及抗IgE單抗治療AR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和評價

2.1 核心作用機制

當(dāng)前的抗IgE治療主要是抗IgE人源化單克隆抗體奧馬珠單抗,它具有親和力高和不良免疫反應(yīng)風(fēng)險低的特性[10]。奧馬珠單抗治療變應(yīng)性疾病具有兩條核心機制,一是減少游離IgE數(shù)量并降低游離IgE與效應(yīng)細胞表面高親和力受體結(jié)合水平,二是下調(diào)效應(yīng)細胞表面高親和力受體的表達[11]。奧馬珠單抗特異性識別游離IgE的Cε3結(jié)構(gòu)域,直接結(jié)合血循環(huán)中的游離IgE,使游離IgE數(shù)量減少,并通過降低游離IgE與效應(yīng)細胞(如肥大細胞、嗜堿性粒細胞等)表面的FcεRI結(jié)合,以避免效應(yīng)細胞的激活,進一步影響細胞脫顆粒、炎癥介質(zhì)的釋放水平,從而阻斷變應(yīng)級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生[11]。有研究顯示奧馬珠單抗降低變應(yīng)性哮喘患者的游離IgE數(shù)量的效應(yīng)在停藥1年后仍持續(xù)存在[12]。奧馬珠單抗可降低效應(yīng)細胞表面52%~83%FcεRI的表達[13],當(dāng)患者接受奧馬珠單抗治療后,由于其直接靶向體內(nèi)游離IgE,IgE無法與效應(yīng)細胞表面的FcεRI結(jié)合,造成FcεRI被內(nèi)吞增快,炎癥介質(zhì)釋放水平得以降低,對速發(fā)相和遲發(fā)相變應(yīng)反應(yīng)均有抑制作用。

2.2 潛在免疫調(diào)節(jié)機制

有研究顯示,奧馬珠單抗可能通過抑制B細胞活化,減少B細胞分化為漿細胞,隨著漿細胞的程序性凋亡,產(chǎn)生IgE的漿細胞數(shù)量不斷減少,最終導(dǎo)致IgE的生成減少[14]。當(dāng)奧馬珠單抗以說明書劑量給藥時,與IgE結(jié)合主要形成三聚體復(fù)合物[15],復(fù)合物中的IgE捕獲變應(yīng)原能力仍存在,進而減少與效應(yīng)細胞表面IgE與變應(yīng)原結(jié)合的機會,從而減少效應(yīng)細胞活化釋放組胺等炎性物質(zhì)[10]。此外,研究證實奧馬珠單抗可明顯增加鼻病毒感染誘導(dǎo)的干擾素α的分泌水平,進而可增強機體免疫系統(tǒng)的抗病毒應(yīng)答[16-17]。

2.3 抗IgE單抗治療AR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和評價

目前奧馬珠單抗是全球唯一獲批的抗IgE治療生物制劑,其在日本被批準(zhǔn)用于經(jīng)藥物和非藥物干預(yù)無效的重癥AR。多項隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)研究顯示,奧馬珠單抗治療AR可以減輕患者癥狀,減少急救藥物的使用,改善生活質(zhì)量(表1)[18- 24]。

表1 抗IgE單抗治療變應(yīng)性鼻炎循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Table 1 Evidence-based medical evidence of anti-IgE monoclonal antibody in the treatment of allergic rhinitis

奧馬珠單抗治療可顯著降低患者鼻炎癥狀評分[19- 22],接受奧馬珠單抗治療3年的哮喘并發(fā)AR患者,治療6個月后鼻炎癥狀視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)降低約30%,治療1年后鼻炎癥狀VAS評分降低>90%;改良的Lund-Kennedy(Modified Lund-Kennedy,MLK)鼻內(nèi)鏡評分降低約20%,治療3年后MLK評分可降低約85%[22]。

奧馬珠單抗治療可顯著提高患者生活質(zhì)量[19- 22],同時可顯著減少激素等伴隨藥物的使用[23]。一項縱向隊列研究顯示,奧馬珠單抗治療哮喘并發(fā)AR患者6個月后100%患者可減少鼻用激素、長效β2受體拮抗劑(long-acting beta agonist,LABA)、短效β2受體拮抗劑(short-acting beta agonist,SABA)、口服糖皮質(zhì)激素(oral corticosteroids,OCS)、抗白三烯藥物、抗組胺藥等伴隨藥物使用劑量,55%的患者可減少伴隨藥物使用種類,18%的患者可停用包括激素在內(nèi)的伴隨藥物[23]。

奧馬珠單抗治療AR患者安全性與耐受性良好[20- 22],不同給藥方式和不同給藥劑量對治療季節(jié)性AR患者無藥物相關(guān)不良事件發(fā)生[25],奧馬珠單抗治療AR患者的安全性與安慰劑相當(dāng)[22]。

奧馬珠單抗治療季節(jié)性AR患者可顯著縮短藥物使用療程[21],可以顯著降低血清游離IgE和對鼻變應(yīng)原激發(fā)的臨床應(yīng)答[26],可以顯著降低季節(jié)性AR患者鼻分泌物中嗜酸性粒細胞陽離子蛋白和類胰蛋白酶水平[27]。

除AR外,奧馬珠單抗對變應(yīng)性哮喘[28]、慢性自發(fā)性蕁麻疹[29]、慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉[30]也有很好的療效。在真實世界中,哮喘患者對奧馬珠單抗治療依從性較好,總體依從率為90.7%,治療時間>4年的患者依從率可達100%[31]。

3 抗IgE單抗治療AR的適應(yīng)證、禁忌證及用藥方法

3.1 適應(yīng)證

奧馬珠單抗目前在中國國家藥品監(jiān)督管理局獲批的適應(yīng)證為成人和6歲以上兒童中-重度持續(xù)性變應(yīng)性哮喘以及成人和青少年(12歲及以上)抗組胺藥控制不佳的慢性自發(fā)性蕁麻疹,并于2019年在日本獲批用于變應(yīng)原回避聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素和化學(xué)受體拮抗劑治療控制不佳的重度季節(jié)性AR的治療[32]。目前在中國,奧馬珠單抗治療變應(yīng)性鼻炎的適應(yīng)證尚處于申報階段(須待藥監(jiān)部門審核批準(zhǔn)),臨床上暫時屬于超適應(yīng)證用藥。

為了更好的指導(dǎo)奧馬珠單抗的臨床應(yīng)用,參考當(dāng)前國內(nèi)外AR診療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),本專家共識推薦奧馬珠單抗用于對癥藥物(鼻噴和/或口服糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、抗白三烯藥)規(guī)范性治療仍不能充分控制的中-重度季節(jié)性或常年性AR[1],尤其強調(diào)奧馬珠單抗對進行變應(yīng)原特異性免疫治療的AR患者、AR并發(fā)難治性變應(yīng)性哮喘患者[22- 23]及AR并發(fā)慢性蕁麻疹患者可有特別獲益[33]。臨床使用過程中,本專家共識強調(diào)與符合適應(yīng)證的AR患者進行充分溝通,使患者了解該藥治療變應(yīng)性鼻炎的國內(nèi)外現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、安全性及療效,獲得患者的知情同意。

3.2 禁忌證

對奧馬珠單抗活性成分(抗IgE抗體)或其他任何輔料(包括蔗糖、L-組氨酸、L-鹽酸組氨酸-水合物和聚山梨酯20)有過敏反應(yīng)的患者禁用[10]。奧馬珠單抗不適于AR并發(fā)哮喘的急性發(fā)作或急性加重期治療[34]。蠕蟲等寄生蟲感染高風(fēng)險患者,特別是到蠕蟲感染盛行的地區(qū)長期旅行或居住時,應(yīng)謹(jǐn)慎使用奧馬珠單抗[10]。如果患者對推薦的抗蠕蟲治療沒有應(yīng)答,應(yīng)考慮停用奧馬珠單抗。

3.3 用法用量

使用奧馬珠單抗治療AR可對照哮喘劑量表。計算患者使用奧馬珠單抗劑量時,應(yīng)依據(jù)患者基線時總IgE(IU/mL,治療開始前測定)和體質(zhì)量(kg),參照奧馬珠單抗推薦劑量表,確定合適的給藥劑量(單次給藥劑量范圍為75~600 mg)和給藥頻率(每2周或4周給藥1次)(表2)。若每次給藥劑量不多于150 mg,則選取1個部位皮下注射;若劑量超過150 mg,則按需選取1~4個部位進行皮下注射。推薦最大每次給藥劑量為600 mg,間隔2周1次。

表2 奧馬珠單抗推薦劑量表(mg)Table 2 Recommended Omalizumab dose table(mg)

患者總IgE<30 IU/mL 或>1500 IU/mL或體質(zhì)量<20 kg或>150 kg均超出奧馬珠單抗適用范圍,原則上不建議使用奧馬珠單抗[55]。但根據(jù)奧馬珠單抗相關(guān)RCT研究,總IgE在1 500~2 000 IU/mL時,可考慮奧馬珠單抗按最大給藥劑量用藥,以降低患者血清游離IgE[12,33]。

3.4 圍治療期注意事項

由于注射奧馬珠單抗可能發(fā)生過敏反應(yīng),所以應(yīng)在具備留觀條件和搶救過敏性休克相關(guān)醫(yī)療設(shè)施的醫(yī)療機構(gòu)進行注射。注射人員須為經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師或護士。注射部位為上臂的三角肌區(qū),特殊原因不能在三角肌區(qū)注射,也可在大腿部位進行注射。只能進行皮下注射給藥,不可以靜脈注射或肌肉注射給藥。全球報告顯示,奧馬珠單抗注射后有0.2%的嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率[35]。大多數(shù)過敏反應(yīng)的發(fā)生時間不超過給藥后2 h。應(yīng)密切觀察注射奧馬珠單抗注射后是否存在有過敏反應(yīng),推薦前3次注射后觀察不少于1 h[36- 37]。

4 抗IgE單抗治療AR的臨床管理

4.1 奧馬珠單抗療程

對于季節(jié)性AR患者,推薦在過敏高發(fā)季節(jié)癥狀出現(xiàn)后盡早開始治療,至少應(yīng)用12周,然后根據(jù)患者應(yīng)答情況再評估是否需要繼續(xù)治療。對于常年性AR患者的治療,推薦參照過敏性哮喘適應(yīng)證的用藥療程,用藥16周時,初步評估患者鼻炎控制情況和癥狀嚴(yán)重程度,以判斷奧馬珠單抗治療的有效性[1,10]。對于應(yīng)答顯著改善的患者,建議繼續(xù)治療;對于中等應(yīng)答或應(yīng)答情況判斷不明確的患者,建議延長治療,6個月或6~12個月后再次評估;對于無應(yīng)答的患者,建議停止治療。推薦至少持續(xù)治療12個月,后繼續(xù)維持原足量方案治療6個月,也可以酌情選擇其他治療方案(單次給藥量減半或治療間隔時間增加1倍)[1,10]。季節(jié)性加重的患者建議根據(jù)病情在秋或/和春季到來前提前使用奧馬珠單抗4~6周[1,10]。

4.2 AR療效評估方法

AR的治療效果包括近期療效(治療結(jié)束時評價)和遠期療效(治療結(jié)束后至少1年進行評價)兩個方面。臨床常用癥狀評分、生活質(zhì)量評分評估治療效果。鼻炎癥狀VAS評分主要評價指標(biāo)包括4個鼻部癥狀和2個眼部癥狀,鼻部癥狀有噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞,眼部癥狀有眼癢/異物感/眼紅、流淚,在治療前后進行單個癥狀評分和/或?qū)Ρ遣?、眼部的改善情況評估。VAS評分法簡單易操作,可量化評價AR嚴(yán)重度,根據(jù)VAS評分,AR的癥狀可分為輕、中、重度,1~3分為輕度,4~7分為中度,8~10分為重度[1]。

健康相關(guān)生活質(zhì)量(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)評分量表是目前AR患者使用最廣泛的評估方法[1]。RQLQ評分量表分為標(biāo)準(zhǔn)版(7個方面共28個項目)、兒童版(5個方面共23個項目)、青少年版(6個方面共25個項目),分別供18歲以上成人、6~12歲、12~17歲年齡段的人使用。臨床推薦使用經(jīng)授權(quán)的漢化版RQLQ[1,38]。

4.3 治療中斷處理

若患兒治療期間因故中斷用藥,應(yīng)及時恢復(fù)治療。既往研究顯示,奧馬珠單抗治療AR中斷3個月后重新恢復(fù)治療,療效與停藥前相似[39]。治療中斷時間不超過1年,仍根據(jù)首次劑量確定時檢測的血清總IgE水平和體質(zhì)量,計算給藥劑量和注射頻率;當(dāng)治療中斷時間大于或等于1年,應(yīng)重新檢測血清總IgE水平和體質(zhì)量,再確定給藥劑量和注射頻率[10]。

4.4 與其他藥物協(xié)同治療

參考已獲批AR適應(yīng)證的奧馬珠單抗日本說明書,推薦奧馬珠單抗為H1抗組胺藥的附加治療,即在原有抗組胺藥基礎(chǔ)上參考劑量表使用奧馬珠單抗治療。

4.5 與AIT聯(lián)合應(yīng)用

變應(yīng)原特異性免疫治療(allergic immunotherapy,AIT)是針對變應(yīng)原介導(dǎo)的變應(yīng)性疾病的對因治療,通過逐步增加患者接觸變應(yīng)原提取物的劑量,誘導(dǎo)患者機體對變應(yīng)原產(chǎn)生免疫耐受,使患者再次接觸變應(yīng)原時癥狀明顯減弱,甚至無癥狀發(fā)生。根據(jù)目前國內(nèi)可供臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗種類,免疫治療適用于由屋塵螨、粉塵螨以及黃花蒿花粉過敏導(dǎo)致的AR,較少合并其他變應(yīng)原(1~2種),單一塵螨或蒿屬花粉過敏的患者最適用[1]。AIT目前在國內(nèi)的臨床應(yīng)用存在一定局限性,存在使用禁忌證(如哮喘未控制),具有潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(包括局部和全身不良反應(yīng)),患者治療依從性不佳,無法滿足多重過敏等問題[1,40- 42],奧馬珠單抗聯(lián)合AIT治療可相輔相成。

奧馬珠單抗聯(lián)合AIT治療時,奧馬珠單抗劑量與頻率基于患者基線時體質(zhì)量與總IgE參考劑量表選擇。對于有潛在不良反應(yīng)風(fēng)險的患者,推薦在AIT啟動之前,先使用奧馬珠單抗治療1~2個月,在啟動AIT治療后,奧馬珠單抗至少應(yīng)與AIT重疊治療2個月。

已有多項RCT研究和Meta分析證實奧馬珠單抗聯(lián)合AIT治療的有效性與安全性,已確定聯(lián)合治療能提供比單用AIT更好的療效和更低的不良事件,可顯著降低AIT引起過敏反應(yīng)的風(fēng)險(表3)[43-45]。與單獨使用AIT相比,奧馬珠單抗聯(lián)合AIT治療AR可顯著降低患者癥狀負荷與癥狀評分[43,45],減少有癥狀的天數(shù)[46],減少急救藥物的使用[46]。奧馬珠單抗聯(lián)合AIT治療哮喘并發(fā)AR患者可顯著提高哮喘和AR相關(guān)生活質(zhì)量[45,47]。奧馬珠單抗聯(lián)合AIT治療可提高治療有效率,一項研究顯示奧馬珠單抗聯(lián)合AIT治療變應(yīng)性鼻結(jié)膜炎并發(fā)哮喘患者可將治療有效率從37%提高至73%[47]。奧馬珠單抗聯(lián)合AIT治療有助于治療AR,尤其對于多重過敏患者。

表3 奧馬珠單抗聯(lián)合AIT治療證據(jù)匯總Table 3 Summary of evidence for omalizumab in combination with AIT

4.6 抗IgE治療后總IgE檢測指標(biāo)分析

在治療期間,奧馬珠單抗會和游離IgE結(jié)合,形成奧馬珠單抗-IgE復(fù)合物。相比于游離IgE,復(fù)合體物的清除速率更慢,血清IgE半衰期為2.4 d,結(jié)合奧馬珠單抗后半衰期延長至20~26 d[25]。而總IgE的檢測包括游離IgE和結(jié)合IgE,因清除減慢,用藥后測總IgE水平較基線升高,升高程度取決于基線總IgE水平和奧馬珠單抗使用劑量[25]。因為清除減慢導(dǎo)致總IgE水平升高,因此奧馬珠單抗用藥后總IgE升高不代表過敏反應(yīng)的加重,而是從側(cè)面說明奧馬珠單抗與游離IgE的有效結(jié)合,故有研究證實使用奧馬珠單抗后短期總IgE檢測結(jié)果升高可代表患者應(yīng)答[48]。

5 抗IgE治療的不良反應(yīng)及嚴(yán)重過敏反應(yīng)的急救處理

常見奧馬珠單抗治療不良反應(yīng)包括發(fā)熱、頭痛、上腹痛和注射部位不良反應(yīng),如注射部位疼痛、腫脹、紅斑和瘙癢,這些反應(yīng)多為輕度或中度[19- 21]。

根據(jù)美國食品藥品管理局不良反應(yīng)報告系統(tǒng),奧馬珠單抗的相關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)死亡率為0.87%,與AIT及度普利尤單抗相比差異無統(tǒng)計學(xué)差異,提示接受生物制劑治療的患者均需要被密切觀察[49]。

奧馬珠單抗絕大部分常見不良反應(yīng)均發(fā)生于首次注射后2 h觀察期內(nèi),且均為一過性,不需要特別處理。遇到對奧馬珠單抗嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者,如出現(xiàn)支氣管痙攣,低血壓或其他提示全身性過敏反應(yīng)的體征和癥狀[50],需要立即評估呼吸、循環(huán)功能障礙及暴露的環(huán)境,及時進行救治,肌注腎上腺素仍然是處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療。此外,可根據(jù)患者情況考慮靜脈給藥糖皮質(zhì)激素、吸入支氣管擴張劑以及相關(guān)支持治療等。

6 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估

日本是全球最先批準(zhǔn)奧馬珠單抗治療AR適應(yīng)證的國家,也最先進行研究以探索奧馬珠單抗治療AR的藥物經(jīng)濟學(xué)獲益。根據(jù)日本人口和38.8%的AR患病率計算,使用奧馬珠單抗治療可為AR患者在3周時間內(nèi)減少1/3因鼻炎造成的生產(chǎn)力損失,約為3 360萬工作小時,避免經(jīng)濟損失約7.3億美元[51]。研究結(jié)果表明,AR與高血壓、糖尿病等疾病相似,對患者個人和整個社會都存在長期慢性經(jīng)濟損害,奧馬珠單抗治療可有效避免患者因疾病產(chǎn)生的生產(chǎn)力損失[51]。從近年來流調(diào)數(shù)據(jù)分析,AR在年輕人群中患病率明顯升高,生產(chǎn)力損失對他們來說影響更大,所以更應(yīng)關(guān)注AR治療的經(jīng)濟學(xué)獲益[51]。

7 未來展望

AR是典型的IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性疾病,常規(guī)治療措施包括變應(yīng)原回避、藥物治療和AIT[1,52- 53]。國際研究已證實抗IgE單抗治療AR具有良好療效和安全性,并在日本獲批用于AR的治療。但值得注意的是,抗IgE單抗目前尚未獲中國國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)治療AR,故對于其規(guī)范化治療、用藥安全性及臨床應(yīng)用等方面仍需進一步探索。此外,除奧馬珠單抗以外,阻斷IgE/FceR1信號通路且結(jié)合IgE的親和力高于奧馬珠單抗的麗格利珠單抗(ligelizumab)[54]、靶向IgE+B細胞CεmX片段,能夠誘導(dǎo)IgE+B細胞凋亡的奎利珠單抗(quilizumab)[55]等多種新型抗IgE藥物的臨床應(yīng)用也日趨增多,有待進一步研究對AR的作用。本共識以國外指南及臨床研究為基礎(chǔ),結(jié)合國內(nèi)治療經(jīng)驗,為抗IgE單抗治療AR提供用藥參考。

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