安立哲 馬凱 劉軍

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率約10%[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是經(jīng)過(guò)皮膚建立通向腎盂腎盞的通道，置入內(nèi)窺鏡取石，是處理較大腎結(jié)石和復(fù)雜腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。介于腎結(jié)石的高發(fā)病率和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的高清石率，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是基層醫(yī)院治療腎結(jié)石的必備技術(shù)。但由于設(shè)備尤其是人員技術(shù)問(wèn)題，該技術(shù)目前在基層醫(yī)院仍未廣泛開(kāi)展[3-4]。同時(shí)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)存在出血、感染、周圍臟器損傷等并發(fā)癥[5]，若不規(guī)范及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此培養(yǎng)基層泌尿外科醫(yī)師掌握經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及圍手術(shù)期處理方案對(duì)于腎結(jié)石患者的安全便捷治療至關(guān)重要。自我授課聯(lián)合workshop 教學(xué)法以學(xué)員為主體地位，可以充分激發(fā)學(xué)員的積極性，培養(yǎng)獨(dú)立解決問(wèn)題的能力[6-7]。筆者探索了自我授課聯(lián)合workshop 教學(xué)法在培養(yǎng)基層泌尿外科醫(yī)師經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方面的應(yīng)用，為進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年12 月于本科室接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)培訓(xùn)的基層泌尿外科醫(yī)師共40 名。所有醫(yī)師此前均未接受過(guò)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)培訓(xùn)。試驗(yàn)組20 名，男19 名，女1 名。年齡32～50 歲，平均年齡（43.50±4.80）歲。對(duì)照組20名，均為男性。年齡35～50歲，平均年齡（41.05±4.00）歲。兩組醫(yī)師一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，包括理論教學(xué)及操作教學(xué)。理論教學(xué)為帶教老師通過(guò)課件講解經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的各種理論知識(shí)，涵蓋閱片、超聲基礎(chǔ)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后并發(fā)癥處理等。操作教學(xué)包括觀摩手術(shù)、手術(shù)視頻講解、穿刺模擬器帶教和實(shí)際操作。共計(jì)培訓(xùn)20 周。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用自我授課聯(lián)合workshop 教學(xué)法，在實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)方式的基礎(chǔ)上，將進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行分5 組，每個(gè)小組安排1 名帶教老師，組內(nèi)學(xué)員分工合作，以小組為單位按照既定題目組織進(jìn)修醫(yī)師準(zhǔn)備講課內(nèi)容，每周2 次向其他進(jìn)修醫(yī)師授課。同時(shí)小組內(nèi)學(xué)員針對(duì)疑難問(wèn)題和學(xué)習(xí)情況進(jìn)行組內(nèi)討論，形成代表性問(wèn)題，由帶教老師進(jìn)行針對(duì)性解答。共計(jì)培訓(xùn)20 周。

1.2.2.1 自我授課題目及其制定方法

科室組織帶教老師結(jié)合本科室編寫(xiě)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)教材進(jìn)行討論及頭腦風(fēng)暴方法，按照教學(xué)流程整理出臨床問(wèn)題，并將擬定的臨床問(wèn)題同進(jìn)修醫(yī)師商議，根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師需求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。共總結(jié)出20 個(gè)臨床問(wèn)題（表1）。制定臨床問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)：緊密結(jié)合臨床實(shí)際問(wèn)題；重點(diǎn)關(guān)注進(jìn)修醫(yī)師較難掌握的問(wèn)題；問(wèn)題具有系統(tǒng)性，涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三方面；每個(gè)問(wèn)題工作量大致相同，授課時(shí)間大約1 h。

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)自我授課題目

1.2.2.2 自我授課開(kāi)展方式

帶教老師進(jìn)行文獻(xiàn)檢索方面的授課，并提供經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)教材。進(jìn)修醫(yī)師按照分組，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，根據(jù)分配的臨床問(wèn)題進(jìn)行教材閱讀、文獻(xiàn)檢索、搜集病例和咨詢帶教老師，編寫(xiě)教案，根據(jù)教案制作課件。將教案及課件發(fā)送給帶教老師，由帶教老師進(jìn)行審閱及修改，并協(xié)助進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)一步完善。授課前將課件發(fā)送給聽(tīng)課醫(yī)師，便于聽(tīng)課醫(yī)師提出問(wèn)題。授課時(shí)采取一人授課一人回答提問(wèn)的方式，保證每個(gè)人參與到授課過(guò)程中。鼓勵(lì)聽(tīng)課醫(yī)師提出問(wèn)題并進(jìn)行討論，針對(duì)提出的問(wèn)題授課小組可當(dāng)場(chǎng)作答，如無(wú)法當(dāng)場(chǎng)作答的問(wèn)題需在課后查閱后在下一次授課前做出回答。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 自我授課效果評(píng)價(jià)

每次授課結(jié)束后，由聽(tīng)課的進(jìn)修醫(yī)師和帶教老師對(duì)授課者進(jìn)行打分評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)為百分制，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：內(nèi)容準(zhǔn)備（40 分）、語(yǔ)言表達(dá)能力（20 分）、授課形式（15分）、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答（15 分）、儀態(tài)儀表（10 分）。進(jìn)修醫(yī)師評(píng)分計(jì)算平均分，按照60%比重計(jì)入總分，帶教老師評(píng)分計(jì)算平均分，按照40%比重計(jì)入總分，兩者相加為最終得分。90 分及以上為優(yōu)秀，90 分以下、75 分及以上為良好，75 分以下、60 分及以上為合格，小于60分為不合格。

1.3.2 理論考核

全部自我授課完成后，在進(jìn)修培訓(xùn)的約第20 周進(jìn)行理論考核，兩組醫(yī)師均參加考核?？己藶榘俜种?，閉卷考試，所有試卷相同?？己藘?nèi)容包括術(shù)前評(píng)估（約30分）、術(shù)中注意事項(xiàng)（約30 分）和術(shù)后處理（約40 分）?？季碛? 名未參加帶教的高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行評(píng)閱。

1.3.3 操作考核

操作考核在模擬器進(jìn)行，主要考察超聲引導(dǎo)下穿刺，兩組醫(yī)師均參加考核。由2 名未參加帶教的高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)操作進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)為百分制。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括操作規(guī)范性（約40 分）、穿刺精準(zhǔn)度（約40 分）和穿刺用時(shí)（約20 分）等。

1.3.4 滿意度調(diào)查

在進(jìn)修培訓(xùn)將要結(jié)束時(shí)，將自制的滿意度調(diào)查表發(fā)給進(jìn)修醫(yī)師，通過(guò)調(diào)查表評(píng)估滿意度，兩組醫(yī)師均要參與評(píng)價(jià)。滿意度調(diào)查表包括非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)級(jí)別。滿意度=1-不滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2和Fisher 確切概率法進(jìn)行組間比較，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我授課效果評(píng)價(jià)

聽(tīng)課者對(duì)授課者的平均打分為（94.95±1.73）分，見(jiàn)表2，所有授課者評(píng)分均達(dá)到優(yōu)秀水平。

表2 自我授課評(píng)分（分，）

表2 自我授課評(píng)分（分，）

2.2 理論知識(shí)考核成績(jī)

自我授課聯(lián)合workshop 教學(xué)組進(jìn)修醫(yī)師理論知識(shí)考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組考核成績(jī)對(duì)比（分，）

表3 兩組考核成績(jī)對(duì)比（分，）

2.3 操作考核成績(jī)

自我授課聯(lián)合workshop 教學(xué)組進(jìn)修醫(yī)師實(shí)際操作考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 滿意度調(diào)查

自我授課聯(lián)合workshop 教學(xué)組進(jìn)修醫(yī)師滿意度高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意度對(duì)比（名，%）

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科尤其是基層醫(yī)院泌尿外科常見(jiàn)病和多發(fā)病。泌尿系結(jié)石的外科治療手段包括輸尿管鏡碎石術(shù)、軟性輸尿管鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，前兩種技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，在基層醫(yī)院開(kāi)展較好，一般是基層醫(yī)院最先開(kāi)展的泌尿系結(jié)石手術(shù)[8]，但復(fù)雜結(jié)石、多發(fā)結(jié)石仍需要經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)來(lái)處理，因此掌握經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)于基層醫(yī)院全面治療泌尿系結(jié)石至關(guān)重要。但是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)尤其是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相較于輸尿管鏡的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，如手術(shù)技術(shù)不熟練容易發(fā)生出血、感染和損傷等并發(fā)癥[5]，這些并發(fā)癥一旦發(fā)生處理難度也較大。上述原因?qū)е履壳敖?jīng)皮腎鏡取石術(shù)在基層醫(yī)院開(kāi)展較少，因此基層泌尿外科醫(yī)師亟需通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)快速掌握經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

目前傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式為學(xué)員自學(xué)教材、帶教老師授課、觀摩手術(shù)、模擬操作等。這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式以帶教老師為主體，學(xué)員被動(dòng)學(xué)習(xí)，沒(méi)有充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力[7]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)為有創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，不同于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)要求更高[9]。國(guó)外的研究表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在20～100 例[10]。我國(guó)的情況與國(guó)外稍有不用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)大多在超聲引導(dǎo)下穿刺，需要結(jié)合超聲的診斷和操作，更增加了操作難度[11]。

workshop 教學(xué)法是以學(xué)員為中心的一種教學(xué)方法，也稱為“工坊教學(xué)法”。該方法將學(xué)員進(jìn)行分組，在教師的指導(dǎo)下，組內(nèi)分工合作，以參與、探討和體驗(yàn)等方式完成學(xué)習(xí)任務(wù)[12]。該教學(xué)方法能夠激發(fā)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，并且培養(yǎng)了學(xué)員團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，有助于學(xué)員回原單位后開(kāi)展團(tuán)隊(duì)工作。

自我授課教學(xué)法是指給學(xué)員指定題目，學(xué)員通過(guò)查閱文獻(xiàn)和書(shū)籍、咨詢帶教老師等搜集相關(guān)資料，在帶教老師指導(dǎo)下制作教案和幻燈，向其他進(jìn)修學(xué)員授課講解。這種教學(xué)方法調(diào)動(dòng)了學(xué)員獲取臨床知識(shí)的主動(dòng)性和積極性，鍛煉了學(xué)員的表達(dá)能力，通過(guò)準(zhǔn)備教案和答疑，督促學(xué)員對(duì)本專題知識(shí)有一個(gè)全面系統(tǒng)的掌握[7]。同時(shí)該教學(xué)方法也培養(yǎng)了學(xué)員制作講稿和幻燈的能力以及表達(dá)能力，有助于在以后的工作中更好地展示和表達(dá)自己。

筆者研究將workshop 教學(xué)法和自我授課教學(xué)法兩者相結(jié)合，結(jié)果顯示授課效果較好，且理論和操作教學(xué)效果均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)員滿意度也高于傳統(tǒng)教學(xué)方式。究其原因，除了workshop 和自我授課這兩種教學(xué)方法自身的優(yōu)勢(shì)，還有與培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相結(jié)合的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先，進(jìn)修醫(yī)師不同于本科生及研究生等，其大多已在臨床工作多年，脫離校園生活年限較長(zhǎng)，對(duì)目前的多媒體和網(wǎng)絡(luò)知識(shí)獲取等不甚熟悉，臨床能力強(qiáng)而理論知識(shí)薄弱，演講表達(dá)能力也有欠缺，同時(shí)在臨床工作中對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的需求較大[13-14]。因此自我授課聯(lián)合workshop 的教學(xué)方式可以提高進(jìn)修醫(yī)師文獻(xiàn)檢索、教案和綜述協(xié)作、運(yùn)用多媒體和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，形成研究性思維，對(duì)其回原單位后開(kāi)展工作也大有幫助。其次，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為內(nèi)鏡手術(shù)，大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師為首次學(xué)習(xí)該類手術(shù)，學(xué)習(xí)方法和重點(diǎn)難點(diǎn)也不同于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[15]。因此通過(guò)自我授課聯(lián)合workshop 教學(xué)法可以激發(fā)進(jìn)修醫(yī)師的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)，通過(guò)與帶教老師交流對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)程和掌握情況進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋，可以幫助帶教老師根據(jù)實(shí)際需要調(diào)整教學(xué)方案和方法。

當(dāng)然，本文介紹的教學(xué)方法也存在一些不足。首先是進(jìn)修醫(yī)師文獻(xiàn)檢索能力不足，搜集資料時(shí)重點(diǎn)不突出不明確，沒(méi)有分層次、有系統(tǒng)地講解相應(yīng)專題，這需要在后續(xù)的培訓(xùn)中重點(diǎn)加強(qiáng)文獻(xiàn)檢索能力的教學(xué)。其次是由于進(jìn)修醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，無(wú)法在講解中將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，導(dǎo)致講課不夠生動(dòng)，內(nèi)容枯燥乏味，后續(xù)培訓(xùn)中需要帶教老師指導(dǎo)學(xué)員將臨床案例融入到授課內(nèi)容中。此外，學(xué)員的臨場(chǎng)表達(dá)能力有欠缺，自信心不夠，表達(dá)口語(yǔ)化和生硬，后續(xù)培訓(xùn)中需要帶教老師通過(guò)自身示范等方式培養(yǎng)學(xué)員的表達(dá)演講能力。

綜上所述，自我授課聯(lián)合workshop 教學(xué)法激發(fā)了學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，提高了學(xué)員文獻(xiàn)檢索、多媒體應(yīng)用、演講表達(dá)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，使學(xué)員的理論知識(shí)和實(shí)際操作能力均得到了較大幅度提升，學(xué)習(xí)滿意度較高。