高健 張樂(lè)莎 王繼年 趙冰瑩 曹盛蘭 汪永

由于醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育工作者一直致力于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、批判性思維、良好的實(shí)踐能力及人文關(guān)懷[1-2]。目前的醫(yī)學(xué)課程中，多采取由教師向一群學(xué)生演講的傳統(tǒng)形式進(jìn)行授課，學(xué)生主要是聽(tīng)、記錄，這種教學(xué)模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求[3]。因此，近些年來(lái)，各種教學(xué)模式改革相繼出現(xiàn)，如以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）[4]、翻轉(zhuǎn)課堂[5]等等。其中翻轉(zhuǎn)課堂是一種特殊的教學(xué)模式，這種模式顛覆了傳統(tǒng)的在課程教學(xué)結(jié)束后布置作業(yè)的順序，學(xué)生在課前主動(dòng)學(xué)習(xí)，在課堂討論與合作的過(guò)程中解決問(wèn)題，是一種以學(xué)生為中心的參與式學(xué)習(xí)，可以激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣、促進(jìn)學(xué)生參與、培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維[6-8]。因此，翻轉(zhuǎn)課堂被在醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中應(yīng)用越來(lái)越多。但是，由于目前沒(méi)有統(tǒng)一的方法來(lái)設(shè)計(jì)翻轉(zhuǎn)課堂的形式，很多翻轉(zhuǎn)課堂課前的學(xué)習(xí)資源主要為以往課堂錄像、教師臨時(shí)制作的微課或者學(xué)生自行尋找的網(wǎng)課資源等，一些學(xué)生認(rèn)為他們?cè)谡n前花費(fèi)的時(shí)間很多，吸收和理解較差，并且他們所學(xué)習(xí)的內(nèi)容與臨床實(shí)際病例不同[9-10]。因此，筆者利用本教研室建立的線上精品課程作為學(xué)生的課前學(xué)習(xí)資源，優(yōu)化學(xué)習(xí)時(shí)間，并結(jié)合臨床實(shí)際案例，使得學(xué)生能將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于分析和解決臨床問(wèn)題，從而探討翻轉(zhuǎn)課堂在眼外傷教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年9—11 月，選擇本校2018 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)6 個(gè)小班的學(xué)生作為研究對(duì)象，抽取1、3、5 小班78 名學(xué)生作為對(duì)照組，抽取6、8、10 小班81 名學(xué)生作為試驗(yàn)組。所有研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。其中，對(duì)照組納入78 名學(xué)生，男性41 名，女性37 名，平均年齡（21.35±0.87）歲，而試驗(yàn)組納入81 名學(xué)生，男性39 名，女性42 名，平均年齡（21.56±0.86）歲。兩組參與問(wèn)卷及測(cè)驗(yàn)學(xué)生的性別、年齡比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 研究方法

所有參與者均被告知了研究目的，并取得了其知情同意。選擇眼外傷章節(jié)作為此次教學(xué)模式實(shí)施的主題，課時(shí)安排為三個(gè)學(xué)時(shí)，教材為楊培增、范先群主編的《眼科學(xué)》第9 版。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，教師使用幻燈片等方式將本章節(jié)重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行歸納，并詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí)；試驗(yàn)組：課堂教學(xué)前，制定課前引導(dǎo)問(wèn)題，將眼外傷章節(jié)相關(guān)的精品課程推送給學(xué)生，并進(jìn)行信息檢索、臨床思維等方面技能的指導(dǎo)，學(xué)生利用這些資源材料進(jìn)行課前學(xué)習(xí)，并提出他們的問(wèn)題和困難，教師及時(shí)提供支持。為減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，試驗(yàn)組每小班分為5 個(gè)小組，借助公共平臺(tái)，建立翻轉(zhuǎn)課堂所需的信息化平臺(tái)，學(xué)生和教師加入群組，每個(gè)小組都有一個(gè)主題，分別為眼球鈍挫傷、眼球穿通傷、眼異物傷、眼附屬器傷視神經(jīng)損傷、眼化學(xué)傷，并準(zhǔn)備相應(yīng)PPT。在課堂上，每個(gè)小組選擇1 名學(xué)生代表介紹相應(yīng)部分內(nèi)容，教師簡(jiǎn)要回顧不同性質(zhì)眼外傷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，并明確學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。最后，教師給出一個(gè)臨床實(shí)際眼外傷案例的首診癥狀，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，需要對(duì)這位患者進(jìn)行哪些病史采集、眼部?？茩z查、輔助檢查，并逐步給出案例資料，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行診斷，并制定治療方案。對(duì)照組及試驗(yàn)組均由同一名教師授課，教學(xué)內(nèi)容一致。

1.3 觀察指標(biāo)

主觀評(píng)價(jià)：學(xué)生課后填寫課程經(jīng)歷調(diào)查反饋問(wèn)卷，反饋問(wèn)卷中使用了拉姆斯登課程體驗(yàn)問(wèn)卷[11]。內(nèi)容包括能力鍛煉、課程負(fù)擔(dān)評(píng)估、課程目標(biāo)理解、學(xué)習(xí)資源與環(huán)境評(píng)價(jià)等方面，學(xué)生們被要求選擇最接近他們實(shí)際情況的答案，并被告知問(wèn)卷與他們的期末成績(jī)?cè)u(píng)估無(wú)關(guān)，其中1 分表示“強(qiáng)烈不同意”，2 分表示“不同意”，3分表示“中立”，4 分表示“同意”，5 分表示“強(qiáng)烈同意”。使用問(wèn)卷星進(jìn)行調(diào)查，由對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行填寫提交。

效果評(píng)估：進(jìn)行課后測(cè)驗(yàn)，評(píng)估學(xué)生對(duì)眼外傷知識(shí)的基本理解，該測(cè)驗(yàn)包含關(guān)于眼外傷的16 道選擇題和1 道簡(jiǎn)答題，兩組的試題、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相同，由不包含授課教師的其他3 名教師進(jìn)行盲評(píng)，并給出了課后測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)，其中90 分及以上為優(yōu)秀，90 分以下、80 分及以上為良好，80 分以下、60 分及以上為合格，小于60分為不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS Windows軟件21.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）。使用Shapiro-Wilk 法進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組之間的差異，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生眼外傷章節(jié)知識(shí)測(cè)驗(yàn)成績(jī)

對(duì)照組學(xué)生眼外傷章節(jié)知識(shí)考核成績(jī)?yōu)椋?5.37±12.83）分；試驗(yàn)組學(xué)生成績(jī)?yōu)椋?3.67±7.55）分，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.010，P＜0.05）。

2.2 兩組學(xué)生課程經(jīng)歷調(diào)查反饋問(wèn)卷結(jié)果

向兩組學(xué)生共同發(fā)放問(wèn)卷，對(duì)照組78 名學(xué)生及試驗(yàn)組81 名學(xué)生均提交了研究問(wèn)卷，比較兩組學(xué)生課程經(jīng)歷調(diào)查反饋問(wèn)卷結(jié)果，顯示試驗(yàn)組在團(tuán)隊(duì)合作能力、分析能力、解決問(wèn)題自信心、學(xué)習(xí)計(jì)劃能力等方面反饋明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在課程負(fù)擔(dān)評(píng)估中，課程壓力、工作量?jī)山M之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組之間課程經(jīng)歷調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較（能力鍛煉及負(fù)擔(dān)評(píng)估）（分，）

表1 兩組之間課程經(jīng)歷調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較（能力鍛煉及負(fù)擔(dān)評(píng)估）（分，）

對(duì)于課程的重難點(diǎn)要求及課程目標(biāo)，試驗(yàn)組學(xué)生的反饋明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，試驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)熱情、參與度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)提供的精品課程資源為課前學(xué)習(xí)提供了很大幫助，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。所有學(xué)生中40.88%的學(xué)生認(rèn)為課堂的有效互動(dòng)交流是互教互學(xué)，見(jiàn)圖1。

圖1 所有學(xué)生中認(rèn)可的課堂有效交流方式調(diào)查結(jié)果

表2 兩組之間課程經(jīng)歷調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較（目標(biāo)理解、學(xué)習(xí)資源及環(huán)境評(píng)價(jià)）（分，）

表2 兩組之間課程經(jīng)歷調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分比較（目標(biāo)理解、學(xué)習(xí)資源及環(huán)境評(píng)價(jià)）（分，）

3 討論

本研究利用教研室建立的線上精品課程作為學(xué)生的課前學(xué)習(xí)資源，優(yōu)化學(xué)習(xí)時(shí)間，并結(jié)合臨床實(shí)際案例，探討翻轉(zhuǎn)課堂在眼外傷教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)生在眼外傷知識(shí)測(cè)驗(yàn)中成績(jī)較對(duì)照組高，并且提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、合作和溝通能力，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性。

近年來(lái)，隨著高校擴(kuò)招，我國(guó)高校在校生規(guī)模逐漸增大，完成本科大學(xué)教育的人才無(wú)論進(jìn)入社會(huì)，還是繼續(xù)深造，都應(yīng)具備獨(dú)立思考、獨(dú)立判斷、良好表達(dá)溝通以及團(tuán)隊(duì)合作能力。然而隨著擴(kuò)招，難免出現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量下降的問(wèn)題。高校教師在傳授專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，也要注重提高學(xué)生的綜合能力?！堆劭茖W(xué)》是一門臨床醫(yī)學(xué)課程，通過(guò)課程教學(xué)，旨在讓學(xué)生掌握眼科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、眼科常見(jiàn)病的診治及眼科疾病與全身病的關(guān)系。對(duì)于所有臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，掌握基礎(chǔ)的眼科知識(shí)均有助于醫(yī)療實(shí)踐。在傳統(tǒng)教學(xué)中，課堂時(shí)間通常被花費(fèi)在講課上。翻轉(zhuǎn)課堂以學(xué)生為中心，要求學(xué)生課前利用網(wǎng)絡(luò)資源、教材、圖書館等獨(dú)立完成學(xué)習(xí)，使得學(xué)生能夠在獲得一定程度的背景知識(shí)后進(jìn)入課程，在課堂上由學(xué)生進(jìn)行講解、完成練習(xí)并與教師、學(xué)生交流，完成問(wèn)題討論，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，促進(jìn)學(xué)生參與，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維[12-13]。翻轉(zhuǎn)課堂作為一種主動(dòng)學(xué)習(xí)模式在醫(yī)學(xué)教育中越來(lái)越受歡迎，近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示了翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)學(xué)生認(rèn)知和表現(xiàn)的影響。一項(xiàng)包含了醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理和其他醫(yī)療領(lǐng)域等各種關(guān)于健康專業(yè)教育的meta 分析表明，翻轉(zhuǎn)課堂顯著提高了學(xué)生的表現(xiàn)能力。翻轉(zhuǎn)課堂涉及了教學(xué)方法、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)目標(biāo)、師生關(guān)系等多個(gè)方面，是基于現(xiàn)代信息技術(shù)出現(xiàn)的符合新時(shí)代學(xué)生特征的模式。

有研究表明，影響翻轉(zhuǎn)課堂有效性的因素包括：學(xué)生特征、教師特征、實(shí)施、任務(wù)特征、課外活動(dòng)和課堂活動(dòng)[14]。其中，學(xué)生特征因素包括自主學(xué)習(xí)能力、基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備、學(xué)習(xí)態(tài)度等[14]。本研究?jī)山M間學(xué)生均來(lái)自相同年級(jí)及專業(yè)，兩組授課教師均為同一名，避免了因?qū)W生及教師差異導(dǎo)致的結(jié)果偏差。此外，設(shè)計(jì)翻轉(zhuǎn)課堂主題時(shí)需遵循一定的核心原則：（1）第一遍了解并準(zhǔn)備學(xué)習(xí)資料；（2）更深入理解和應(yīng)用的主動(dòng)學(xué)習(xí)，必要時(shí)與教師面對(duì)面交流。但在醫(yī)學(xué)院中，課程任務(wù)普遍繁重、學(xué)習(xí)時(shí)間有限，設(shè)計(jì)翻轉(zhuǎn)課堂主題時(shí)需考慮學(xué)生的工作量。目前很多的翻轉(zhuǎn)課堂課前學(xué)習(xí)資源主要為以往課堂錄像、教師臨時(shí)制作的微課或者學(xué)生自行尋找的網(wǎng)課資源等，可能會(huì)存在學(xué)習(xí)效果參差不齊、教學(xué)資源不統(tǒng)一等缺點(diǎn)[15]。筆者此次將本校眼科教研室建立的線上精品課程加以利用，既可以統(tǒng)一、優(yōu)化課前教學(xué)資源，降低學(xué)生負(fù)擔(dān)，同時(shí)又可以將學(xué)生的反饋?zhàn)鳛檫M(jìn)一步完善線上課程的依據(jù)，而且課程前后教學(xué)內(nèi)容來(lái)源統(tǒng)一，方便教師把控，可以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。本次教學(xué)實(shí)踐中，兩組學(xué)生之間的課程負(fù)擔(dān)反饋評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組學(xué)生雖然需要更多的時(shí)間進(jìn)行課前預(yù)習(xí)及準(zhǔn)備，但課后復(fù)習(xí)時(shí)間大大縮短，因此試驗(yàn)組學(xué)生并沒(méi)有抱怨工作量太大。

在本次教學(xué)實(shí)踐中，試驗(yàn)組學(xué)生分為5 個(gè)小組，每個(gè)小組都有一個(gè)主題，每個(gè)小組獨(dú)立完成對(duì)應(yīng)的內(nèi)容，這有助于提高學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)能力。因此，試驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為，他們的自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)計(jì)劃能力在課后有所提高。此外，試驗(yàn)組為小組合作，每個(gè)學(xué)生不僅可以積極參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，還可以自由表達(dá)自己的想法和觀點(diǎn)，小組共同討論和分析，培養(yǎng)了其團(tuán)隊(duì)合作能力和分析能力。因此，試驗(yàn)組在團(tuán)隊(duì)合作能力、分析能力、解決問(wèn)題自信心、學(xué)習(xí)計(jì)劃能力方面反饋明顯高于對(duì)照組明顯高于對(duì)照組，提示翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)于可有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性及自信心，這與既往的研究結(jié)果一致[16-18]。對(duì)于課程的重難點(diǎn)要求及課程目標(biāo)，試驗(yàn)組學(xué)生的反饋明顯優(yōu)于對(duì)照組。在對(duì)所有學(xué)生中認(rèn)可的課堂有效交流方式調(diào)查結(jié)果顯示，40.88%的學(xué)生選擇互教互學(xué)。翻轉(zhuǎn)課堂有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的原因在于，學(xué)生可以按照自己的節(jié)奏進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)自己的學(xué)習(xí)輔助，并培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的準(zhǔn)備過(guò)程，符合建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論。

此外，本次實(shí)踐教學(xué)中，試驗(yàn)組學(xué)生的課堂還結(jié)合了以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL），精心選擇臨床典型眼外傷案例，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，如需要對(duì)這位患者進(jìn)行哪些病史采集、眼部?？茩z查、輔助檢查，并逐步給出案例資料，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行診斷，并制定治療方案。采用這樣的臨床實(shí)際案例，使得課堂學(xué)習(xí)具有生動(dòng)、客觀和真實(shí)的特點(diǎn)[19-20]。典型案例能夠使學(xué)生體驗(yàn)臨床實(shí)踐的過(guò)程，幫助其建立理論和實(shí)踐對(duì)應(yīng)關(guān)系，樹立解決問(wèn)題的意識(shí)，培養(yǎng)良好的臨床思維能力，同時(shí)也便于學(xué)生理解和掌握本次教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

筆者同時(shí)為學(xué)生進(jìn)行了眼外傷章節(jié)知識(shí)的隨堂測(cè)驗(yàn)，以評(píng)估他們?cè)谡n堂上對(duì)眼外傷知識(shí)的掌握情況以及應(yīng)用所學(xué)知識(shí)的能力，包括臨床病例的分析和處理能力，隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)顯示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能由以下幾個(gè)方面形成：（1）課前提供的線上精品課程資料具體而詳細(xì)，涵蓋了大部分考試內(nèi)容，有利于學(xué)生掌握考試重點(diǎn)；（2）課堂討論案例初步為學(xué)生示范了臨床病例的分析過(guò)程，而對(duì)照組學(xué)生則單純接受了知識(shí)的講解；（3）課前準(zhǔn)備、課堂演示和討論吐出來(lái)學(xué)生在教今年學(xué)過(guò)程中的主導(dǎo)地位，為學(xué)生提供了獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)熱情。因此翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合精品課程這種教學(xué)方式有助于提高學(xué)生對(duì)眼外傷知識(shí)的掌握，并且提高了其臨床思維能力。

本研究也存在一些局限性，首先，此次教學(xué)實(shí)踐只應(yīng)用于眼外傷章節(jié)，翻轉(zhuǎn)課堂是否適合眼科學(xué)所有章節(jié)內(nèi)容以及其使用的頻率仍需進(jìn)一步研究；其次，筆者僅進(jìn)行了理論知識(shí)考核，而缺乏對(duì)學(xué)生操作能力以及人文關(guān)懷方面的評(píng)估指標(biāo)；最后，翻轉(zhuǎn)課堂是否僅適用于本科階段教學(xué)，能否推廣至醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段，這一系列問(wèn)題均需進(jìn)一步探索。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂有助于學(xué)生更好地掌握眼外傷相關(guān)知識(shí)，提高了其自主學(xué)習(xí)、溝通和合作能力，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及熱情，有利于下一步將向眼科學(xué)其他內(nèi)容章節(jié)理論課及實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行推廣使用，推動(dòng)教學(xué)創(chuàng)新。