鄭 芳，鐘 潔，宋 丹

(紹興市越城區(qū)人民醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 紹興 312000)

高齡產(chǎn)婦生殖器官功能退化，骨盆比較堅硬，子宮收縮力較弱，易發(fā)難產(chǎn)、胎兒產(chǎn)傷，甚至窒息，一般選擇剖宮產(chǎn)分娩方式，但剖宮產(chǎn)術(shù)后容易發(fā)生產(chǎn)褥感染，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的健康[1-2]。研究[3]顯示，剖宮產(chǎn)發(fā)生術(shù)后產(chǎn)褥感染的誘因可能有多種，通過干預(yù)危險因素，可以有效降低產(chǎn)褥感染的概率。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染發(fā)生的部位、程度及范圍不同，其臨床表現(xiàn)也不相同，給診斷和治療造成難度[4]。因此，選取有價值的生物學(xué)指標(biāo)進行檢測，對早期診斷和及時治療極為重要。本研究通過菌體培養(yǎng)觀察了產(chǎn)婦宮頸部革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌等病原菌的分布狀況，并對血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP水平進行檢測，探討高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染的有關(guān)危險因素，以期降低高齡產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染的概率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月—2021年1月在紹興市越城區(qū)人民醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的860例高齡產(chǎn)婦的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35周歲；②成功行剖宮產(chǎn)術(shù)；③產(chǎn)前無感染性炎癥性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并機體免疫功能缺失；②合并惡性腫瘤；③合并肝、腎功能不全；④產(chǎn)婦有吸煙酗酒史；⑤臨床資料不完整。回顧性分析已豁免知情同意。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集研究對象的年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病史、高血壓史、貧血、剖宮產(chǎn)史、孕期生殖道感染反復(fù)發(fā)作情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及留置導(dǎo)尿管時間，由2位專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 血清學(xué)相關(guān)指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦血清中降鈣素原(procalcitonin，PCT)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

1.2.3 病原學(xué)檢查結(jié)果 按照《臨床檢驗操作規(guī)程》[5]，對術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的產(chǎn)婦進行陰道黏液取樣，對樣本分別進行支原體和細(xì)菌的培養(yǎng)，記錄培養(yǎng)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)褥感染情況 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》產(chǎn)褥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，860例產(chǎn)婦中發(fā)生術(shù)后產(chǎn)褥感染60例，感染率為6.98%，其中會陰切口感染發(fā)生率最高，占38.33%；陰道感染發(fā)生率為 26.67%；泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率為 20.00%；剖宮產(chǎn)切口感染發(fā)生率為8.33%；其他部位感染發(fā)生率為6.67%。共檢出產(chǎn)褥感染病原菌55株，詳見表1。

表1 產(chǎn)褥感染的病原菌分布

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的單因素分析 是否發(fā)生產(chǎn)褥感染的產(chǎn)婦間，年齡、BMI、高血壓史、剖宮產(chǎn)史、貧血史、孕期生殖道感染反復(fù)發(fā)作次數(shù)、手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；糖尿病史、術(shù)中出血量、留置尿管時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的單因素分析

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染影響因素的Logistic回歸分析 以剖宮產(chǎn)術(shù)后是否存在產(chǎn)褥感染為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素為自變量，建立Logistic回歸模型。自變量賦值：合并糖尿病(否=0，是=1)、貧血(否=0，是=1)，術(shù)中失血量(<500 mL=0，≥500 mL=1)，留置導(dǎo)尿管時間(<24 h=0，≥24 h=1)。結(jié)果顯示，合并糖尿病(OR=1.052)、術(shù)中失血量≥500 mL(OR=1.547)是剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染因素的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染影響因素的Logistic回歸分析

2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染患者的炎癥因子水平及ROC分析 感染組剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h的血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP水平均高于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。ROC分析顯示，PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP及其聯(lián)合檢測預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的AUC分別為0.781、0.678、0.643、0.725、0.911(均P<0.001)。見圖1。

表4 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染患者的炎癥因子水平

圖1 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的四種指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染一般發(fā)生在高齡產(chǎn)婦中，由于高齡產(chǎn)婦的機體功能發(fā)生了一定程度的衰退，產(chǎn)生感染的風(fēng)險增加?，F(xiàn)在，高齡產(chǎn)婦經(jīng)常選擇的生產(chǎn)方式是剖宮產(chǎn)術(shù)。近幾年，剖宮產(chǎn)的安全性已大大提高，但剖宮產(chǎn)感染問題一直對產(chǎn)婦的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[7]。產(chǎn)褥感染不僅是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，且發(fā)病率較高，產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦的臨床癥狀為體溫在37.8 ℃以上，很多產(chǎn)婦伴隨著子宮的壓迫痛、異常的惡露等。嚴(yán)重的時候細(xì)菌通過血液、淋巴系統(tǒng)傳播，甚至可引起敗血癥、中毒性休克和腎衰竭危及孕婦的生命[8]。研究[9]顯示，降低產(chǎn)褥感染風(fēng)險可以降低高齡產(chǎn)婦死亡率，分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥感染的危險因素及其防治措施是目前醫(yī)護工作者研究的重點。近年來，雖然醫(yī)生的無菌觀念得到強化，在剖宮產(chǎn)術(shù)前使用抗菌藥預(yù)防感染，術(shù)后產(chǎn)褥感染的發(fā)生率大幅減少。但是，隨著二孩政策的開放，高齡者的剖宮產(chǎn)率逐年提高，產(chǎn)褥感染還在發(fā)生，與炎癥因子之間的關(guān)系尚不清楚。因此，本研究分析了剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的危險因素，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的獨立因素有兩個，分別為合并糖尿病、術(shù)中出血量≥500mL。首先，患糖尿病的高齡產(chǎn)婦體內(nèi)有高糖環(huán)境，對細(xì)菌的成長有良好的條件。另外，高齡產(chǎn)婦生孩子后傷口很難恢復(fù)。由于傷口易遷延導(dǎo)致恢復(fù)較慢，發(fā)生感染風(fēng)險較大[10]。并且，糖尿病患者的白細(xì)胞在高糖環(huán)境下吞噬作用減弱，殺傷能力下降，自身的免疫效果降低，機體抗感染能力也降低[11]。已有多項研究顯示[12-13]，合并糖尿病是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的高危因素。此外，術(shù)中失血量過多也導(dǎo)致機體易發(fā)術(shù)后產(chǎn)褥感染，嚴(yán)重的術(shù)中失血可能導(dǎo)致機體失去較多的免疫球蛋白，血液同時積聚到組織更有利于細(xì)菌的繁殖[14]。葉麒[15]研究顯示術(shù)中失血量較多的患者其術(shù)后感染的風(fēng)險是失血較少者的2.81倍。這些提示臨床需增加高齡產(chǎn)婦的糖尿病檢查工作，在注意日常營養(yǎng)平衡的同時，精進剖宮產(chǎn)手術(shù)的方法，減少手術(shù)中的失血量，致力于減少高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的發(fā)生。

PCT、CRP與機體炎性反應(yīng)和免疫功能調(diào)節(jié)有關(guān)，在臨床診斷、監(jiān)測細(xì)菌感染性疾病等方面被廣泛應(yīng)用。有關(guān)研究[16]表明，血清 PCT、CRP水平隨著產(chǎn)褥感染的病情嚴(yán)重程度加重而升高，提示剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥感染的發(fā)生與PCT、CRP密切相關(guān)。IFN-γ是Th1(Helper T cell，Th1)細(xì)胞分泌的一種重要的血清炎癥因子，對免疫功能也具有調(diào)節(jié)作用，能特異性調(diào)節(jié)吞噬小體的酸化，加強巨噬細(xì)胞抵抗病菌的能力，起到抗病毒、抗腫瘤的作用[17]。TGF-β由體內(nèi)多種細(xì)胞分泌并參與了細(xì)胞生理過程，如細(xì)胞分裂、分化、衰老等，維持細(xì)胞動態(tài)平衡[18-19]。本研究的結(jié)果是血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP的水平在感染組的產(chǎn)婦中均明顯高于未感染組的產(chǎn)婦，建議臨床血清中PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP水平可以作為剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的有效炎癥表示物來使用。這四項指標(biāo)有助于醫(yī)院醫(yī)師更清晰地了解產(chǎn)褥感染的嚴(yán)重程度。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP及聯(lián)合指標(biāo)的AUC分別為0.781、0.678、0.643、0.725及0.911，四個指標(biāo)共同作為診斷指標(biāo)具有高靈敏度和特異度，AUC最大，對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后的產(chǎn)褥感染有高診斷價值。

綜上所述，合并糖尿病、術(shù)中失血量≥500 mL是高齡剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的獨立危險因素，與產(chǎn)婦術(shù)后炎癥因子水平具有顯著的相關(guān)性，臨床可結(jié)合高齡產(chǎn)婦的臨床特征和血清中相關(guān)細(xì)胞因子水平，評估術(shù)后產(chǎn)褥感染的發(fā)生可能，盡早做好預(yù)防和治療措施。