陳雪芳，熊子慧，葉青，王劍一，何軍明，鄭志鵬

（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，廣東 廣州 510120）

自Reich教授在1991 年報(bào)道首例腹腔鏡肝切除術(shù)以來(lái)[1]，隨著腔鏡器械的發(fā)展和外科技術(shù)的成熟，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡肝切除的技術(shù)日益成熟，腹腔鏡治療肝癌的安全性和有效性逐漸被認(rèn)可[2-4]。腹腔鏡肝切除術(shù)中離斷肝實(shí)質(zhì)對(duì)出血的控制一直是困擾外科醫(yī)師的難題。為了最大限度減少術(shù)中出血，臨床上出現(xiàn)了如Pringle法、全肝血流阻斷法、區(qū)域血流阻斷法、降低中心靜脈壓法[5]等多種方法技術(shù)。廣東省中醫(yī)院在前期積累腹腔鏡肝切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，腹腔鏡解剖性肝中葉切除術(shù)（laparoscopic central hepatectomy，LCH）得到常規(guī)化、流程化的開(kāi)展[6-7]。同時(shí)，為了減少術(shù)中出血，我們嘗試將不同的入肝血流阻斷方法應(yīng)用到該手術(shù)中?，F(xiàn)回顧性分析廣東省中醫(yī)院由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的LCH 25例臨床資料，對(duì)比經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法與Pringle法在LCH中的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年7 月至2021 年5 月我院肝膽外科同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施的LCH病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～80歲；（2）行根治性手術(shù)切除，符合R0標(biāo)準(zhǔn)[8]；（3）肝功能Child-Pugh（CP）分級(jí)為A或B級(jí)，無(wú)嚴(yán)重的肝硬化；（4）術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)均為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝外轉(zhuǎn)移病灶；（2）門(mén)靜脈主干及重要分支侵犯；（3）合并其他手術(shù)（如脾切除術(shù)）；（4）術(shù)前合并心、肺、腎等其他器官的重大基礎(chǔ)疾病。本研究共納入25例患者，術(shù)中采取經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法12例（A組），術(shù)中采取Pringle 法13例（B組）。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，“人”型體位，頭高腳低30°，左側(cè)臥位25°，經(jīng)食道超聲全程監(jiān)控下腔靜脈和肝靜脈充盈和進(jìn)氣情況，肝切除過(guò)程采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)。于臍右側(cè)旁開(kāi)2 cm切口置入觀察孔Trocar并建立CO2氣腹，分別在右側(cè)肋緣3 cm下與鎖骨中線交界處、右側(cè)第8～10 肋間隙與腋前線交界處、正中線劍突下1cm處、正中線臍上2 cm穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar 。

離斷肝圓、鐮狀韌帶至充分顯露下腔靜脈陷窩，術(shù)中超聲定位肝中葉腫瘤邊界及了解有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，定位主要肝靜脈走行初步確認(rèn)肝中葉界限。切除膽囊。

A組：向頭側(cè)牽拉肝圓韌帶，繞過(guò)肝十二指腸韌帶預(yù)置12 Fr導(dǎo)尿管自制第一肝門(mén)阻斷帶（圖1A），充分顯露肝十二指腸韌帶及肝方葉處纖維組織，暫時(shí)阻斷第一肝門(mén)阻斷帶，鈍性分離右側(cè)Glisson鞘外Laennec間隙[9]，降低右側(cè)肝門(mén)板，應(yīng)用腔鏡“金手指”經(jīng)Laennec間隙繞過(guò)右肝蒂，預(yù)置8 Fr導(dǎo)尿管自制阻斷帶（圖1B）；同法處理左側(cè)Glisson鞘（圖1C），完成后開(kāi)放第一肝門(mén)阻斷帶。行肝中葉左側(cè)切面操作時(shí)，行鞘外左半肝血流阻斷，對(duì)側(cè)開(kāi)放狀態(tài)；右側(cè)切面操作時(shí)，行鞘外右半肝血流阻斷，對(duì)側(cè)開(kāi)放狀態(tài)，采用“（15+5）min”模式阻斷。

B組：向頭側(cè)牽拉肝圓韌帶，繞過(guò)肝十二指腸韌帶預(yù)置12 Fr導(dǎo)尿管自制第一肝門(mén)阻斷帶（圖1A）。斷肝操作時(shí)，采用“（15+5）min”模式Pringle法間斷阻斷第一肝門(mén)。

圖1 入肝血流阻斷

沿鐮狀韌帶右側(cè)標(biāo)記左側(cè)切除線，沿標(biāo)記線自足向頭側(cè)切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，所遇較細(xì)管道電凝處理，較粗管道用Hem-o-lok或鈦夾夾閉切斷。自足向頭側(cè)分別結(jié)扎4b、4a肝蒂后離斷，逐步顯露肝左靜脈（left hepatic vein，LHV）、肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）根部。切斷左內(nèi)葉匯入MHV的屬支，顯露MHV主干，MHV根部應(yīng)用直線切割閉合器切斷，顯露下腔靜脈窩及肝右靜脈（right hepatic vein，RHV）根部。將肝中葉向右側(cè)翻起，沿MHV后壁自左肝蒂根部向右肝蒂根部切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，與尾狀葉分離，足側(cè)切面沿4b、8 段與肝門(mén)板之間的Laennec間隙繼續(xù)向右側(cè)切開(kāi)，解剖出前本干（right anterior trunk，ANT）。利用切割閉合器切斷，顯示右前葉、右后葉間的缺血線（臨時(shí)開(kāi)放阻斷帶），沿此線標(biāo)記右側(cè)切除線。沿缺血線自足側(cè)向頭側(cè)切開(kāi)右前、右后葉間的肝實(shí)質(zhì)，分別結(jié)扎RHV的右前葉各屬支后切斷。顯露RHV的尾靜脈，左、右切面匯合，完整切除肝中葉，標(biāo)本裝袋。解除阻斷帶，肝創(chuàng)面徹底止血沖洗后，放置腹腔引流管，標(biāo)本經(jīng)恥骨上擴(kuò)大的橫切口取出。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)抗病毒、護(hù)胃、護(hù)肝（常規(guī)異甘草酸鎂注射液、注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸）、預(yù)防感染、補(bǔ)液支持等治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)前指標(biāo)：包括人口學(xué)資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）]，基礎(chǔ)疾?。ǜ窝?、脂肪肝、肝硬化、腹水、門(mén)靜脈高壓、糖尿病），腫瘤情況[甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、腫瘤數(shù)量、腫瘤最大徑、BCLC分期]，術(shù)前肝功能[CP分級(jí)、吲哚菁綠試驗(yàn)15 min滯留率（indocyanine green test 15-minute retention rate，ICG-R15）]。

1.4.2 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)持續(xù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間（A組為左、右肝門(mén)阻斷時(shí)間總和；B組為第一肝門(mén)阻斷時(shí)間）、術(shù)中出血量、腫瘤切緣情況。

1.4.3 術(shù)后指標(biāo)：進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、肝功能、并發(fā)癥情況（包括肝功能不全，診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的是Balzan教授于2005 年提出的50-50標(biāo)準(zhǔn)[10]）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基本情況

兩組術(shù)前一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。兩組患者的肝動(dòng)脈、膽管未見(jiàn)變異，A組1例患者門(mén)靜脈右前分支由門(mén)靜脈左支發(fā)出，B組無(wú)變異。

表1 患者術(shù)前一般資料

2.2 兩組術(shù)中情況比較

全部病例在完全腹腔鏡下完成。兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤切緣均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)中資料

2.3 兩組術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后的進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)后資料

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，A組2例：?jiǎn)渭兏喂δ懿蝗?例（8.33%），胸腔積液及腹腔積液1例（8.33%）；B組3例：?jiǎn)渭兏喂δ懿蝗?例（7.69%），單純性膽漏1例（7.69%），肺部感染1例（7.69%）。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者全部治愈順利出院。

術(shù)后肝功能變化情況，術(shù)后第1、3、5 天A組ALT水平顯著低于B組，術(shù)后第3、5天A組AST水平低于B組（P＜0.05），術(shù)后第1、3天A組TB水平顯著低于B組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其余指標(biāo)兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組術(shù)后肝細(xì)胞損傷較輕。詳見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)后肝功能情況

3 討論

本研究對(duì)比分析經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法與Pringle血流阻斷法應(yīng)用于LCH治療肝中葉肝癌患者，經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法相比Pringle法可顯著降低患者術(shù)后ALT、AST的水平，不會(huì)增加術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也無(wú)增加，充分說(shuō)明經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法是LCH中一種安全、有效的血流控制方法。

在離斷肝實(shí)質(zhì)對(duì)出血的控制方法中，Pringle法應(yīng)用最為廣泛，能快速控制術(shù)中肝臟出血，但其阻斷第一肝門(mén)，已證實(shí)有以下缺點(diǎn)：（1）增加術(shù)后肝功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]；（2）可引起腸道細(xì)菌及毒素的移位；（3）增加上消化道門(mén)靜脈高壓出血及門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。而區(qū)域性肝血流通過(guò)預(yù)先阻斷患側(cè)肝的入肝血流，按外科解剖的肝段、肝葉、半肝的范圍切除肝組織，能夠有效控制術(shù)中出血、降低肝臟的缺血-再灌注損傷，減少術(shù)中對(duì)腫瘤的干擾，預(yù)防腫瘤擴(kuò)散，從而改善肝癌患者的預(yù)后。區(qū)域性肝血流阻斷分兩類：一是解剖Glisson鞘內(nèi)（門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈）并分別予以阻斷，手術(shù)復(fù)雜、出血量多；二是由日本學(xué)者Takasaki[12]提出的經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑入肝腫瘤血管阻斷技術(shù)（又稱經(jīng)Glisson蒂鞘橫斷式法），該技術(shù)采取繞過(guò)Glisson蒂鞘方式，從肝門(mén)板前上的肝十二指腸韌帶后方放置血管懸吊帶以阻斷血流，從而避免了對(duì)腹內(nèi)組織的損傷，此后陸續(xù)有學(xué)者對(duì)經(jīng)Glisson鞘解剖路徑入肝腫瘤血管阻斷技術(shù)的可行性進(jìn)行了研究，認(rèn)為其在HCC的臨床治療中安全、可行[13-14]。

本研究中經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法應(yīng)用于LCH中治療HCC，兩組病例的肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該法無(wú)需鞘內(nèi)解剖，不容易導(dǎo)致出血，并避免了對(duì)腹內(nèi)組織的損傷，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。A組患者術(shù)中分別行左、右半肝Glisson鞘阻斷，雖然增加了兩次第一肝門(mén)解剖操作，但與B組患者相比手術(shù)時(shí)間無(wú)差異。筆者認(rèn)為，經(jīng)Glisson鞘法經(jīng)Laennec間隙打開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，經(jīng)技術(shù)熟練的術(shù)者操作，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)1 例單純性肝功能不全；A組術(shù)后第1、3、5天ALT水平，術(shù)后第3、5天AST，術(shù)后第1、3天TB均顯著低于B組，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），A組術(shù)后肝功能損害較輕。筆者認(rèn)為，本研究在腹腔鏡手術(shù)中利用腔鏡“金手指”和8 Fr導(dǎo)尿管自制阻斷帶進(jìn)行阻斷，分別序貫阻斷左、右肝蒂，操作時(shí)同側(cè)血流阻斷，對(duì)側(cè)開(kāi)放，能夠減少缺血-再灌注對(duì)肝功能的損傷。兩組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，LCH中應(yīng)用經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法，對(duì)比Pringle法可以減輕患者術(shù)后肝功能損害，同時(shí)不會(huì)增加術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)近期相關(guān)并發(fā)癥，是LCH中一種安全、有效的血流控制方法。