張璐，任昊楨，施曉雷

（1.徐州醫(yī)科大學(xué) 鼓樓臨床學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 肝膽外科，江蘇南京 210008）

原發(fā)性肝癌是全球常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居惡性腫瘤第六位，死亡率位居第三位，嚴(yán)重危害人類的生命健康[1]。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌的主要病理類型，全球每年約有新發(fā)病例78.2 萬，占原發(fā)性肝癌的75%～85%[2]。盡管HCC的治療方案不斷推陳出新，尤其是靶向、免疫等藥物治療，但根治性肝切除仍然是HCC的首選治療方法。然而HCC的高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移特性大大降低了根治性肝切除患者的遠(yuǎn)期生存率[3]。既往研究證實(shí)，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是影響HCC根治性肝切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。為了降低MVI陽性HCC患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、改善總生存期，臨床采用解剖性肝切除，擴(kuò)大R0切除及術(shù)后早期輔助靶向治療等方法，取得了很好的療效[5-6]。如何在術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HCC患者是否存在MVI，是目前仍需解決的問題。通過循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)、先進(jìn)的影像學(xué)檢查等方法對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)前MVI分級(jí)已經(jīng)取得了一定的成果，但這些方法對(duì)于硬件設(shè)備、技術(shù)支持的要求較高，無法廣泛推廣[7-8]。因此，探索簡(jiǎn)單易行的臨床指標(biāo)模型對(duì)HCC患者行MVI術(shù)前預(yù)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)規(guī)劃、制定術(shù)后輔助治療方案、預(yù)測(cè)患者預(yù)后等具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年3 月至2022年6 月在南京鼓樓醫(yī)院肝膽外科收治的579例行根治性肝切除術(shù)的HCC患者的臨床資料，按手術(shù)時(shí)間將2017年3月至2020年3月的279例患者歸為模型組，2020年4月至2022年6月的300例患者歸為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝切除術(shù)后病理確診HCC；（2）行根治性肝切除手術(shù)，即符合R0切除標(biāo)準(zhǔn)；（3）Child-Pugh評(píng)分為A級(jí)或B級(jí)；（4）術(shù)前未行HCC相關(guān)治療如分子靶向、免疫等藥物治療，放療、化療等；（5）術(shù)前均行普美顯磁共振檢查明確是否存在衛(wèi)星灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝癌；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或麻醉禁忌證；（3）臨床資料不全。納入病例一般情況及臨床特征見表1。

表1 納入病例的一般情況及臨床特征

1.2 觀察指標(biāo)

（1）一般臨床資料：性別、年齡、有無肝硬化、有無乙肝感染等；（2）術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查：取腹部增強(qiáng)CT或普美顯磁共振的腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤包膜、衛(wèi)星灶。其中腫瘤包膜強(qiáng)化為在影像學(xué)上表現(xiàn)為門靜脈期或延遲期HCC邊緣完整環(huán)形強(qiáng)化影；無完整包膜為除外完整包膜的所有病例；衛(wèi)星灶為普美顯磁共振顯示的肝內(nèi)衛(wèi)星型轉(zhuǎn)移灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 模型組預(yù)測(cè)MVI指標(biāo)的最佳臨界值

利用ROC曲線確定術(shù)前臨床指標(biāo)預(yù)測(cè)MVI的最佳臨界值。白細(xì)胞絕對(duì)值＞6.45×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＞2.25×109/L、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值＞1.25×109/L、血小板計(jì)數(shù)＞110.5 g/L（圖1）。本研究中ALT＞50 IU/L、AST＞45 IU/L，總膽紅素＞34 μmol/L，白蛋白＞35 g/L，C反應(yīng)蛋白＞8 mg/L，指標(biāo)界值采用南京鼓樓醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查正常范圍上限。

圖1 術(shù)前臨床指標(biāo)預(yù)測(cè)MVI的ROC曲線

2.2 模型組MVI危險(xiǎn)因素

本研究模型組男234 例，女45 例，年齡24～87歲，平均（55.7±0.7）歲；HCC單發(fā)223例，多發(fā)56例。術(shù)后病理提示189例（67.7%）MVI陽性，90例（32.3%）MVI陰性。單因素分析顯示（表2）：AFP＞400 μg/L、腫瘤數(shù)目＞1個(gè)、腫瘤最大徑＞5 cm、存在衛(wèi)星灶、有包膜強(qiáng)化與MVI相關(guān)。采用逐步向前法對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示（表3）：腫瘤最大徑＞5 cm、腫瘤數(shù)目＞1 個(gè)、有包膜強(qiáng)化及AFP＞400 μg/L是MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 模型組并發(fā)MVI的單因素分析[例（%）]

表3 模型組并發(fā)MVI的多因素分析

2.3 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及驗(yàn)證

若存在AFP≥400 μg/L，腫瘤最大徑≥5 cm或腫瘤數(shù)目大于1，計(jì)3分；若存在有腫瘤包膜強(qiáng)化則分別記2分。采用ROC曲線分析評(píng)分模型和組成因素對(duì)MVI的診斷價(jià)值，預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)模型組術(shù)前MVI的曲線下面積（AUC）為0.866，應(yīng)用Youden’s指數(shù)計(jì)算預(yù)測(cè)模型的截?cái)嘀禐?，以該截?cái)嘀翟\斷MVI的靈敏度為81.1%，特異度為79.9%（表4，圖2）。

圖2 預(yù)測(cè)模型及其組成因素的ROC曲線

2.4 MVI預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

驗(yàn)證組男235例，女65例，年齡34～91歲，平均（60.1±0.7）歲，HCC單發(fā)278例，多發(fā)22例。術(shù)后病理提示100例（33.3%）患者M(jìn)VI陽性，200例（66.7%）患者M(jìn)VI陰性，以截?cái)嘀? 預(yù)測(cè)模型在驗(yàn)證組中預(yù)測(cè)MVI的AUC為0.815，靈敏度為84.0%，特異度為79.5%（表4，圖3）。

表4 預(yù)測(cè)模型的ROC分析結(jié)果

圖3 驗(yàn)證組預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

MVI常見于臨床HCC患者，是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，隨著研究的不斷深入，其在指導(dǎo)臨床決策、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)和評(píng)估預(yù)后方面發(fā)揮著不可或缺的臨床價(jià)值[9]。MVI指微靜脈內(nèi)有成團(tuán)的癌細(xì)胞且周圍有明確的內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)繞，分為三個(gè)級(jí)別。（1）M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；（2）M1：近癌旁肝組織中出現(xiàn)且不超過5個(gè)MVI，為低危組；（3）M2：近癌旁肝組織中出現(xiàn)或至少有6個(gè)MVI，為高危組[10]。MVI已應(yīng)用于肝移植手術(shù)指征判斷、手術(shù)方式選擇、R0切除范圍判定和是否使用新輔助化療[11-12]。而HCC行肝切除治療的手術(shù)切緣目前尚未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。美國肝膽胰協(xié)會(huì)及腫瘤外科學(xué)會(huì)推薦1～2 cm的手術(shù)切緣，但在實(shí)際情況下，受切除后肝臟剩余體積、腫瘤與重要大血管的關(guān)系等因素的制約，實(shí)際往往難以確定合適的R0切除范圍[13]。雖然大部分關(guān)于HCC肝切除切緣的研究未考慮MVI的因素，強(qiáng)光輝等[14]研究發(fā)現(xiàn)，較大手術(shù)切緣對(duì)于改善MVI陽性組患者的DFS及OS具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而手術(shù)切緣對(duì)于MVI陰性組患者的預(yù)后未表現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，MVI可以在一定程度上指導(dǎo)臨床決策、判斷R0切除范圍。MVI陽性的HCC患者應(yīng)在滿足肝臟剩余體積的條件下，爭(zhēng)取更大的切緣和R0切除范圍，以減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，提高患者預(yù)后。

此外，如何準(zhǔn)確在術(shù)前判斷患者是否存在MVI也是目前臨床面臨的問題。MVI的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理，雖然肝腫瘤穿刺活檢對(duì)于MVI的診斷有一定的敏感性和特異性，但仍然處于較低水平，因此臨床上缺少無創(chuàng)的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手段，術(shù)前難以明確患者M(jìn)VI的程度和分級(jí)[15]。目前，關(guān)于MVI術(shù)前預(yù)測(cè)的研究大多局限于影像學(xué)檢查，且基于這些理論的研究結(jié)論存在較大偏差，因?yàn)椴煌跋駥W(xué)判讀人員對(duì)于MVI的判斷存在差異，導(dǎo)致術(shù)前診斷MVI的準(zhǔn)確性降低[16-17]。因此，基于臨床的術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的相關(guān)指標(biāo)獲得了廣泛關(guān)注，包括AFP、microRNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞等，它們對(duì)MVI的診斷都具有一定的價(jià)值[18]。

單個(gè)因素預(yù)測(cè)MVI往往存在敏感度和特異度相對(duì)較低的問題，通過建立預(yù)測(cè)模型可以綜合多個(gè)因素，提升診斷效能。Cucchetti等[19]使用特定的軟件通過AFP水平、腫瘤數(shù)目、大小和體積等臨床指標(biāo)，建立的預(yù)測(cè)模型可有效預(yù)測(cè)MVI的發(fā)生，但方便性和推廣性受限。Lei等[20]發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑、數(shù)量、包膜、AFP、血小板、HBV-DNA載量和典型影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化圖像這7 個(gè)因素跟MVI的發(fā)生相關(guān)，以此建立的MVI預(yù)測(cè)模型，其敏感度、特異度分別為73.5%、76.6%，但仍具有較大的限制性。黃晨軍等[21]通過年齡、血小板、白蛋白、IgAFP、AFP-L3、異常凝血酶原等指標(biāo)構(gòu)建的診斷模型，其敏感度、特異度分別為72.70%、62.00%，然而Logistic回歸方程運(yùn)算復(fù)雜，不方便臨床應(yīng)用，且其預(yù)測(cè)的特異性相對(duì)較低。

本研究多因素回歸分析結(jié)果顯示：腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑≥5 cm、AFP＞400 μg/L、腫瘤包膜強(qiáng)化等術(shù)前臨床指標(biāo)均是MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。血清AFP作為預(yù)測(cè)早期MVI的重要血清學(xué)指標(biāo)已得到廣泛認(rèn)可，Zhao等[22]研究結(jié)果顯示截?cái)嘀禐?00 μg/L，對(duì)MVI均有較好的預(yù)測(cè)效能，與本文研究結(jié)果相符。Eguchi等[23]研究證實(shí)提出肝癌腫瘤最大徑＞5 cm是預(yù)測(cè)MVI的危險(xiǎn)因素，與本研究多因素結(jié)果相同，隨著腫瘤最大徑增大MVI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。這可能是由于腫瘤血管為腫瘤生長(zhǎng)提供營養(yǎng)，改變免疫微環(huán)境，加速腫瘤的惡性進(jìn)程導(dǎo)致[24]。Banerjee等[25]研究顯示腫瘤數(shù)量越多，MVI存在的可能性越大，提出MVI通常與腫瘤負(fù)荷有關(guān)。Wang等[26]的一項(xiàng)納入469例HCC患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜是否強(qiáng)化是預(yù)測(cè)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且與患者預(yù)后相關(guān)，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。根據(jù)回歸方程分析，由上述四種因素構(gòu)成的評(píng)分預(yù)測(cè)模型，并通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)此評(píng)分預(yù)測(cè)模型對(duì)MVI診斷的敏感度和特異度可達(dá)到81.1%和77.9%，驗(yàn)證組的敏感度為84.0%和特異度79.5%，高于上述任一預(yù)測(cè)因子單獨(dú)應(yīng)用。此外，本研究預(yù)測(cè)模型的各個(gè)構(gòu)成因素均為術(shù)前簡(jiǎn)易可得的臨床指標(biāo)，具有較好的實(shí)用性、推廣性和臨床診斷價(jià)值。

綜上所述，本研究通過臨床特征指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)建基于AFP水平、腫瘤最大徑及數(shù)目、包膜強(qiáng)化的預(yù)測(cè)模型可有效判斷術(shù)前是否合并MVI，篩選高危復(fù)發(fā)人群，對(duì)于指導(dǎo)臨床決策、全面術(shù)前預(yù)后評(píng)估具有重要參考價(jià)值。