于毅，謝敖文，王攀，趙春博，彭欣然，劉升輝

（郴州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 郴州 423000）

隨著國內(nèi)各大中心的積極推廣，腹腔鏡肝切除手術逐步在地市級醫(yī)院開展，而且腹腔鏡肝切除手術種類也逐漸從最開始的腹腔鏡下肝局部切除及左肝外葉切除過渡到腹腔鏡下左半肝切除、腹腔鏡下右肝后葉上區(qū)切除等手術類型[1]。郴州市第一人民醫(yī)院肝膽外科自2016年8月開始行腹腔鏡肝切除手術，目前手術方式基本涵蓋所有腹腔鏡肝切除手術種類，截止2022年8月我們共開展腹腔鏡肝部分切除手術380例。在腹腔鏡肝切除手術過程中，出血是最大的風險，嚴重時可導致災難性后果，也是腹腔鏡肝切除中轉開腹最重要的一個原因。由于第一肝門阻斷技術的應用，肝靜脈系統(tǒng)出血成為腹腔鏡肝切除手術中最重要的出血原因。在380例腹腔鏡肝切除手術中，共發(fā)生肝靜脈及大的屬支大出血28 例，肝靜脈篩孔出血、Hem-o-lok夾脫落等肝靜脈系統(tǒng)小出血則部分手術中均會遇到，也較容易處理[2]。本文結合我科實際腹腔鏡肝切除手術操作，總結腹腔鏡肝切除術過程中遇到的肝靜脈系統(tǒng)出血病例，并闡述肝靜脈出血的原因及相關預防處理策略，現(xiàn)報道如下。

1 超聲刀使用習慣及手法錯誤（共發(fā)生4例）

1.1 發(fā)生原因

在腹腔鏡肝切除過程中，超聲刀是主要的切肝武器。超聲刀對于直徑小于5 mm的動脈凝閉效果很好，但對于靜脈系統(tǒng)特別是大的肝靜脈分支，直接以超聲刀帶功率操作，只會損傷肝靜脈，形成大的出血，嚴重時會形成危險的氣體栓塞。復盤手術錄像，部分醫(yī)師使用超聲刀手法錯誤，最常見的錯誤就是以超聲刀夾住大塊肝組織，不管前方有無管道及肝靜脈系統(tǒng)，直接帶功率切肝，期望以超聲刀的凝閉功能來止血[3]。如此，則遇到大的肝靜脈及屬支很容易將肝靜脈打破引發(fā)大出血（見圖1～3）。還有個別醫(yī)師每次用超聲刀切開一段肝組織后，習慣性地在最后再用超聲刀往前分離，以為這樣可以更好地加快切肝速度，但在肝靜脈大的屬支及肝靜脈根部的時候，這樣操作容易損傷肝靜脈，進而形成危險的氣體栓塞[4]。

圖1 超聲刀夾住左肝靜脈根部，此時超聲刀不看夾閉的組織情況，直接凝閉

圖2 畫圈處為左肝靜脈匯入下腔靜脈的入口，此時出現(xiàn)一大的破口

圖3 左肝靜脈根部及下腔靜脈大出血，繼而引發(fā)氣體栓塞，患者血氧飽和度下降，心率下降，后麻醉科協(xié)同搶救，肝靜脈破口縫合成功后血氧飽和度逐漸恢復，心率逐漸恢復正常，患者最終順利出院（具體手術視頻見OSID中“左肝靜脈根部大出血”）

1.2 預防方法

改變錯誤的操作手法。超聲刀在腹腔鏡肝切除中的正規(guī)使用手法，就是“小口鉗夾，小步慢走”[5]。還有一種手法是我們在臨床工作中體會，以不帶功率的超聲刀夾碎肝組織后退出超聲刀，看夾碎的肝組織中是否有管道，如無管道結構，再用超聲刀凝閉已經(jīng)破碎的肝組織，形成一個“進-退-進”的三部曲節(jié)奏，具體超聲刀用法見本文OSID中“超聲刀用法-個人體會”視頻。

1.3 出血處理對策

如因手法錯誤引起肝靜脈系統(tǒng)出血，最重要的是迅速以小彎鉗夾住破口，同時將上下緣的肝組織廓清，顯露出肝靜脈破口，視術中情況采用Hem-olok夾或鈦夾夾閉破口；亦可采用鏡下縫合的方法將肝靜脈破口縫合止血[6]。

2 Hem-o-lok夾使用不當（共發(fā)生5例）

2.1 發(fā)生原因

在顯露部分肝靜脈特別是較大的肝靜脈屬支后，未完全以大彎鉗將肝靜脈上下緣掏空，直接上Hem-o-lok夾，結果造成Hem-o-lok夾部分夾閉肝靜脈；因為Hem-o-lok夾前端鎖扣的存在，反而將肝靜脈撕開一個大的破口，造成肝靜脈洶涌大出血[7]。見圖4～5，具體手術視頻見OSID中“未掏空靜脈上Hem-o-lok夾”。

圖4 畫圈處為左肝靜脈，開始有小的出血，白色Hem-o-lok夾準備夾閉左肝靜脈

圖5 畫圈處破裂口為Hem-o-lok夾未完全夾閉后形成的破口，夾子已取出

2.2 預防方法

當顯露部分肝靜脈壁后，一定要將肝靜脈上下緣徹底游離；對于較大的肝靜脈屬支，最好是用4號絲線結扎后再上Hem-o-lok夾，這樣上夾效果最確切。

2.3 出血處理對策

由于破口較大，較好的止血方法還是左手以小彎鉗夾住破口，右手鏡下縫合止血。

3 切割縫合器爆釘出血（共發(fā)生4例）

3.1 發(fā)生原因

切割縫合器切割的肝組織太多太厚，在切割閉合之前未將肝組織打薄。

3.2 預防方法

在離斷肝靜脈時，肝靜脈周圍的肝組織一定要打薄[8]。在肝膽管結石患者手術中，一定要將肥大的肝蒂切開，取出肝蒂內(nèi)的結石，切忌將帶有結石的肝蒂與肝靜脈一起切割；由于肝蒂內(nèi)有結石，切割縫合器將無法閉合，反而容易將肝靜脈割破引起大出血（圖6）。

圖6 切割縫合器爆釘后縫合止血

3.3 出血處理對策

肝靜脈斷端爆釘后的出血可以用4-0 Prolene血管縫線從頭端開始來回連續(xù)縫合，最后將結打在靜脈頭端。

4 肝靜脈篩孔出血（部分手術會發(fā)生）

4.1 發(fā)生原因

因長期結石反復發(fā)作引起肝組織萎縮，導致肥大的肝蒂緊貼肝靜脈主干或肝惡性腫瘤緊靠肝靜脈主干[9]。將肥大的肝蒂或腫瘤從肝靜脈主干上剝離，不可避免地會損傷肝靜脈小的分支，從而形成肝靜脈篩孔，引起出血。還有一種原因，就是現(xiàn)在各大腹腔鏡肝切除中心直播手術頻繁，不少基層醫(yī)院也想達到那種全程裸露肝靜脈主干的效果，刻意去全程顯露肝靜脈。

4.2 預防方法

非肝組織萎縮的肝膽管結石患者及良性腫瘤患者，在行腹腔鏡肝切除時，不必刻意去全程顯露肝靜脈，能夠順利地完成手術，對于基層醫(yī)院和初期開展腹腔鏡肝切除的醫(yī)師來說，已經(jīng)算是合格了。肥大肝蒂引起的肝蒂與肝靜脈糾纏，只能一點點將肥大的肝蒂從肝靜脈上緩慢剝離。而對于肝臟惡性腫瘤患者，能夠切緣保持1 cm以上，肝靜脈主干上留有一層薄薄的肝組織反而更加安全，手術時間更短，出血更少[10]。因為基層醫(yī)院肝惡性腫瘤患者數(shù)量較少，每例患者的年齡、心臟功能、身體狀態(tài)，以及麻醉師對于中心靜脈壓的理解都不一樣，切忌為了手術漂亮刻意顯露肝靜脈而增加手術風險和手術難度。

4.3 出血處理對策

對于肝靜脈篩孔的出血，可以視術中情況決定具體處理措施。如果中心靜脈壓不高，可以采取雙極電凝燒灼（見圖7～8）或者填塞止血紗布的方法[11]。如果中心靜脈壓比較高，篩孔撕裂比較大，那么就必須采取鏡下縫合的方法。

圖7 畫圈處為中肝靜脈篩孔引起出血

圖8 雙極電凝止血成功

5 肝靜脈位置病理性變異（共發(fā)生4例）

5.1 發(fā)生原因

多見于肝膽管結石患者[12]，如S2肝靜脈與肥大的充滿結石的S2肝蒂融合在一起，由于肝靜脈與肥大的肝蒂在腹腔鏡視野上都是銀白色，在打開S2肝蒂取出肝內(nèi)膽管結石的時候很容易同時將S2肝靜脈切開，造成大出血（見圖9～10）。左半肝全肝結石合并左半肝萎縮的患者，CT檢查看起來左半肝都萎縮了，似乎手術容易實施；其實“麻雀雖小五臟俱全”，此時中肝靜脈與萎縮的左半肝Glisson蒂反復糾纏，稍有不慎容易將肝中靜脈損傷。具體手術視頻見OSID中“肝靜脈位置病理性改變導致大出血”、“肝膽管結石左肝外葉萎縮肝靜脈出血縫合”及“肝靜脈屬支出血縫合失敗”。

圖9 畫圈處為超聲刀將增生的2 段肝蒂與左肝靜脈一起切割

圖10 畫圈處為左肝靜脈的巨大破裂口

5.2 預防方法

術前反復閱讀CT片，如果患者S2段有結石，且S2段膽管明顯擴張，特別小心S2肝靜脈可能會緊貼肥大的S2肝蒂。如果患者左半肝因為結石而萎縮（見圖11～13），更要小心中肝靜脈與肥大的Glisson蒂的糾纏。此時在超聲刀使用上特別注意，將非功能面朝下，小口鉗夾后再松開，看清楚沒有肝靜脈后再使用超聲刀離斷肝組織，同時應用推、撥、沖水后吸引等方法，盡可能輕柔地顯露出肝靜脈，避免造成肝靜脈大的破口。

圖11 畫圈處實際為增生的肝蒂與肝靜脈融合在一起，超聲刀直接離斷

圖12 畫圈處破口為左肝靜脈根部破口

圖13 畫圈處為鮮血自破裂口迅速涌出

5.3 出血處理對策

小的篩孔出血，可以采取電凝、止血紗布填塞、縫合等方法處理。如為大的破裂口，需立即左手鉗夾住破裂口，右手單手縫合大的破口止血。如果助手配合熟練，也可以助手夾住破裂口等待主刀縫合。

6 Hem-o-lok夾脫落（部分手術會發(fā)生）

6.1 發(fā)生原因

多見于直徑較小的肝靜脈屬支被Hem-o-lok夾夾閉，后隨著手術的進行，肝臟不停翻動、牽拉，待手術快結束時突然出現(xiàn)肝靜脈屬支出血并發(fā)現(xiàn)Hemo-lok夾脫落[13]（見圖14）。比較危險的是肝短靜脈的Hem-o-lok夾脫落，可能會引起下腔靜脈大出血。

圖14 畫圈處為夾閉小肝靜脈屬支的Hem-o-lok夾脫落

6.2 預防方法

對于直徑小于3mm以下的肝靜脈屬支，可以用超聲刀直接凝閉；如果還有出血，可以雙極電凝燒灼止血。對于比較關鍵位置的肝靜脈屬支如肝短靜脈，可以采取先結扎或先鈦夾夾閉再上Hem-o-lok夾的方法，減少出血的風險。

6.3 出血處理對策

肝斷面小的屬支的出血可以雙極電凝燒灼或止血紗布填塞止血。位于肝短靜脈的出血還是要鏡下縫合，或者再次以鈦夾夾閉止血。

7 腹腔鏡視野的錯覺導致的肝靜脈損傷（共發(fā)生3例）

7.1 發(fā)生原因

在尾側入路腹腔鏡肝切除手術進行靠近肝靜脈根部的關鍵操作時，使用2D腹腔鏡時，如果此時患者低中心靜脈壓技術做的很好，肝左靜脈等大的肝靜脈屬支從腹腔鏡視野看起來就像是一條直線（見圖15～16）[14]，很容易讓術者以為是一條很小的肝靜脈分支，直接用超聲刀凝閉導致大出血。

圖15 左肝靜脈裸露（塌陷期），側面看像一條直線

圖16 左肝靜脈裸露（充血期），此時可以看到血液在肝靜脈里搏動

7.2 預防方法

改用3D腹腔鏡或者到肝靜脈根部附近時注意出現(xiàn)一條直線樣的小靜脈，可以將鏡頭上下變換方位仔細查看該小靜脈，明確真正的靜脈寬度后再行相應處理。

7.3 出血處理對策

對于肝靜脈破口，可以用鈦夾暫時夾閉后再行腹腔鏡下縫合處理。

8 助手牽拉肝臟導致肝靜脈撕裂出血（共發(fā)生3例）

8.1 發(fā)生原因

當肝臟創(chuàng)面切開超過一半面積時，此時擬切除面游離度越來越大，當在分離肝靜脈主要屬支或主干時，一助手一抖或者突然用力調(diào)整體位的時候有可能會出現(xiàn)肝靜脈突然撕裂大出血[15]。見圖17～18，具體手術視頻見OSID中“一助牽拉力量大引起出血”。

圖17 助手牽拉肝臟，此時粗大的右肝靜脈屬支無出血

圖18 助手用力不當，突然引起大出血

8.2 預防方法

在整個手術過程中，一助一定要全神貫注，牽拉肝臟時保持適當?shù)膹埩Γ荒芤幌伦油蝗话l(fā)力或者調(diào)整體位，調(diào)整體位之前與主刀充分溝通。

8.3 出血處理對策

撕裂時破口往往較大，主刀或者一助可以用小彎鉗夾住破口，再在鏡下行縫合止血。

9 肝靜脈裸露于肝臟表面（共發(fā)生2例）

9.1 發(fā)生原因

當合并肝膽管結石導致左肝外葉萎縮或切除膽囊時遇到裸露在膽囊床表面的肝中靜脈屬支時，容易誤認為是結締組織或粘連帶[16]，直接用超聲刀切開，導致大出血?；螂蹯o脈匯入表淺的肝靜脈根部時，在以電凝鉤游離時容易損傷肝靜脈導致大出血，嚴重時導致氣體栓塞。

9.2 預防方法

在游離左肝外葉時，接近肝靜脈根部時要特別小心，看是否增生的結締組織為變異的左肝靜脈。怎么判斷組織為左肝靜脈？第一，看Artius管是否匯合；第二，看膈靜脈是否匯入，如果同時有Artius管和膈靜脈匯入，考慮是變異的肝靜脈[17]（見圖19）。同時可以等待3 min，看是否有搏動。膽囊床肝靜脈屬支大出血，則表現(xiàn)為游離膽囊過程中突然有大量血液涌出（見圖20），此時考慮膽囊床可能有裸露的肝靜脈屬支。具體手術視頻見OSID中“膽囊床肝靜脈分支出血”及“6段肝血管瘤出血（血泊中縫合）”。

圖19 畫圈處為左肝靜脈在肝外全程裸露（充血期）

圖20 畫圈處為裸露在膽囊床的中肝靜脈屬支破裂大出血

9.3 出血處理對策

膽囊床肝中靜脈屬支出血可用小紗條壓迫止血，同時以吸引器快速吸引血液，待視野清晰后以4-0的血管縫線長針縫合止血，往往破口不會特別大，縫合8 字即可止血。如果是在游離左肝外葉或右肝時導致肝靜脈破裂大出血，此時最危險的并發(fā)癥不是大出血，而是氣體栓塞。此時需要主刀或助手快速以小彎鉗夾閉破裂口，同時以血管縫線縫合止血。

10 肝靜脈側壁灼傷（共發(fā)生3例）

10.1 發(fā)生原因

有3 例腹腔鏡肝切除病例在手術過程中突然發(fā)現(xiàn)肝靜脈大破口，同時鮮血噴涌而出（見圖21）?？焖倏p合止血后百思不得其解。仔細復盤手術錄像，發(fā)現(xiàn)在破裂的肝靜脈附近曾有超聲刀燒灼肝組織的動作，考慮是否為超聲刀的熱凝效應導致肝靜脈側壁的破裂大出血[18]。具體手術視頻見OSID中“腹腔鏡肝7 段切除右肝靜脈屬支出血”和“左肝靜脈分支出血（一助縫合）”。

圖21 畫圈處為同一位置突發(fā)右肝靜脈屬支破裂大出血

10.2 預防方法

在靠近肝靜脈主干或根部時，超聲刀的使用要特別小心；特別是在肝靜脈根部一定小心使用超聲刀，切忌帶著功率反復吸刮肝組織，容易造成肝靜脈側壁破裂。另外，如果超聲刀長時間帶功率操作，最好是半個小時左右就在生理鹽水里面激發(fā)，以水溫降低超聲刀刀頭的溫度。

10.3 出血處理對策

以小彎鉗快速夾住破裂口，同時鏡下縫合止血。注意可以先用鈦夾部分夾閉破裂的肝靜脈，避免大量氣體栓塞的形成。

11 討論

常見的肝靜脈篩孔出血，通過電凝止血、止血紗布覆蓋，對于大部分患者都可以起到很好的止血效果。少部分患者中心靜脈壓控制困難，可以請麻醉醫(yī)師降低中心靜脈壓力，必要時縫合止血。預防Hem-o-lok夾脫落，最重要的就是小的肝靜脈屬支可以直接以超聲刀凝閉無需上夾。對肝靜脈使用Hemo-lok夾一定要注意徹底掏空周圍肝組織，未掏空肝組織直接上Hem-o-lok夾容易將肝靜脈夾破引發(fā)大出血。肝膽管結石引起的病變側肝實質萎縮、Glisson蒂增厚是引起肝靜脈解剖位置變異的最主要原因，肝靜脈主要屬支及主干往往與Glisson蒂糾纏融合在一起，隨意切開容易導致肝靜脈破裂大出血，并引起氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥。術中需要仔細辨認，采取“推、撥、吸、扯”等不同手法將肝靜脈與Glisson蒂組織分開，才能避免肝靜脈破裂的發(fā)生。對于惡性腫瘤而言，基層醫(yī)院行腹腔鏡肝切除可以在肝靜脈表面留一層薄薄的肝組織，第一可以避免因為分離肝組織的過程中“拔倒刺（細小的肝靜脈分支）”將肝靜脈小裂口撕成大破口；第二可以減少超聲刀對于肝靜脈側壁的灼傷引發(fā)大出血。片面追求肝靜脈全程裸露對于基層醫(yī)院來說，患者的體質、麻醉團隊的低中心靜脈壓、手術團隊的配合不一定能夠達到上級醫(yī)院的技術水準，容易造成肝靜脈主干的誤傷引起大出血。使用直線切割縫合器需要注意擬切割的肝靜脈及Glisson系統(tǒng)周圍組織一定要清空，切忌肝組織比較厚實的時候迫不及待地使用切割縫合器，否則容易出現(xiàn)“爆釘”及“切割組織不成功又無法退刀”的災難性后果，必要時要開腹進去取出嵌頓在肝組織內(nèi)的切割縫合器。

總的來說，腹腔鏡肝切除對于基層醫(yī)院手術難度大、風險高，需要麻醉科、手術室等各個科室的高度支持配合才能完成。筆者總結的上述肝靜脈系統(tǒng)出血原因只是腹腔鏡肝切除大出血的一部分原因，起到“拋磚引玉”的作用。真正做好腹腔鏡肝切除及應對術中的各種肝靜脈系統(tǒng)出血需要系統(tǒng)地學習及訓練：各種線上會議及手術直播可以起到很好的教學作用；模擬腹腔鏡的訓練是手術實戰(zhàn)的基礎；術后手術錄像的反復復盤及總結是應對術中肝靜脈系統(tǒng)大出血的關鍵。綜合上述所有方面才能夠很好地開展腹腔鏡肝切除手術，處理好術中肝靜脈系統(tǒng)的出血。