申雪晗，周江敏，張志偉，陳孝平

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 肝臟外科，湖北 武漢 430030）

在我國，肝癌在腫瘤致死的病因中排名前三，嚴(yán)重威脅著我國公民的生命健康。大多數(shù)患者發(fā)病早期無明顯癥狀，就診時(shí)已屬中晚期，失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[1]。肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療聯(lián)合分子靶向治療和免疫治療在中晚期肝癌治療中取得了較好的效果，給部分患者帶來了較好的生存獲益，但部分患者治療效果不佳[2]。有研究表明，腫瘤患者的全身炎癥反應(yīng)及其自身的免疫功能狀態(tài)與腫瘤治療的預(yù)后有著密切的聯(lián)系[3-4]，患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)、腫瘤微環(huán)境影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[5-6]。外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)和免疫功能的臨床標(biāo)志物，對多種實(shí)體腫瘤如肝癌、肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等的療效、復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測價(jià)值[7-10]，但在接受聯(lián)合治療的中晚期肝癌患者中，對NLR的預(yù)測價(jià)值的研究較少。本研究旨在探索NLR（中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞）對TACE聯(lián)合侖伐替尼及免疫治療中晚期肝癌療效的預(yù)測價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院接受TACE聯(lián)合侖伐替尼及免疫治療的104 例中晚期肝細(xì)胞癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）BCLC分期為B期或C期；或者CNLC分期Ⅱ期或Ⅲ期；（2）肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；（3）未行肝腫瘤切除手術(shù)、射頻消融、放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患有全身感染、自身免疫系統(tǒng)疾病或患有其他類型的腫瘤；（2）曾行脾切除術(shù)；（3）應(yīng)用干擾素、白介素或其他類似藥物。對每例患者的住院或門診病歷資料進(jìn)行查詢，并記錄基線檢查資料、腫瘤特征、患者的死亡時(shí)間等。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)檢測：炎癥指標(biāo)均在治療前1周內(nèi)獲得，使用每位患者2 mL靜脈血進(jìn)行全血計(jì)數(shù)。采用血液分析儀進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)。NLR的值通過采用中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的絕對計(jì)數(shù)值來獲得。

1.2.2 TACE治療：患者平臥后行腹股溝區(qū)消毒并鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉后，以Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入5 F導(dǎo)管鞘，送入5 F Yashiro導(dǎo)管至腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，注入對比劑后，進(jìn)行動(dòng)脈造影及DSA攝影檢查，明確腫瘤的位置及大小后，以適量超液化碘油、洛鉑及明膠海綿顆粒行化療栓塞，栓后造影顯示栓塞效果滿意。

1.2.3 靶向及免疫治療：患者在TACE治療后1～2周內(nèi)開始口服侖伐替尼治療，劑量為8 mg/d；同時(shí)聯(lián)合免疫治療（卡瑞利珠單抗或帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、信迪利單抗靜脈滴注治療，劑量為200 mg），每3周進(jìn)行1次免疫治療。其中使用卡瑞利珠單抗14例，帕博利珠單抗28例，替雷利珠單抗12例，信迪利單抗50例。

1.3 隨訪

患者在接受第1次TACE術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行肝臟影像學(xué)檢查（增強(qiáng)CT或MRI）及AFP等肝癌腫瘤標(biāo)志物的檢測，評估腫瘤治療療效采用改良實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRESIST）；之后每2個(gè)月進(jìn)行復(fù)查評估。本研究隨訪截至研究隨訪終點(diǎn)（2021年10月31日）或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。無進(jìn)展生存時(shí)間（rogression-free survival，PFS）為從開始治療到影像學(xué)評估進(jìn)展或死亡的時(shí)間?？偵鏁r(shí)間（overall survival，OS）為從治療之日起至任何原因死亡之日止。存活的患者在最后一次隨訪記錄時(shí)被刪失。NLR的最佳截?cái)嘀低ㄟ^ROC曲線來確定?；颊叩呐R床特征比較通過χ2檢驗(yàn)。NLR對PFS和OS的影響采用Kaplan-Meier法，比較生存率時(shí)采用使用log-rank檢驗(yàn)。用Cox回歸模型分析PFS和OS的危險(xiǎn)因素。采用向前步進(jìn)法Cox回歸分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的重要因素納入多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NLR的ROC曲線分析

根據(jù)NLR與總體療效的關(guān)系繪制ROC曲線并確定NLR理想界值為2.57，AUC為0.751（95%CI0.650～0.853，P＜0.001），敏感度為61.3%，特異度為92.8%，見圖1。

圖1 NLR預(yù)測肝癌患者療效的ROC曲線

2.2 不同NLR水平中晚期肝癌患者臨床特征比較

根據(jù)NLR的理想界值，將NLR＜2.57的患者歸為低NLR組（n=52），將NLR≥2.57 的患者歸為高NLR組（n=52）。結(jié)果顯示，兩組巴塞羅那肝癌臨床分期、肝功能Child-Pugh分級及其他臨床因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 不同NLR水平中晚期肝癌患者臨床特征比較（例）

2.3 不同NLR水平中晚期肝癌患者生存分析

截止到2021 年10 月31 日，本研究104 例患者的中位隨訪時(shí)間為17（95%CI14.5～19.5）個(gè)月。中位OS為13（95%CI10.3～15.7）個(gè)月，中位PFS為6（95%CI2.8～9.2）個(gè)月。Kaplan-Meier生存顯示低NLR組的中位OS（19個(gè)月vs12個(gè)月，P=0.013）與中位PFS（9個(gè)月vs3個(gè)月，P=0.002）均優(yōu)于高NLR組（見圖2及圖3）。根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，104例中10例（9.6%）患者達(dá)到完全緩解（complete remission，CR），24例（23.1%）患者達(dá)到部分緩解（partial remission，PR），客觀緩解率（objective response rate，ORR）為32.7%；低NLR組的ORR也優(yōu)于高NLR組（44.2%vs21.2%，P=0.012）。

圖2 低NLR組與高NLR組中晚期肝癌患者OS曲線

圖3 低NLR組與高NLR組中晚期肝癌患者PFS曲線

2.4 預(yù)后的影響因素分析

2.4.1 OS的影響因素分析：單因素分析顯示年齡、AFP水平、腫瘤大小、NLR水平與患者OS相關(guān)。將有統(tǒng)計(jì)差異的單因素納入多因素分析，采用向前步進(jìn)法Cox回歸分析顯示AFP水平、腫瘤大小、NLR水平是影響肝癌患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表2）。

表2 肝癌患者OS的單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

2.4.2 PFS的影響因素分析：單因素分析顯示年齡、AFP水平、腫瘤大小、NLR水平與患者 PFS相關(guān)；將有統(tǒng)計(jì)差異的單因素納入多因素分析發(fā)現(xiàn)只有腫瘤大小、NLR水平是影響肝癌患者PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表3）。

表3 肝癌患者PFS的單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討論

TACE聯(lián)合靶向及免疫治療的方案在中晚期肝癌患者的治療中受到了越來越多的關(guān)注，在肝癌臨床應(yīng)用中取得了較好的療效[2，11]。TACE是治療原發(fā)性肝癌的有效手段[12]，但由于多種生長因子（例如血管內(nèi)皮生長因子）可以在缺血、缺氧的病灶組織中被激活釋放，導(dǎo)致腫瘤微血管生成增多，從而影響治療效果[13]。侖伐替尼作為一種受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）抑制劑，可以抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR），對TACE術(shù)后的腫瘤微血管形成具有抑制作用[14]。REFLECT研究結(jié)果顯示對于中晚期肝細(xì)胞癌患者，與單純TACE治療比較，TACE聯(lián)合侖伐替尼的方案可有效提高ORR[15]。免疫治療近年來的應(yīng)用十分迅速，其中一項(xiàng)機(jī)制就是通過阻斷T細(xì)胞上的程序性細(xì)胞死亡蛋白（PD-1）與其配體（PD-L1）結(jié)合，從而恢復(fù)機(jī)體免疫活性，達(dá)到消滅腫瘤細(xì)胞的目的。臨床研究數(shù)據(jù)表示，免疫聯(lián)合TACE治療或靶向治療可有效提高肝癌治療的客觀緩解率[16-18]。但是由于不同患者身體的異質(zhì)性，部分患者在接受聯(lián)合治療方案后并未獲得很好生存獲益，因此，如何通過經(jīng)濟(jì)的檢測手段來預(yù)測治療的效果，篩選出接受聯(lián)合治療方案后可能會(huì)有較好的生存獲益的患者是我們需要關(guān)注的重要方面。

近年來，炎癥反應(yīng)與惡性腫瘤之間的關(guān)系已經(jīng)被廣泛研究[19]。NLR可大致反映機(jī)體全身的炎性反應(yīng)，人們越來越關(guān)注其與惡性腫瘤治療的預(yù)后關(guān)系。Chon等[20]研究分析了1 697例接受了TACE治療的肝癌患者資料，多因素分析結(jié)果顯示NLR≥5 是影響患者總體生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素。目前尚不清楚NLR影響肝癌預(yù)后的確切分子機(jī)制。越來越多的證據(jù)表明，中性粒細(xì)胞在肝癌發(fā)生、局部腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用[21]。淋巴細(xì)胞減少預(yù)示機(jī)體對腫瘤的防御能力減弱，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生免疫耐受或免疫逃逸，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)移，例如在肝癌微環(huán)境中，CD8+T細(xì)胞的監(jiān)控和殺傷功能被抑制，從而促進(jìn)了肝癌細(xì)胞生長[22]。

本研究顯示，聯(lián)合治療前NLR＜2.57的患者的中位OS及PFS均優(yōu)于NLR≥2.57的患者，表明NLR表達(dá)水平升高提示患者預(yù)后不佳，這與Lin等[23]的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果類似。本研究中，通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療前NLR水平是接受聯(lián)合治療的患者OS及PFS的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。本研究均為中晚期肝癌患者，血管侵犯及BCLC C期的患者占比較高，有研究表明在不可切除的肝癌患者中，聯(lián)合治療對有血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移的患者有較好的療效[18，24-25]，因此這可能是本研究中血管侵犯及腫瘤分期等與預(yù)后無明顯相關(guān)性的部分原因，這與Li等[26]的研究結(jié)果類似。本研究的結(jié)果為如何更加個(gè)體化地預(yù)測中晚期肝癌患者聯(lián)合治療的療效提供了參考。本研究存在局限性：本研究為單中心的回顧性研究存在一定的選擇性偏倚，樣本量不高，需要進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。另外，本研究中使用了多種PD-1抑制劑，影響了治療方案的一致性。

綜上所述，NLR這一可靠并容易在臨床獲得的生物指標(biāo)可用于預(yù)測腫瘤患者的治療效果，可幫助臨床醫(yī)師提早識別出可能對TACE聯(lián)合侖伐替尼及免疫治療效果較差的中晚期肝癌患者，從而制定其他的治療方案。