魯為朋，孫禮俠，王晨，劉志剛

（華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000，1.肝膽外科，2.急診外科）

中重度急性膽管炎（acute cholangitis，AC）屬于急性膽道感染較為嚴(yán)重的類型，臨床上最常見的病因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石（common bile duct stone，CBDS）[1]。東京指南2018（Tokyo Guidelines 2018，TG18）及國內(nèi)指南（2021版）均建議中重度急性膽管炎盡早行膽道引流，待全身狀況穩(wěn)定后二期進(jìn)行病因治療[2-3]。膽道引流首選的方式為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），推薦應(yīng)用內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或內(nèi)鏡下膽道支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）[2-3]?；颊卟∏榉€(wěn)定后，二期行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）或腹腔鏡下膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）屬于兩種比較理想的取石手段。ERCP/EST是非常有效的治療膽總管結(jié)石的方法，然而仍有10%～15%的膽總管結(jié)石經(jīng)常規(guī)ERCP難以清除，主要是因?yàn)榻Y(jié)石較大（長徑≥15 mm）、多發(fā)（≥3枚）、充滿型或嵌頓性結(jié)石[4-5]。本課題組對19例膽總管結(jié)石合并中重度急性膽管炎患者采取ERBD+LCBDE的治療方案，并與同期25例行ENBD+ERCP/EST治療的病例進(jìn)行對比，分析近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院肝膽外科、急診外科2020 年1 月至2021 年6 月收治的膽總管結(jié)石合并中重度急性膽管炎患者44例。其中19例行ERBD引流，待病情穩(wěn)定后二期行LCBDE治療，作為研究組（n=19）；25 例行ENBD引流，待病情穩(wěn)定后二期行ERCP/EST治療，作為對照組（n=25）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合TG18診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中重度急性膽管炎[6]。重度：伴有一個(gè)及以上器官功能衰竭；中度（≥2項(xiàng)內(nèi)容）：體溫≥39 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，總膽紅素≥5 mg/dL，低蛋白血癥＜0.7×正常范圍的下限，年齡＞75歲；（2）影像學(xué)檢查（B超、CT或者M(jìn)RCP）提示存在膽總管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張≥8 mm；（3）膽總管結(jié)石長徑≥15 mm或結(jié)石數(shù)且≥3 枚；（4）心肺等功能能耐受手術(shù)、ERCP。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石或良惡性腫瘤等導(dǎo)致的急性膽管炎；（2）輕度急性膽管炎；（3）既往行ERCP/EST或胃腸重建手術(shù)（畢式Ⅱ吻合、胃腸Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除術(shù)等）；（4）嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后對所有患者立即禁食、禁水、抗感染、液體復(fù)蘇等對癥治療，重度患者生命體征不平穩(wěn)給予呼吸、循環(huán)系統(tǒng)支持治療，急診完善感染性指標(biāo)、生化、凝血功能、術(shù)前四項(xiàng)檢查（乙肝抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體）、心電圖、胸部CT等排除禁忌證。

1.3 治療方法

研究組（ERBD+LCBDE）：監(jiān)測生命體征，術(shù)前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，經(jīng)口送入十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，鏡頭對準(zhǔn)乳頭開口，插管成功后造影見膽總管結(jié)石。順導(dǎo)絲置入7.5～8.5 Fr塑料圣誕樹膽管支架，支架頭端越過于結(jié)石上方，尾端顯露在乳頭外，膽汁流出通暢。4～6 周后行LCBDE。LCBDE手術(shù)大致過程：患者仰臥位，全麻后消毒、鋪巾。臍下置入腹腔鏡，探查腹腔。若合并膽囊結(jié)石先行膽囊切除后放入膽囊袋，暫時(shí)置于肝腎隱窩。充分游離膽總管前壁粘連及表面漿膜，縱行切開膽總管約1.5 cm，顯露膽道支架并取出。纖維膽道鏡取出結(jié)石，向上探查至2 級肝管，向下確認(rèn)Oddi括約肌功能良好。置入T管一根，4-0 可吸收縫線間斷縫合T管可靠，自腹壁引出T管給予加壓注入生理鹽水，確認(rèn)創(chuàng)面及T管縫合處無膽漏。右上腹網(wǎng)膜孔置引流管一根，縫線固定引流管及T管。根據(jù)引流液情況，術(shù)后3～6 d拔除腹腔引流管，術(shù)后6～8周視竇道情況行T管造影或膽道鏡檢查。

對照組（ENBD+ERCP/EST）：監(jiān)測患者體征，術(shù)前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，經(jīng)口送入十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，鏡頭對準(zhǔn)乳頭開口，插管成功后造影，置入鼻膽管一根至肝門部膽管。病情穩(wěn)定（3～7 d）后行Oddi括約肌切開術(shù)，應(yīng)用網(wǎng)籃盡可能取凈結(jié)石，放置鼻膽管。3～7 d后行鼻膽管造影，無結(jié)石殘留，拔除鼻膽管。結(jié)石殘留再次行ERCP取石。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組術(shù)前患者一般資料、膽道引流前后肝功能[總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GTP）、堿性磷酸酶（ALP）]及感染性指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]；對比分析兩組療效，指標(biāo)包括：住院總時(shí)間、住院總費(fèi)用、一次性結(jié)石取凈率、取石成功率、近期并發(fā)癥發(fā)生率等近期療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般資料比較

兩組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性膽管炎嚴(yán)重程度、臨床癥狀與體征（腹痛、發(fā)熱、黃疸）、內(nèi)科疾病史（高血壓病、糖尿病、心臟疾病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾?。⒛懙朗中g(shù)史、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石最大徑、膽總管直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組術(shù)前肝功能（TBIL、ALT、γ-GTP、ALP）及感染性指標(biāo)（WBC、CRP、PCT）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3、4。兩組基線一致，具有可比性。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組膽道引流術(shù)后比較

組間比較：膽道引流術(shù)后3 d肝功能（TBIL、ALT、γ-GTP、ALP）及感染性指標(biāo)（WBC、CRP、PCT），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較：術(shù)后3 d肝功能和感染性指標(biāo)均較本組術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3、4。

表2 兩組膽道引流前后感染性指標(biāo)（WBC、CRP、PCT）比較

表3 兩組膽道引流前后肝功能指標(biāo)（TBIL、ALT）比較

表4 兩組膽道引流前后肝功能指標(biāo)（ALP、γ-GTP）比較

2.3 兩組近期療效比較

兩組住院總時(shí)間、住院總費(fèi)用、取石成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組一次性結(jié)石取凈率高于對照組（94.74%vs64.00%），且近期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（10.53%vs44.00%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。研究組近期并發(fā)癥包括1 例ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）、1例LCBDE術(shù)后膽漏；對照組近期并發(fā)癥包括8例PEP、1例出血、2例鼻膽管脫落（1例不能耐受自行拔除、1例不慎脫落）。

表5 兩組近期療效比較

3 討論

中重度急性膽管炎（AC）治療的關(guān)鍵是快速解除梗阻并保持引流通暢，為下一步治療創(chuàng)造條件。ERCP是無創(chuàng)性膽道引流的首選，TG18 及國內(nèi)指南（2021版）強(qiáng)烈推薦應(yīng)用ENBD或ERBD，待病情穩(wěn)定后，再二期行內(nèi)鏡或手術(shù)治療[2-3]。但相關(guān)指南均未明確指出何種組合方式最優(yōu)，ERBD+LCBDE的組合方式目前罕有報(bào)道。因此本研究通過比較ERBD+LCBDE與ENBD+ERCP/EST治療膽總管結(jié)石合并中重度急性膽管炎的療效及安全性，希望為膽總管結(jié)石長徑≥15 mm或結(jié)石數(shù)目≥3枚、合并中重度急性膽管炎的患者提供診療思路。

內(nèi)鏡下膽道引流包括EST、ENBD、ERBD。EST可以在膽道引流的同時(shí)取出結(jié)石，但易發(fā)生出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于中重度急性膽管炎、凝血功能異常和口服抗凝藥物的患者[2-3]。ENBD和ERBD相對簡單、快速、有效，研究表明兩者治療急性膽管炎的安全性、有效性沒有明顯差異[7]。本研究中兩組患者分別經(jīng)ENBD、ERBD引流后，臨床癥狀均得到有效緩解，與文獻(xiàn)結(jié)論一致。筆者結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)ENBD和ERBD的優(yōu)缺點(diǎn)[7-9]。ENBD優(yōu)點(diǎn)：（1）能觀察膽汁的引流量和性狀；（2）膽汁培養(yǎng)取材方便；（3）鼻膽管造影可了解膽管情況；（4）管腔堵塞時(shí)，能夠膽道沖洗。ENBD缺點(diǎn)：（1）經(jīng)鼻置管不適感明顯，易拔管、脫落；（2）膽汁丟失導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂；（3）鼻膽管不慎扭曲、對折導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；（4）長期帶管時(shí)，生活質(zhì)量下降。ERBD優(yōu)點(diǎn)：（1）將膽汁引流至十二指腸內(nèi)，貼近生理狀態(tài)；（2）無帶管的痛苦，不影響正常的生活；（3）可能會(huì)使大結(jié)石變得更小、碎裂（結(jié)石與內(nèi)支撐管長期摩擦后體積縮?。?，甚至自動(dòng)排石可能。ERBD缺點(diǎn)：（1）支架堵塞，需要二次干預(yù)；（2）無法觀察到膽汁引流量及性質(zhì)；（3）再發(fā)膽管炎；（4）支架移位、脫落。ERBD早期并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥、PEP、膽管炎、穿孔和出血；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括支架阻塞、遷移，多發(fā)生在術(shù)后3～6個(gè)月[9]。預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥需要3～6個(gè)月后再次更換支架，不適合作為一項(xiàng)永久性治療手段。Sohn等[10]認(rèn)為，放置支架早期并發(fā)癥發(fā)生率較低。早期并發(fā)癥多因ERCP過程中行EST、球囊擴(kuò)張、網(wǎng)籃取石術(shù)等復(fù)雜的操作過程導(dǎo)致，而ERBD本身組織傷害程度小，早期并發(fā)癥發(fā)生率很低，二期手術(shù)治療能夠避免支架遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。綜合ENBD和ERBD的優(yōu)缺點(diǎn)，一期膽道引流選擇ERBD作為臨時(shí)性的手段可以快速降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，患者耐受性好。另外，支架可能會(huì)使大結(jié)石變得更小、碎裂[8-9]，為二期LCBDE徹底清除結(jié)石提供橋梁。充分發(fā)揮ERBD優(yōu)勢控制膽道感染，二期再確定性手術(shù)，也比較符合損傷控制理念[11]。

二期祛除結(jié)石，ERCP/EST和LCBDE是兩種較為理想的微創(chuàng)治療策略。ERCP/EST基礎(chǔ)上發(fā)展的取石術(shù)，包括乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)、機(jī)械碎石術(shù)等能增加結(jié)石清除率，但可能會(huì)破壞Oddi括約肌，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、穿孔、PEP、結(jié)石復(fù)發(fā)和頻繁發(fā)作的膽管炎等[12]。膽總管結(jié)石≥15 mm或結(jié)石數(shù)目多，內(nèi)鏡下取石操作難度大，技術(shù)要求高，反復(fù)取石操作容易造成十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致取石不凈及增加并發(fā)癥發(fā)生率[13]。隨著腔鏡技術(shù)的成熟，外科醫(yī)師更傾向選擇LCBDE治療膽總管結(jié)石，不僅具有較高的結(jié)石清除率，并且可以防止Oddi括約肌的破壞，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。Gad等[14]回顧性分析21例在ERCP失敗后接受LCBDE治療的困難膽總管結(jié)石患者，結(jié)石清除率達(dá)到95.2%；研究認(rèn)為這類患者可以從LCBDE中受益，可以提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥發(fā)生。Ma等[15]總結(jié)了一項(xiàng)單中心8年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)論顯示無論是結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率，還是成本效益，LCBDE對困難性膽總管結(jié)石具有更好的優(yōu)勢，是一種更為安全、可靠的方法。本研究結(jié)果顯示，ERBD+LCBDE比ENBD+ERCP/EST具有更好的結(jié)石清除率（94.74%vs64.00%，P=0.041）、更低的并發(fā)癥發(fā)生率（10.53%vs44.00%，P=0.016），而住院總時(shí)間、住院總費(fèi)用相當(dāng)（均P＞0.05）。雖然兩組取石成功率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.337），但是對照組有3例患者EST取石困難，更改為LCBDE治療，因此筆者認(rèn)為，針對膽總管結(jié)石長徑≥15 mm或結(jié)石數(shù)目≥3枚、合并中重度急性膽管炎的患者，ERBD+LCBDE可能是一種更為理想的組合治療方法。

綜合上述分析，ERBD+LCBDE、ENBD+ERCP/EST兩種方案治療膽總管結(jié)石（結(jié)石長徑≥15 mm，或結(jié)石數(shù)目≥3枚）合并中重度急性膽管炎均安全有效，但ERBD+LCBDE較ENBD+ERCP/EST在一次性結(jié)石清除率、近期并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢。本研究缺點(diǎn)是隨訪時(shí)間較短，不能評估兩種治療方案長期療效，這是本課題組下一步的研究目標(biāo)。