李曉舉，王星入，萬丹丹，劉天錫

（1.曲靖市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 曲靖 655099；2.曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南曲靖 655011）

目前，外科手術(shù)切除是早中期肝癌的主要治療手段之一[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)、三維可視化技術(shù)和術(shù)中超聲技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡肝切除越來越精準(zhǔn)化[2]。曲靖市第二人民醫(yī)院自2013年開展腹腔鏡肝切除術(shù)，2017年通過引進(jìn)三維可視化和術(shù)中超聲設(shè)備，每年開展腹腔鏡下的精準(zhǔn)肝切除100余例，在腹腔鏡肝癌切除術(shù)中三維可視化聯(lián)合術(shù)中超聲技術(shù)的應(yīng)用方面積累了初步經(jīng)驗。現(xiàn)對我院肝膽外科行腹腔鏡肝切除的肝癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討三維可視化聯(lián)合術(shù)中超聲技術(shù)對腹腔鏡肝癌切除患者的近期效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月至2021年10月曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽外科收治的54例肝癌行腹腔鏡肝切除術(shù)患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)肝細(xì)胞癌診斷明確（病理證實(shí)）；（2）腫瘤最大徑≤10 cm；（3）Child-Pugh肝功能A級或B級；（4）接受完全腹腔鏡手術(shù)；（5）中國肝癌分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）Ⅱb期及以下[1]，病理結(jié)果證實(shí)為原發(fā)性肝癌；（6）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝外病灶轉(zhuǎn)移或多源癌聯(lián)合手術(shù)；（2）隨訪資料缺失；（3）精神病患者；（4）無三維可視化檢查資料。

在術(shù)前溝通時，告知患者進(jìn)行三維可視化檢查的必要性和相關(guān)費(fèi)用等情況，征得患者及家屬同意后簽署知情同意書。根據(jù)術(shù)前是否完善三維可視化檢查和是否應(yīng)用術(shù)中超聲，將患者分為聯(lián)合組（三維可視化聯(lián)合術(shù)中超聲）和常規(guī)組（無三維可視化，無術(shù)中超聲）。兩組患者術(shù)前一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 聯(lián)合組與常規(guī)組術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 聯(lián)合組：采用三維可視化技術(shù)對患者進(jìn)行術(shù)前手術(shù)方案規(guī)劃。術(shù)前完善上腹部平掃+增強(qiáng)薄層掃描資料，將所獲取的CT醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）文件通過EDDA微型計算機(jī)設(shè)備（Inspiron 24-3475，中國）上的三維影像解讀分析軟件系統(tǒng)（IQQA-3D，醫(yī)軟信息科技上海有限公司）進(jìn)行綜合分析，重建出三維立體空間結(jié)構(gòu)模型，精準(zhǔn)評估肝臟體積，腫瘤大小、位置、毗鄰關(guān)系，有無變異、轉(zhuǎn)移等，同時模擬手術(shù)方案（如圖1）。手術(shù)采用五孔法，預(yù)放自制第一肝門阻斷器[3]（專利號：CN201721738984.9），不常規(guī)阻斷第一肝門，只在肝段面出血影響視野或止血困難時阻斷第一肝門。阻斷方法：第一次阻斷5 min，恢復(fù)血流5 min，隨后阻斷10 min，恢復(fù)血流5 min。斷肝前術(shù)中超聲常規(guī)探查第一肝門、第二肝門以及肝靜脈屬支，必要時標(biāo)記肝表面，同時再次印證病灶的位置、大小、數(shù)目、毗鄰關(guān)系等，通過肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路解剖第一肝門的辦法，明確目標(biāo)肝蒂（如圖2），通過試夾閉目標(biāo)肝蒂，明確缺血線，術(shù)中遵循“easy first”原則[4]，超聲刀小口鉗夾離斷肝組織，創(chuàng)面雙極電凝止血，必要時術(shù)中超聲再次輔助指引同時確定病灶在目標(biāo)肝內(nèi)（如圖3）。全程控制中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）在2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），術(shù)后常規(guī)肝段面留置腹腔引流管。術(shù)后按照加速康復(fù)外科的理念及方法，鼓勵患者早期下床、進(jìn)食，控制輸液量。

圖1 三維可視化技術(shù)對肝S2段病灶及周圍臟器血管等進(jìn)行三維重建分析

圖2 腹腔鏡下肝臟S2段切除術(shù)中左外葉肝蒂解剖，通過肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路，先行離斷一部分肝實(shí)質(zhì)，顯露左肝S2、S3段肝蒂

圖3 腹腔鏡下肝臟S2段切除術(shù)

1.2.2 常規(guī)組：術(shù)前常規(guī)行肝臟彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查，不進(jìn)行增強(qiáng)CT的三維重建及計算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)的評估，不采用術(shù)中彩超，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料制定手術(shù)方案。斷肝方法與入路及第一肝門阻斷同聯(lián)合組，術(shù)后也按照加速康復(fù)外科的理念及方法。

1.3 指標(biāo)觀察與術(shù)后隨訪

比較兩組患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床資料。（1）術(shù)前情況：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、人血白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血漿凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、血小板（PLT）、總膽紅素（TBIL）、術(shù)前Child-Pugh肝功能分級、吲哚菁綠15 min清除率（ICG-R15）等；（2）術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、第一肝門阻斷時間；（3）術(shù)后情況：術(shù)后24 h ALB、ALT、AST、PT、APTT、PLT、TBIL、拔管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（出血、膽漏、肺部感染、腹腔感染、肝衰竭）發(fā)生率；（4）術(shù)后隨訪：采用門診復(fù)查與電話結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后半年內(nèi)每個月隨訪1 次，半年后每3 個月隨訪1 次，包括一般情況的評估、肝功能、AFP水平、胸片和肝臟彩超，必要時行增強(qiáng)CT或MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

手術(shù)切除過程與術(shù)前規(guī)劃系統(tǒng)基本一致。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量及第一肝門阻斷時間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 聯(lián)合組與常規(guī)組術(shù)中資料比較

聯(lián)合組中有3例未完成解剖性肝切除：其中2例在半肝切除術(shù)中對側(cè)肝臟同時存在一2 cm左右病灶，考慮到剩余肝體積，對側(cè)進(jìn)行了局部挖除；另1例為左外葉切除時，術(shù)中超聲探查發(fā)現(xiàn)肝S7段和S5段各1 cm左右癌結(jié)節(jié)，進(jìn)行局部挖除，同時保證切緣在2 cm以上。常規(guī)組有2例未完成解剖性肝切除，均為半肝切除術(shù)中對側(cè)肝臟同時存在病灶，進(jìn)行局部挖除，保證切緣2 cm以上，術(shù)后病理檢查證實(shí)。以上5例患者肝切除范圍均計入半肝切除術(shù)中。

2.2 術(shù)后情況

聯(lián)合組術(shù)后24 h的ALT、AST明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。兩組在ALB、TBIL、PT、APTT、PLT、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

聯(lián)合組無術(shù)后院內(nèi)死亡病例，常規(guī)組1 例術(shù)后4 d因肝衰竭死亡。病理類型均提示肝細(xì)胞癌，切緣均為陰性，切緣均超過2 cm。兩組在病理分級及微血管侵犯方面比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 聯(lián)合組與常規(guī)組術(shù)后資料比較

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國居第4 位的常見惡性腫瘤，在腫瘤致死病因中居第2位[5]。2018年公布的數(shù)據(jù)表明，中國不同癌癥中肝癌5年生存率處于較低水平，僅有12.1%[6]。手術(shù)的精細(xì)化程度對肝癌患者的生存起到至關(guān)重要的作用，目前以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合三維可視化、術(shù)中超聲以及熒光染色等混合技術(shù)在肝癌切除術(shù)中得到了充分的應(yīng)用，并在國內(nèi)眾多中心推廣[7-8]。

3.1 三維可視化技術(shù)的優(yōu)勢和應(yīng)用現(xiàn)狀

針對肝癌的常規(guī)影像學(xué)檢查一般選擇B超、CT、MRI等，外科醫(yī)師在進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中操作時存在一定的思維局限性和盲目性，只能通過術(shù)者經(jīng)驗對二維圖像進(jìn)行抽象的三維轉(zhuǎn)化[8]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，三維可視化技術(shù)作為一種新型技術(shù)嶄露頭角，它起初被廣泛應(yīng)用于材料制造、勘探、軍事、影視等領(lǐng)域。近年來，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中也發(fā)揮出了獨(dú)特的作用，相比傳統(tǒng)的二維影像表現(xiàn)出了突出的優(yōu)勢[9]。當(dāng)其用于肝切除治療肝癌時，外科醫(yī)師根據(jù)三維可視化資料可以評估腫瘤與周圍臟器、血管、膽管等關(guān)系，了解轉(zhuǎn)移、變異的情況，計算預(yù)切肝臟的范圍和體積，制定手術(shù)方案，并對術(shù)中面臨的困難和問題作出預(yù)判，提升了手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性[10]。尤其是當(dāng)腫瘤波及肝門部，存在血管變異，腫瘤巨大壓迫導(dǎo)致肝內(nèi)脈管嚴(yán)重變形，伴有癌栓的肝臟惡性腫瘤，需要行極量肝切除術(shù)的肝臟惡性腫瘤，涉及肝臟第1、8段等需要進(jìn)行復(fù)雜性肝切除術(shù)，這類情況下三維可視化技術(shù)可為術(shù)前準(zhǔn)確診斷、手術(shù)方案個體化規(guī)劃和手術(shù)入路選擇提供了絕佳的對策[11-12]。本研究中，聯(lián)合組28例患者術(shù)前完善三維可視化檢查，術(shù)前規(guī)劃方案與手術(shù)過程基本一致，這在一定程度上已體現(xiàn)出了三維可視化檢查的準(zhǔn)確性。

3.2 術(shù)中超聲技術(shù)在肝臟手術(shù)中的優(yōu)勢和應(yīng)用現(xiàn)狀

在腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)中，三維可視化技術(shù)在手術(shù)模擬、規(guī)劃、評估上體現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢。術(shù)中肝臟重要解剖結(jié)構(gòu)及轉(zhuǎn)移灶的快速準(zhǔn)確辨識是保障手術(shù)精準(zhǔn)快速進(jìn)行的前提，而術(shù)中超聲技術(shù)的應(yīng)用加速了這一進(jìn)程。盡管在腹腔鏡手術(shù)中使用超聲的歷史可以追溯到1958年，但真正實(shí)用的腹腔鏡專用探頭是在上世紀(jì)90年代才出現(xiàn)的。目前術(shù)中超聲是醫(yī)師在手術(shù)室能使用的唯一的肝臟實(shí)時術(shù)中成像技術(shù)，隨著術(shù)中超聲技術(shù)的推廣應(yīng)用，國內(nèi)眾多學(xué)者也報道了術(shù)中超聲在肝切除術(shù)中的作用及優(yōu)勢[13-17]。為了規(guī)范術(shù)中超聲技術(shù)的應(yīng)用，以王宏光教授為代表的眾多專家制定了相應(yīng)的專家共識[2]。其實(shí)，術(shù)中超聲技術(shù)在肝膽方面的應(yīng)用不僅僅局限于肝癌的切除術(shù)中，在先天性膽管囊腫、活體肝移植中也有相應(yīng)的應(yīng)用[18]。本研究運(yùn)用術(shù)中超聲技術(shù)，對28例患者肝臟進(jìn)行掃描，探查肝臟病灶的情況，對病灶大小、部位、個數(shù)、周圍血管情況等進(jìn)行明確，同時探查第一肝門、第二肝門情況，必要時在肝臟表面進(jìn)行重要解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)記，在斷肝過程中可隨時依靠術(shù)中超聲進(jìn)行反復(fù)確認(rèn)和指引，猶如外科醫(yī)師的第三只“眼睛”，在解剖性肝切除術(shù)中起到了事半功倍的效果。在術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)三維可視化規(guī)劃下的肝臟預(yù)切線與實(shí)際斷肝時存在一定偏差，可以通過術(shù)中超聲進(jìn)行修正，達(dá)到二者優(yōu)勢互補(bǔ)；同時在術(shù)中通過掃描肝臟，可以幫助發(fā)現(xiàn)和判定術(shù)前容易忽略的肝臟小病灶，可以輔助術(shù)中局部病灶的挖除。

3.3 三維可視化聯(lián)合術(shù)中超聲應(yīng)用體會

三維可視化技術(shù)和術(shù)中超聲技術(shù)都是新興的技術(shù)，尚處于發(fā)展初期，且目前國內(nèi)針對以上兩種技術(shù)同時應(yīng)用于腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除治療肝癌的近期效果研究較少。本研究剔除了巨塊性肝癌，避免了因腹腔鏡技術(shù)水平和腫瘤特性導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹或解剖性肝切除的失敗。我中心自2017年開展此類技術(shù)，并將術(shù)中超聲和三維可視化技術(shù)同步應(yīng)用于腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除治療肝癌中，積累了一定的經(jīng)驗。董家鴻教授于2008 年率先闡述的精準(zhǔn)化肝切除包括了術(shù)前精確評估、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后精良管理[19]。三維可視技術(shù)的應(yīng)用正是術(shù)前精準(zhǔn)評估的一部分，術(shù)中超聲技術(shù)的應(yīng)用對術(shù)中精細(xì)操作多了份保障，我們將二者結(jié)合一起用于腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除治療肝癌中，更有利于腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除的實(shí)施。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組手術(shù)出血量、第一肝門阻斷時間較常規(guī)組明顯減少，表明術(shù)前三維可視化和術(shù)中超聲的應(yīng)用在一定程度上可以減少術(shù)中不必要的出血，減少第一肝門阻斷的時間，術(shù)中多了份保障，減少了斷肝的盲目性，更有利于解剖性肝切除的實(shí)施。同時數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合組術(shù)后24 h的ALT、AST較常規(guī)組明顯降低，這可能與術(shù)中出血減少和肝缺血時間減少有關(guān)。但術(shù)中超聲和三維可視化技術(shù)的應(yīng)用也存在一些問題：（1）價格昂貴，一定程度上限制了患者的接受度；（2）術(shù)中超聲技術(shù)需接受規(guī)范培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)和積累；（3）初次聯(lián)合應(yīng)用這兩項技術(shù)，由于操作不熟練，一定程度上可能會增加手術(shù)時間。本項研究結(jié)果也表明術(shù)中超聲的應(yīng)用增加了手術(shù)時間，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

總之，在進(jìn)行解剖性的肝切除過程中，三維可視化和術(shù)中超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以在一定程度上提高主刀醫(yī)師的自信心，減少一定的盲目性，提高手術(shù)成功率。