傅方望 項(xiàng)唯 黃環(huán) 沈潔 李巖 陳偉

腦橋梗死是后循環(huán)梗死中最常見的類型，約占所有缺血性腦卒中患者的7%[1]。絕大多數(shù)的腦橋梗死為單側(cè)單發(fā)病灶，雙側(cè)腦橋梗死在臨床中較為少見，但因?yàn)槟X干的神經(jīng)結(jié)構(gòu)緊密，內(nèi)有多個(gè)顱神經(jīng)核團(tuán)、運(yùn)動(dòng)感覺傳導(dǎo)束、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)穿過，雙側(cè)腦橋梗死常出現(xiàn)四肢癱瘓、吞咽障礙、意識(shí)障礙等高致殘、高致死癥狀。腦橋心形梗死是雙側(cè)腦橋梗死的一種罕見類型，有其獨(dú)特血管解剖學(xué)基礎(chǔ)及特征性的影像學(xué)表現(xiàn)[2]，國(guó)內(nèi)外明確報(bào)道的病例僅數(shù)十例[3～7]，目前對(duì)其臨床特征及病因?qū)W的認(rèn)識(shí)較匱乏。本研究回顧性分析11 例腦橋心形梗死患者的臨床表現(xiàn)、病因、治療及臨床預(yù)后資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2013 年1 月到2022 年1 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的腦橋心形梗死的患者11 例，其中男性7 例、女性4 例；年齡36～76 歲，平均年齡（62.64±12.10）歲；入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）平均為（14.82±12.21）分；高血壓9 例、2 型糖尿病6 例、高脂血癥5 例、房顫2 例；飲酒4 例、吸煙3 例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)病1 周內(nèi)；②腦梗死診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③符合彌散加權(quán)成像顯示同時(shí)分布在腦橋兩側(cè)，呈典型心形外觀的急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①出血性腦梗死；②非急性期雙側(cè)腦梗死；③合并腫瘤，炎性脫髓鞘等疾病；④不能配合MRI 掃描。本次研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 詳細(xì)收集納入研究患者的各項(xiàng)臨床資料，包括人口學(xué)資料、腦卒中危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查資料、心電圖、心臟超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MRI、頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、治療方法、藥物使用、出入院NIHSS評(píng)分、3 個(gè)月改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分等。

1.2.2 根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MRI 影像學(xué)資料、常規(guī)血管評(píng)估資料，初步進(jìn)行腦橋心形梗死的病因?qū)W分型。腦橋心形梗死病因分型包括：大動(dòng)脈病變（large cerebral artery disease，LAD）、穿支動(dòng)脈病變（basilar artery branch disease，BAD）、小動(dòng)脈病變（small-artery disease，SAD）、心源性栓塞、其他病因。待完善HR-MRI 掃描后再次進(jìn)行腦橋心形梗死病因?qū)W分型，對(duì)比檢查前后腦橋心形梗死病因分型的差異。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 3 個(gè)月mRS 評(píng)分≥3 分定義為預(yù)后不佳。

2 結(jié)果

2.1 腦橋心形梗死患者臨床癥狀學(xué) 11 例腦橋心形梗死患者臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙7 例、構(gòu)音障礙10 例、吞咽功能異常9 例、尿失禁7 例、頭暈5 例、頭痛3 例、復(fù)視4 例；表現(xiàn)為不同程度的肢體無力10 例，其中偏癱2 例、三肢癱瘓1 例、四肢癱瘓7 例；出現(xiàn)呼吸衰竭4 例，其中3 例需要有創(chuàng)呼吸支持；4 例表現(xiàn)為閉鎖綜合征。

2.2 腦橋心形梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 11 例腦橋心形梗死患者中，4 例發(fā)病存在意識(shí)障礙，3例入院后出現(xiàn)病情迅速加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙；4 例存在眼球活動(dòng)障礙，2 例存在瞳孔改變，2 例真性球麻痹，8 例假性球麻痹，10 例存在肌力下降，5 例巴賓斯基征陽性。

2.3 腦橋心形梗死患者影像學(xué)特征 病灶分布：6 例病灶位于腦橋上部，6 例位于腦橋中部，4 例位于腦橋下部，5 例患者存在上中部同時(shí)受累，3 例存在中下部同時(shí)受累。5 例為孤立腦橋心形梗死，6 例存在腦橋以外的病灶，其中小腦4 例，枕葉4 例，中腦2 例，丘腦2 例，顳葉1 例。CTA/MRA 顯示，6 例患者存在椎基底動(dòng)脈不同狹窄，1 例患者基底動(dòng)脈閉塞，1 例存在斑塊，3 例患者血管成像正常。

2.4 病因?qū)W分型 初步病因?qū)W分型：LAD 型6 例、BAD 型3 例、SAD 型3 例、心源性栓塞型1 例、動(dòng)脈夾層1 例。通過HR-MRI掃描分析血管壁病變進(jìn)行再次病因?qū)W分型：LAD 型3 例、BAD 型5 例、心源性栓塞型1 例、動(dòng)脈夾層2 例。6 例存在腦橋外病灶的患者均存在明顯的血管異常，其中3 例為L(zhǎng)AD型，2 例為動(dòng)脈夾層，1 例為心源性栓塞型。孤立性腦橋心形梗死的患者均為BAD型。

2.5 腦橋心形梗死患者CTA/MRA、DSA 圖像及HR-MRI圖見圖4

圖4 腦橋心形梗死患者DWI、CTA及HR-MRI圖

由圖4 a 可見，DWI 提示腦橋心形梗死；由圖4 b 可見，CTA 未見基底動(dòng)脈病變（黃色箭頭）；由圖4 c可見，HR-MRI 提示基底動(dòng)脈斑塊形成，管腔輕度狹窄（黃色箭頭）。此例患者發(fā)病初診斷為SAD型，根據(jù)HR-MRI結(jié)果調(diào)整為BAD型。

2.6 臨床預(yù)后 所有患者隨訪1 年或直至死亡。6 例（54.55%）患者存在早期神經(jīng)功能惡化。8 例（72.72%）患者3 個(gè)月預(yù)后不佳，1 年死亡率為36.36%。

3 討論

腦橋有其獨(dú)特的血管分布供應(yīng)[9～11]，由基底動(dòng)脈的3 組穿支動(dòng)脈供血，包括腦橋旁中央動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈及長(zhǎng)旋動(dòng)脈[9]?；谄溲芙馄始捌涔┭植迹R床上多表現(xiàn)為孤立性的單側(cè)腦橋梗死，其主要病因與腦小血管病相關(guān)[10,12]。雙側(cè)腦橋梗死由雙側(cè)腦橋旁中央動(dòng)脈受累所致，臨床少見，僅占不到腦干梗死的10%。雙側(cè)腦橋梗死的機(jī)制常認(rèn)為與椎基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄所致的低血流動(dòng)力學(xué)因素，基底動(dòng)脈斑塊堵塞穿支口等因素密切相關(guān)。如同時(shí)或者先后合并短旋動(dòng)脈病變，則表現(xiàn)為對(duì)稱性分布的腦橋心形梗死，這在臨床上更為罕見[13]。它在2012年首先被Ishizawa 等[3]報(bào)道，迄今為止，國(guó)內(nèi)外報(bào)道僅僅數(shù)十例，大多為個(gè)案報(bào)告，其確切發(fā)病機(jī)制目前仍在探索之中[2～7]。

腦橋心形梗死累及的神經(jīng)結(jié)構(gòu)與梗死的大小范圍密切相關(guān)，同時(shí)也和其水腫程度相關(guān)，癥狀輕微的患者可表現(xiàn)為眼球活動(dòng)障礙及共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重的患者可表現(xiàn)為四肢癱瘓，意識(shí)障礙等。Kumral等[4]曾報(bào)道了14 例雙側(cè)腦橋梗死患者，其中7 例表現(xiàn)為比較典型的心形梗死病灶，該研究人群中，9 位患者表現(xiàn)為四肢癱瘓，1 例患者表現(xiàn)為三個(gè)肢體癱瘓，8 例患者表現(xiàn)為明顯的意識(shí)障礙。本次研究收集了本院10 年來腦橋心形梗死患者的資料，有7 例表現(xiàn)為四肢癱瘓，7 例表現(xiàn)為意識(shí)障礙，8 例遺留明顯神經(jīng)功能障礙，1 年隨訪時(shí)有4 例死亡，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例，臨床預(yù)后均較差，大多數(shù)患者死亡或者遺留有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀[2，3，5～7]。這也證明了腦橋心形梗死是一種惡性腦梗死，預(yù)后差，需要早期積極干預(yù)。

因?yàn)槟X橋心形梗死是一種罕見的腦干梗死類型，目前尚無大樣本量的臨床研究去探索其發(fā)病機(jī)制及病因?qū)W分型。腦橋梗死病因多為BAD 型，其次是小動(dòng)脈病變及LAD 型，心源性栓塞較少見[10]。Kumral 等[4]報(bào)道的14 例腦橋心形梗死患者，5 例考慮為BAD 型，僅1 例考慮為L(zhǎng)AD 型。但馬召璽等[11]發(fā)現(xiàn)85.71%的腦橋心形梗死患者為L(zhǎng)AD 型，1 例為SAD 型，1 例為心源性栓塞，與之前的其他研究有較大區(qū)別，考慮與其采用的病因分型標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，同時(shí)該研究納入的雙側(cè)腦橋梗死患者有78.54%合并有其他部位梗死，孤立性腦橋梗死的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他研究。本次研究證實(shí)孤立性腦橋心形梗死多為BAD 型，而合并其他部位梗死的患者多存在大動(dòng)脈狹窄或者閉塞，病因多為L(zhǎng)AD型，少數(shù)患者為動(dòng)脈夾層。綜合上述證據(jù)，孤立性腦橋心形梗死的發(fā)病機(jī)制以BAD 型為主，包括基底動(dòng)脈局部的斑塊向穿支動(dòng)脈延伸，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的不穩(wěn)定斑塊脫落堵塞穿支血管，穿支動(dòng)脈開口自身的斑塊形成等，而腦橋心形梗死合并其他部位梗死的患者，發(fā)病機(jī)制更多的是椎-基底動(dòng)脈病變，導(dǎo)致遠(yuǎn)端多發(fā)栓塞或者低灌注，其中多數(shù)為L(zhǎng)AD 型，少數(shù)患者為動(dòng)脈夾層等其他病變。心源性栓塞在腦橋心形梗死中罕見。

HR-MRI 在檢測(cè)血管壁病變方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以清晰地顯示血管壁的結(jié)構(gòu)，是一種觀察是否存在斑塊及斑塊是否穩(wěn)定的可靠的無創(chuàng)檢測(cè)方法[14]。Klein 等[13]對(duì)MRA 正常的患者行HR-MRI，70%的患者發(fā)現(xiàn)了基底動(dòng)脈斑塊，而MRA 存在狹窄或者血管壁不規(guī)則的患者在HR-MRI上全部發(fā)現(xiàn)了斑塊。可能的機(jī)制為斑塊形成后導(dǎo)致正向重構(gòu)，向血管壁外延伸，但向內(nèi)并不足以引起基底動(dòng)脈狹窄。另外，HR-MRI對(duì)于血管炎，血管夾層的檢測(cè)，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于MRA/CTA 等檢查[14]。本次研究通過HR-MRI，2 例病因由SAD 型更正為BAD 型，2 例LAD 型更正為BAD 型，1 例LAD 型更正為動(dòng)脈夾層，也證明了HR-MRI對(duì)于腦橋心形梗死病因診斷的重要性。

綜上所述，腦橋心形梗死是一種罕見的腦干梗死類型，病情危重，致殘率高，死亡率高，孤立性腦橋心形梗死的主要病因?yàn)锽AD 型，而腦橋心形梗死伴發(fā)其他部位梗死的主要病因?yàn)長(zhǎng)AD 型，HR-MRI對(duì)腦橋心形梗死的病因診斷具有重要意義，可以協(xié)助盡早明確發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)進(jìn)行合適的治療，并可以預(yù)測(cè)預(yù)后。