魏旭東，張衛(wèi)民，郝安林，周福有

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率和死亡率均較高，嚴(yán)重威脅我國居民健康和生命[1-2]。食管癌的治療目前主要采用以外科治療為基礎(chǔ)的綜合治療模式，尤其是對于那些可切除的患者，外科治療是食管癌根治性治療的基礎(chǔ)[3-4]。食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌術(shù)后一種常見的轉(zhuǎn)移模式，與患者預(yù)后密切相關(guān)[5-10]，因此，在手術(shù)中進(jìn)行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃就顯得至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，食管癌發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低，且由于隆突下淋巴結(jié)位置的特殊性，對該區(qū)域進(jìn)行清掃會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的升高[11]。因此，對于隆突下淋巴結(jié)是否進(jìn)行常規(guī)清掃仍存在一定的爭議。作者通過對安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科2017年3月至2018年3月行食管癌根治術(shù)，并行隆突下淋巴結(jié)清掃的428例胸段食管鱗癌患者的相關(guān)資料，進(jìn)行回顧性分析，獲取胸段食管鱗癌患者隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，進(jìn)而為胸段食管鱗癌是否可行隆突下淋巴結(jié)選擇性清掃提供建議及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年3月至2018年3月于安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科行食管癌根治術(shù)，且同時進(jìn)行了隆突下淋巴結(jié)清掃的428例初治胸段食管鱗癌患者的相關(guān)臨床資料。428例患者中，男性278例，女性150例；年齡41～80(65±8)歲；術(shù)前臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)150例，經(jīng)右胸、腹、頸部食管癌根治術(shù)258例，經(jīng)右胸、腹部食管癌根治術(shù)20例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均通過胃鏡檢查明確為胸段食管癌，病理均為鱗癌；②行食管癌根治術(shù)且同時清掃隆突下淋巴結(jié)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸段食管癌或食管胃交界部癌；②胸段食管腺癌；③原位癌或癌前病變；④臨床資料不完整；⑤術(shù)前進(jìn)行過抗腫瘤治療；⑥同時合并其他腫瘤。

1.3 評價方法收集428例患者的臨床及病理資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤長度、浸潤深度、分化程度、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓、隆突淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)有無隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況將其分為有隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，統(tǒng)計分析上述因素與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。將年齡劃分為≤60歲、>60歲兩組；腫瘤部位依據(jù)胃鏡測量病灶位置距離門齒位置分為胸上段20～25 cm、胸中段25～30 cm、胸下段30～40 cm 3組；腫瘤長度根據(jù)術(shù)后病理測量病灶長度分為≤3 cm、>3 cm兩組；組織分化程度分為高分化、中分化及低分化3組；腫瘤浸潤深度依據(jù)術(shù)后病理分為(根據(jù)AJCC第八版食管癌分期)T1～T4a[7]；神經(jīng)侵犯及脈管癌栓情況依據(jù)術(shù)后病理所見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，選用卡方檢驗進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況428例患者均行隆突下淋巴結(jié)清掃，其中49例患者發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率11.4%。

2.2 單因素分析隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素年齡、腫瘤浸潤深度、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓可能為胸段食管鱗癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素(P<0.05)，性別、腫瘤位置、腫瘤長度、分化程度不是胸段食管鱗癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 食管鱗癌的臨床病理特征與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 例(%)

2.3 Logistic回歸分析隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素腫瘤浸潤深度、脈管癌栓可能為胸段食管鱗癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Logistic回歸分析

3 討論

食管由于具有獨特、廣泛的淋巴引流管網(wǎng)，因此食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域會涉及頸部、胸部及腹部[12-13]。食管癌的三野淋巴結(jié)清掃已成為日本食管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[14]。我國相關(guān)研究表明，三野淋巴結(jié)清掃可以提高手術(shù)的根治性及病理分期的準(zhǔn)確性，減少術(shù)后的局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，從而提高患者的術(shù)后生存期[15-16]，但同時可能會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的升高[17-21]。因此，在保證腫瘤預(yù)后的基礎(chǔ)上，有效、合理、特異性地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，既能提高術(shù)后生活質(zhì)量，同時又可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。隆突下淋巴結(jié)作為胸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)，要求被常規(guī)清掃，但由于其解剖位置特殊，清掃會延長手術(shù)時間，同時也會導(dǎo)致相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對胸段食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行分析，從而做到特異性、選擇性地清掃，對于臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

術(shù)前通過影像學(xué)檢查判斷隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較低，因此很難在術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查(CT或MRI)來決定是否對隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，這就需要通過對隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行進(jìn)一步分析，以指導(dǎo)對隆突下淋巴結(jié)的選擇性清掃。相關(guān)研究表明食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.9%[23]，但也有研究表明其轉(zhuǎn)移率可高達(dá)19.1%[24]，本研究中，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.4%。有研究表明胸上段食管癌幾乎無隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究提示胸上段食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%，其轉(zhuǎn)移率雖然低于胸中段(12.3%)及胸下段食管癌(10.6%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

日本的一項研究表明，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤位置及腫瘤浸潤程度有關(guān)，但進(jìn)一步的多因素分析顯示其轉(zhuǎn)移只與腫瘤浸潤深度有關(guān)[25]，且轉(zhuǎn)移的患者5 a無病生存率顯著低于無隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。本研究中，單因素分析提示年齡、腫瘤浸潤深度、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓為胸段食管鱗癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素(P<0.05)，進(jìn)一步的Logistic回歸分析提示腫瘤浸潤深度、脈管癌栓為胸段食管鱗癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。

本研究中，腫瘤浸潤深度是胸段食管鱗癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，這也與上述日本研究結(jié)果相一致。日本學(xué)者認(rèn)為，食管癌一旦侵犯突破食管外膜即為全身性疾病。由此可見，腫瘤侵犯深度越深，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率越高，這也就可以解釋為何相關(guān)研究中隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率存在差異，這種差異主要取決于中晚期患者數(shù)量，中晚期患者所占比例越大，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也就越高。因此，術(shù)前可以通過超聲胃鏡檢查明確腫瘤浸潤深度，從而指導(dǎo)術(shù)中對隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行選擇性清掃。

本研究還發(fā)現(xiàn)，存在脈管癌栓的患者其隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.4%，明顯高于無脈管癌栓的患者(9.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步的Logistic回歸分析提示脈管癌栓為隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，這與吳敬陽研究結(jié)論一致[26]。有研究表明，存在脈管癌栓的患者其隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會高于無脈管癌栓的患者，這是因為腫瘤細(xì)胞一旦侵入脈管組織中，便可通過血液或淋巴液流動形成癌栓，進(jìn)而更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致總體預(yù)后較差[27]。

綜上所述，胸段食管鱗癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率總體不高，但對于術(shù)前判斷腫瘤浸潤深度達(dá)到食管外膜的患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行隆突下淋巴結(jié)清掃，而對于術(shù)中未進(jìn)行隆突下淋巴結(jié)清掃的患者，如術(shù)后病理提示存在脈管癌栓，術(shù)后可進(jìn)行隆突下淋巴結(jié)區(qū)域照射。