黃玲

距骨軟骨損傷（OLT）是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛的重要原因之一，其治療仍具有挑戰(zhàn)性[1]。為更好地定位距骨頂病變的網(wǎng)格系統(tǒng)，Elias等[2]將距骨頂關(guān)節(jié)面分為3×3的九宮格，發(fā)現(xiàn)中間內(nèi)側(cè)區(qū)最長見（4區(qū)，53%），且病變大而深；其次常見的范圍是中間外側(cè)區(qū)（6區(qū)，26%）。臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)于外側(cè)關(guān)節(jié)面中三分之一區(qū)域（6區(qū)）的大面積軟骨損傷，微骨折治療的有效率不甚滿意，復(fù)發(fā)率很高。自體骨軟骨移植（AOT）是通過從股骨髁非承重部位移植圓柱形骨軟骨移植物，用自體活軟骨和軟骨下骨替換骨軟骨病損。本研究擬探討距腓前韌帶重建結(jié)合自體骨軟骨移植治療距骨外側(cè)中關(guān)節(jié)面（6區(qū)）的大面積OLT的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月至2020年6月寧波市第六醫(yī)院收治的采用距腓前韌帶重建結(jié)合自體骨軟骨移植治療的距骨外側(cè)中關(guān)節(jié)面大面積OLT患者28例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院診斷為OLT；（2）術(shù)前癥狀、查體及影像學(xué)明確病灶位于距骨外側(cè)中關(guān)節(jié)面（6區(qū)）；（3）入院前保守治療6個(gè)月以上無效；（4）無其他特殊疾病史；（5）患者及家屬均簽署知情同意書，研究獲得寧波市第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

28例患者中男19例，女9例；年齡24～52歲，平均（34.3±8.4）歲。術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)、Saltzman位、足負(fù)重正側(cè)位X射線檢查，CT和磁共振（MRI）掃描。本組軟骨損傷面積為（1.37±1.24）cm2，前抽屜試驗(yàn)陽性16例（57.1%），有前踝撞擊癥23例（82.1%），術(shù)前評(píng)估距腓前韌帶撕裂15例（53.6%）。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用前外側(cè)入路，取外踝前緣弧形切口，若探查發(fā)現(xiàn)外側(cè)副韌帶完整或穩(wěn)定性影響距骨6區(qū)病灶，在外踝前緣切斷距腓前韌帶，剝離，充分顯露距骨滑車，這時(shí)因充分松解距腓前韌帶，距骨6區(qū)的病灶顯露尤為清楚。骨刀和咬骨鉗剔除脛骨前緣、外踝前緣及距骨滑車前緣的骨贅。結(jié)合術(shù)前影像資料和術(shù)中軟骨剝脫的范圍決定自體骨軟骨移植塊的大?。?或8 mm）。自體骨軟骨圓柱塊取自膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁，去軟骨器械由Arhtrex公司提供。自體骨軟骨移植后周邊軟骨缺損區(qū)域予微骨折治療，最后植入富血小板血漿（PRP）。于外踝前緣距腓前韌帶止點(diǎn)處植入一枚錨釘（Arthrex公司，美國），Brostrom法修復(fù)重建韌帶。沖洗切口，并逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏固定2周，期間進(jìn)行下肢肌力功能鍛煉。術(shù)后第3周開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉，第5周開始充氣靴輔助下進(jìn)行部分負(fù)重，第7周起充氣靴輔助下完全負(fù)重，但步數(shù)控制在1 000步/d；術(shù)后第12周脫離充氣靴完全負(fù)重。計(jì)劃術(shù)后2及4周，2、3、6、12、24及36個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前及末次隨訪采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患肢疼痛，根據(jù)美國足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分量表和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)足踝功能。根據(jù)患者主觀滿意度調(diào)查評(píng)估手術(shù)效果，分別為特別滿意、比較滿意、一般滿意及不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成（圖1），手術(shù)時(shí)間為60～75min，平均（64.6±4.3）min；均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～62個(gè)月，平均（26.1±5.4）個(gè)月。術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有滑軌樣軟骨損傷4例，9例（32.1%）距腓前韌帶完整，而在腓骨前緣止點(diǎn)切斷距腓前韌帶顯露OLT病灶。

圖1 患者男，29歲，診斷為前踝撞擊癥（a）及OLT（b、c）。術(shù)中探查顯示軟骨完全剝脫、變性（d），骨刀剔除前方及距骨端骨贅（e），在膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁非負(fù)重面取8 mm直徑的圓柱體自體骨軟骨植入病灶處（f），周圍軟骨缺損處微骨折（g），最后修復(fù)外側(cè)副韌帶；術(shù)后復(fù)查CT示骨軟骨移植物位置良好（h）

隨訪中發(fā)現(xiàn)1例發(fā)生膝關(guān)節(jié)供區(qū)并發(fā)癥，2例在康復(fù)早期出現(xiàn)疼痛，隨訪1年后癥狀均消失。無切口感染、感染性關(guān)節(jié)炎、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及骨贅復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均在術(shù)后改善（均P＜0.05），見表1。末次隨訪手術(shù)效果調(diào)查中，特別滿意24例，比較滿意2例，一般滿意2例。

表1 手術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)觀察指標(biāo)比較

3 討論

1922年，Kappis教授首次在踝關(guān)節(jié)使用剝脫性軟骨炎描述OLT，這一術(shù)語一直沿用到1959年，Berndt和Harty發(fā)表研究結(jié)果提出距骨的經(jīng)軟骨骨折，認(rèn)為創(chuàng)傷是主要病因[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，所有的6區(qū)病變都與創(chuàng)傷有關(guān)，而64%的4區(qū)病變?cè)从谕鈧鸞3-4，5]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，通過保守治療后使距骨骨軟骨損傷面積縮小，但是癥狀仍可能持續(xù)存在。目前的外科治療方案包括關(guān)節(jié)鏡下微骨折、自體軟骨細(xì)胞移植、自體骨軟骨移植、同種異體青少年軟骨微粒移植等[5-6]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)適用于較小的病灶，是最常見的一線治療方案，但隨著病變的面積增大而療效下降。

Nguyen等[7]認(rèn)為自體骨軟骨移植是面積＞1 cm2的OLT優(yōu)先治療方案。此外他們強(qiáng)調(diào)對(duì)于職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，自體骨軟骨移植與微骨折相比，更有利于恢復(fù)到賽前競技水平。Rampon的研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道，對(duì)當(dāng)前可用數(shù)據(jù)的評(píng)估確實(shí)表明，微骨折最好用于面積＜1.07 cm2和/或直徑＜1.02 cm的OLT[8]。本項(xiàng)研究針對(duì)距骨頂外側(cè)關(guān)節(jié)面的OLT進(jìn)行分析，隨訪時(shí)間為（26.1±5.4）個(gè)月，滿意率為92.8%。早期筆者在對(duì)這類患者通過脛骨前外側(cè)結(jié)節(jié)截骨來顯露6區(qū)OLT病灶，這一方法增加手術(shù)時(shí)間并且對(duì)關(guān)節(jié)面有損傷，采用截骨方法最后隨訪結(jié)果滿意，但康復(fù)時(shí)間較長，且放置內(nèi)固定可能面臨二次手術(shù)。本研究中，有9例患者距腓前韌帶完整或瘢痕愈合后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，在術(shù)中切斷距腓前韌帶腓骨端止點(diǎn)后清楚地顯露距骨6區(qū)的病灶，進(jìn)行自體骨軟骨移植，最后再行距腓前韌帶重建手術(shù)。VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均在術(shù)后改善（均P＜0.05），提示手術(shù)效果顯著，并且沒有病灶復(fù)發(fā)、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨贅復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

本組中有1例（3.6%）在末次隨訪中發(fā)生了骨軟骨供區(qū)并發(fā)癥，但術(shù)后12個(gè)月隨訪中患者不適癥狀已明顯緩解，不影響低強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)，這比文獻(xiàn)報(bào)道的11%～15%發(fā)生率低[9-10]。本組中3例患者移植了3個(gè)骨軟骨圓柱體移植物，其中1例術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，2例者僅在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。筆者目標(biāo)是通過減小膝關(guān)節(jié)切口、緊密縫合內(nèi)側(cè)支持度及皮下組織，從而降低膝供區(qū)癥狀的發(fā)生率。還可以通過早期物理治療，尤其是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的早期恢復(fù)，最大限度的降低膝關(guān)節(jié)供區(qū)并發(fā)癥。

綜上所述，距腓前韌帶重建結(jié)合自體骨軟骨移植可以有效緩解距骨外側(cè)中關(guān)節(jié)面軟骨損傷癥狀，其中距腓前韌帶切斷再重建可以替代脛骨前外側(cè)截骨，充分顯露6區(qū)病灶，并且不會(huì)殘留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。