任 輝，杜 霞，楊靈芝

（寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院功能科 寧夏 銀川 750021）

布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人獸共患的傳染性疾病，又稱“地中海弛張熱”或“馬耳他熱”，是我國(guó)《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。本病遍布全球，國(guó)內(nèi)多見于內(nèi)蒙古、東北、西北等牧區(qū)。既往研究表明[1]：布氏桿菌病傳染性較強(qiáng)，主要通過(guò)消化道傳播、呼吸道傳播、皮膚及黏膜接觸傳播為主。養(yǎng)殖戶接羔、剝牛羊皮、剪薅羊毛、擠乳、屠宰病畜、肉類加工，進(jìn)食染菌食物等均是重要傳播途徑。

布氏桿菌易對(duì)肝、脾、淋巴結(jié)、生殖器、心臟、關(guān)節(jié)等處造成侵犯，形成多病灶。臨床表現(xiàn)為反復(fù)高熱、多汗、乏力、肝脾腫大、肌肉關(guān)節(jié)疼痛及生殖器炎癥等。近年來(lái)，隨著寧夏地區(qū)及周邊畜牧業(yè)的大力發(fā)展，此發(fā)病率顯著上升。布病已成為世界上流行最廣泛的人獸共患疾病之一，但卻因其不典型的臨床癥狀成為最易被忽視的七種疾病之一[2]。

外生殖器受累是布氏桿菌病患者常見的并發(fā)癥，患者多自述陰囊墜脹不適，嚴(yán)重者生殖器腫脹疼痛并向腹股溝部位放射。既往研究表明[3-4]：布氏桿菌病患者隨著病程的延長(zhǎng)，將會(huì)對(duì)睪丸、附睪等產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者甚至?xí)龈卟辉邪l(fā)生率。超聲檢查是臨床上常用的影像學(xué)檢查之一，該方法借助超聲波能實(shí)現(xiàn)內(nèi)臟器官解剖結(jié)構(gòu)及血管等的可視化，通過(guò)選擇不同的頻率能清晰反映病灶的形態(tài)、內(nèi)部回聲；而借助彩色多普勒超聲則能了解病灶部位血供，但是超聲在布氏桿菌病患者中的應(yīng)用研究較少。因此，本研究以寧夏布氏桿菌病男性患者為對(duì)象，探討布氏桿菌病男性患者外生殖器超聲圖像的改變，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院2019年5月—2021年8月收治的布氏桿菌病男性患者185例，患者年齡21～68歲，平均（44.5±6.83）歲；布氏桿菌病病程3個(gè)月～2年，平均（1.47±0.39）年；合并癥：高血壓5例，糖尿病2例，高脂血癥19例。本研究患者及家屬簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合布氏桿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有牛、羊直接接觸史；②布氏桿菌試管凝集試驗(yàn)（STA）陽(yáng)性（滴度≥1:100）；③布氏桿菌抗體滴度≥1:320，且抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性；④病情尚穩(wěn)定，能進(jìn)行溝通和交流；⑤ 患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 生殖器外傷或合并器質(zhì)性病變者；②合并其他感染性疾病或嚴(yán)重肝腎功能異常者；③中途放棄治療或中轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院者。

1.2 方法

均采用超聲完成外生殖器檢查，采用飛利浦IU22、飛利浦Affiniti70進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率為（5～12）MHz，選擇L12-5探頭。檢查前與患者進(jìn)行良好溝通與交流，了解其臨床癥狀，為其講解布氏桿菌病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及可能對(duì)外生殖器的造成的影響；告知患者即將進(jìn)行的超聲檢查及檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)，提高患者檢查配合度?；颊呷∑脚P位蛙腿姿勢(shì)進(jìn)行檢查，取衛(wèi)生紙將陰莖遮蓋，并將其置于腹部，暴露患者陰囊表面，肉眼下觀察是否存在紅腫現(xiàn)象。待上述操作完畢后，探頭常規(guī)涂抹耦合劑，并套上安全套。醫(yī)生常規(guī)佩戴PE手套對(duì)患者進(jìn)行檢查。

檢查過(guò)程中，首先通過(guò)二維超聲對(duì)雙側(cè)睪丸進(jìn)行多切面對(duì)比掃查，仔細(xì)觀察睪丸附睪大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、是否有病灶形成（病灶范圍、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲）、是否存在積液等。二維超聲檢查完畢后，接著進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，將彩色標(biāo)尺調(diào)節(jié)到合適的范圍，觀察睪丸周圍、內(nèi)部的血流情況；常規(guī)完成患側(cè)睪丸內(nèi)動(dòng)脈頻譜多普勒超聲檢測(cè)，盡可能獲得清晰的超聲圖像，并完成睪丸部位動(dòng)脈血流的測(cè)定，調(diào)節(jié)標(biāo)尺規(guī)范獲取血流頻譜，通過(guò)自動(dòng)包羅測(cè)量完成舒張末期血流速度（EDV）、收縮期峰值速度（PSV）及動(dòng)脈血流阻力（RI）的測(cè)量。記錄各種圖像改變，分析超聲檢查在布氏桿菌病男性外生殖器中的診斷價(jià)值，并進(jìn)一步分析患者發(fā)病后生殖器超聲圖像的特點(diǎn)。入組患者均由我院同一組超聲醫(yī)生檢查及閱片，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同檢查方法診斷結(jié)果，分析布氏桿菌病男性患者外生殖器超聲圖像的改變的特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 布氏桿菌病男性患者外生殖器超聲圖像的改變

185例布氏桿菌病男性患者中，超聲檢查外生殖器異?；颊?64例，陽(yáng)性率為88.65%，其中，單側(cè)睪丸受累95例，雙側(cè)睪丸受累69例；睪丸回聲彌漫性增粗減低99例，睪丸局灶性低回聲區(qū)65例；附睪頭/尾增大并結(jié)節(jié)樣低回聲7例；睪丸鞘膜積液144例；積液內(nèi)見均勻細(xì)密光點(diǎn)106例；二維超聲下睪丸大小正常，內(nèi)部回聲減弱或彌漫性增粗，或呈局灶性片狀低回聲區(qū)；附睪頭/尾部增大并低回聲結(jié)節(jié)；睪丸周圍可見游離液性暗區(qū)，液區(qū)不清，可見大量細(xì)密光點(diǎn)漂浮，避開其他組織測(cè)量深度約10～30 mm；彩色多普勒超聲下可見增大的睪丸內(nèi)血流分布增多或較對(duì)側(cè)無(wú)明顯改變，病灶區(qū)域內(nèi)血流信號(hào)減少，增大的附睪并低回聲結(jié)節(jié)血流信號(hào)明顯增多。對(duì)有睪丸病變的行脈沖多普勒檢查，睪丸動(dòng)脈血流增高，血流速度＜25 cm/s，呈中等或偏高阻力。見表1。

表1 布氏桿菌病男性患者外生殖器超聲圖像的改變

2.2 典型病例患者外生殖器超聲改變

患者，男，49歲，因布氏桿菌病關(guān)節(jié)炎入院，超聲檢查：二維超聲顯示左側(cè)睪丸大小為46 mm×33 mm×26 mm；右側(cè)睪丸大小為44 mm×37 mm×29 mm，患者雙側(cè)睪丸同時(shí)受累，超聲下睪丸內(nèi)部回聲呈不均勻減弱；彩色多普勒超聲可見回聲減低區(qū)病灶無(wú)明顯血流信號(hào)，余睪丸組織血流信號(hào)無(wú)明顯改變，呈條狀或星點(diǎn)樣彩色信號(hào)，周圍可見游離液區(qū)，見圖1。

圖1 典型病例1超聲圖像

病例2：患者男，27歲，布氏桿菌病關(guān)節(jié)炎收入院。并完成超聲二維及彩色多普勒超聲檢查，二維超聲顯示左側(cè)睪丸大小為41 mm×29 mm×26 mm；右側(cè)睪丸大小為39 mm×31 mm×27 mm，患者右側(cè)睪丸回聲減低，附睪尾增大，呈低回聲結(jié)節(jié)樣改變，彩色多普勒超聲可見附睪尾豐富血流信號(hào)，余睪丸組織血流信號(hào)無(wú)明顯改變，周圍可見游離液區(qū)，見圖2。

圖2 典型病例2超聲圖像

3 討論

布氏桿菌病是世界范圍內(nèi)人獸共患病，具有較強(qiáng)的傳染性，影響我國(guó)居民生活與健康。從大的角度來(lái)說(shuō)，布氏桿菌屬于布氏桿菌科，是小的、需氧的、胞內(nèi)寄生的革蘭氏陰性菌，具有10種不同的類型，而我國(guó)以羊、牛、豬三種布氏桿菌為主。既往研究表明[5]：布氏桿菌經(jīng)人體皮膚或黏膜侵入人體內(nèi)，在吞噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，并導(dǎo)致吞噬細(xì)胞發(fā)生破裂，大量的細(xì)菌進(jìn)入人體血液和淋巴液中，增高菌血癥和敗血癥等疾病發(fā)生率。同時(shí)，布氏桿菌在人體中能借助血液循環(huán)進(jìn)入睪丸等組織中，并大量釋放相關(guān)毒素；布氏桿菌能激發(fā)體內(nèi)的瀑布聯(lián)級(jí)反應(yīng)，擴(kuò)張動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致局部血流加快，臨床多表現(xiàn)為睪丸腫大、收縮期動(dòng)脈血流加快。檢索大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[5-7]，布氏桿菌病為變態(tài)反應(yīng)性疾病，其內(nèi)毒素和破碎菌體可作為特異性抗原引起的變態(tài)反應(yīng)性病變。布氏桿菌經(jīng)過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入睪丸組織中，釋放大量的內(nèi)毒素，刺激細(xì)胞釋放或體液產(chǎn)生炎性因子，從而引起動(dòng)脈短暫收縮而后擴(kuò)張，毛細(xì)血管開放，局部血流增快、血漿外滲，引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞外漏，臨床多表現(xiàn)為睪丸早期腫大，炎性滲出后引起收縮期動(dòng)脈流速增快。對(duì)于腫瘤的生長(zhǎng)常依賴于新生心血管提供充足的營(yíng)養(yǎng)和氧氣，因此，腫瘤能對(duì)正常血管內(nèi)皮進(jìn)行持續(xù)性誘導(dǎo)，并以供應(yīng)腫瘤的血管為主，導(dǎo)致布氏桿菌男性患者生殖器超聲圖像發(fā)生明顯的變化。

布氏桿菌病男性患者常伴有外生殖器異常，臨床常見以睪丸附睪炎多見，且患者發(fā)病后臨床表現(xiàn)與睪丸扭轉(zhuǎn)、非特異性睪丸炎等疾病臨床表現(xiàn)相似，導(dǎo)致臨床診斷、鑒別難度較大。對(duì)于布氏桿菌引起的睪丸炎患者，超聲下血流信號(hào)增多或如常，血流相對(duì)較快。而睪丸扭轉(zhuǎn)患者彩色多普勒超聲下血流因扭轉(zhuǎn)程度不同而不同，多伴血流信號(hào)明顯減少，但患者RI常正常；結(jié)核性睪丸附睪炎時(shí)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲不均勻，多見低到高混雜回聲團(tuán)塊，且病灶部位與周圍組織界限不清、缺乏規(guī)則等，但是血流并不豐富[7]。既往研究表明[8]：布氏桿菌能引起睪丸炎性改變，且對(duì)于急性期患者可伴有性功能障礙或不育。但是，多數(shù)患者經(jīng)有效的治療后會(huì)好轉(zhuǎn)，僅少部分患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，可能與布氏桿菌的致病菌具有特殊的免疫逃逸機(jī)制等有關(guān)。

本研究中，185例布氏桿菌病男性患者中，超聲檢查外生殖器異?；颊?64例，其中單側(cè)睪丸受累95例，雙側(cè)睪丸受累69例；睪丸回聲彌漫性增粗減低99例，睪丸局灶性低回聲區(qū)65例；附睪頭/尾增大并結(jié)節(jié)樣低回聲7例；睪丸鞘膜積液144例；積液內(nèi)見均勻細(xì)密光點(diǎn)106例；二維超聲下睪丸大小正常，內(nèi)部回聲減低或彌漫性增粗，或呈局灶性片狀低回聲區(qū)，深度約10～30 mm，部分患者睪丸附睪局灶性結(jié)節(jié)樣改變，且動(dòng)脈血流峰值流速高于正常，低于30 cm/s且呈中等或偏高阻力，從本研究結(jié)果看出，布氏桿菌病男性患者外生殖器超聲圖像改變較為明顯，常規(guī)診療過(guò)程中加強(qiáng)患者超聲檢查，能了解外生殖器受損情況，可為臨床診療提供超聲依據(jù)。

布氏桿菌病對(duì)人體危害性較大，隨著病程的延長(zhǎng)易侵襲患者外生殖器官。布氏桿菌病男性患者發(fā)病后常睪丸疼痛相對(duì)較輕，臨床診斷時(shí)應(yīng)與睪丸精原細(xì)胞鑒別。布氏桿菌附睪炎時(shí)睪丸周邊及附睪結(jié)節(jié)內(nèi)血流呈規(guī)律分布，血管走行順滑。對(duì)于布氏桿菌病外生殖器損傷患者，周圍滲出液相對(duì)較多，液區(qū)多見細(xì)密光點(diǎn)，與實(shí)際工作中布病患者關(guān)節(jié)腔積液回聲特點(diǎn)類似，考慮細(xì)胞、蛋白滲出較多，還需進(jìn)一步考證。研究表明[9]：回聲異常并非同一疾病的不同表現(xiàn)，而是同一種疾病的不同發(fā)展階段，整個(gè)睪丸在感染初期彌漫性受累，隨著病程的延長(zhǎng)身體啟動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制，能促進(jìn)部分組織自愈，部分組織病變則呈繼續(xù)發(fā)展，形成局灶性結(jié)節(jié)樣改變。既往研究表明[10]：布氏桿菌引起的睪丸炎急性期可有性功能障礙與不育，但是多數(shù)患者治療后癥狀得到好轉(zhuǎn)，僅少部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可能與布氏桿菌致病具有特殊的免疫逃逸有關(guān)。本研究中，超聲顯示睪丸受累的部分患者無(wú)明顯癥狀及體征，考慮為慢性起病，臨床不易發(fā)現(xiàn)。因此，臨床上對(duì)于布氏桿菌病男性患者，應(yīng)定期加強(qiáng)外生殖器的超聲檢查，通過(guò)分析超聲圖像的改變，評(píng)估并預(yù)測(cè)患者疾病嚴(yán)重程度。對(duì)于外生殖器超聲圖像發(fā)生改變患者，應(yīng)盡早采取有效的措施進(jìn)行治療干預(yù)，減輕布氏桿菌病對(duì)患者產(chǎn)生的影響。

綜上所述，超聲在布氏桿菌病男性患者外生殖器檢查中具有較高的陽(yáng)性檢出率，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲圖像改變，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療提供確切診療依據(jù)。