李玉潔 莫日根 王生義

眩暈是眩和暈的總稱，眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀[1]。眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”，宋代陳言《三因極一病證方論》首見“眩暈”之名。歷代醫(yī)家不斷總結(jié)，認(rèn)為眩暈的病因不外虛、實(shí)兩端，病機(jī)總體可歸納為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，病位在頭竅，與肝、脾、腎三臟有關(guān)。

眩暈是臨床常見病證，可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中原發(fā)性高血壓病、頸椎病、腦血管病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃綜合征等疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以病因治療為主，對癥治療為輔，但病情容易反復(fù)。中醫(yī)藥對于眩暈的控制及減少復(fù)發(fā)有較好的作用。

王生義教授熟讀經(jīng)典，在汲取先人智慧、前輩精華的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治方法，對眩暈病的診治進(jìn)行了總結(jié)歸納。王老認(rèn)為眩暈虛證為多，尤其在老年患者中更為突出，其病機(jī)主要為“肝腎虧虛、風(fēng)邪上擾”，肝腎虧虛是導(dǎo)致眩暈發(fā)作的基礎(chǔ)，風(fēng)邪外襲或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上蒙頭面，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；風(fēng)邪又常與痰、瘀、虛兼夾為病。在眩暈治療中應(yīng)重在補(bǔ)虛、祛風(fēng)，并強(qiáng)調(diào)“乙癸同源，肝腎同治”，現(xiàn)將王老治療眩暈病相關(guān)辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 邪之所湊 其氣必虛——無虛不作眩

眩暈病因病機(jī)，仁者見仁，智者見智，有主虛、主風(fēng)、主火、主痰諸說?！端貑枴ぴu熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛”；《靈樞·口問》 曰：“凡此十二邪者，皆奇邪之走空竅者也。故邪之所在，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺熱法論》:“不相染者，正氣存內(nèi)，邪氣可干，避其毒氣，天牝從來，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；而《丹溪心法·頭?！分袕?qiáng)調(diào)：“無痰不作?！?；《景岳全書》：“眩暈一癥，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一、二而”。

王老臨證多年，發(fā)現(xiàn)眩暈虛證為多[3]，五臟虧虛均可導(dǎo)致眩暈[3]。肝主藏血、主疏泄，血屬陰，肝臟體陰而用陽，肝病以肝陰虛而肝陽偏亢為主。肝陰不足則頭目失養(yǎng)而頭暈眼花，陰不制陽則肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾清竅則出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?。腎藏精，主生髓，腦為髓海，腎精充則髓海得養(yǎng)。若先天稟賦不足、后天失養(yǎng)或勞傷過度等等，均可導(dǎo)致髓?？仗摱^暈?zāi)垦！Ｆ⒅鬟\(yùn)化、主升清，為氣血生化之源，脾氣充足則清陽之氣上輸頭面，脾氣虧虛則清陽不升，精微不得滋養(yǎng)頭目而眩暈。心主血脈，若心陽虧虛化生血不足，血虛不能上養(yǎng)清竅則頭暈眼花。肺朝百脈，主氣之生成與運(yùn)行，肺氣虛則清氣不能正常上升而出現(xiàn)頭暈眼花。王老臨床治療眩暈，多采用補(bǔ)法，或補(bǔ)肝腎之陰，或補(bǔ)氣血之虛，往往能取得良效。臨證多使用自擬地葛定眩湯或六味地黃湯，每獲良效。王老臨證總是反復(fù)強(qiáng)調(diào)：即使對于辨證為虛中挾實(shí)者，瀉實(shí)之藥亦不可過量，“少少與之即可，且中病即止”。

2 風(fēng)為百病長 治病先治風(fēng) 風(fēng)去病自安

《素問·骨空論》黃帝問曰：“余聞風(fēng)者百病之始也，以針治之奈何”；《素問·風(fēng)論》曰：“故風(fēng)者百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也”，又曰：“以春甲乙傷于風(fēng)者為肝風(fēng)，以夏丙丁傷于風(fēng)者為心風(fēng)，以季夏戊己傷于邪者為脾風(fēng)，以秋庚辛中于邪者為肺風(fēng)，以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)”；《素問·至真要大論》岐伯曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《陰陽應(yīng)象大論》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目”。張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死”；《傷寒論》第10條：“風(fēng)家表解而不了了者，十二日愈”。隋代巢元方《諸病源候論·卷一·風(fēng)病諸候上》：“中風(fēng)者，風(fēng)氣中于人也。風(fēng)是四時(shí)之氣，分布八方，主長養(yǎng)萬物。從其鄉(xiāng)來者，人中少死病；不從其鄉(xiāng)來者，人中多死病。其為病者，藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄。其入經(jīng)脈，行于五臟者，各隨臟腑而生病焉”。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動(dòng)”， 人身之中，五臟六腑皆有陽氣生化運(yùn)行不息，五臟六腑之陽氣亢逆變動(dòng)皆能化生內(nèi)風(fēng)。李景祥從風(fēng)邪的陰陽五行屬性方面論述了風(fēng)為百病之長的內(nèi)在機(jī)制為“木木相感”“乙庚合化金”[4]。外感六淫，風(fēng)淫為始，風(fēng)邪為外感疾病初起的主要邪氣。風(fēng)邪無孔不入，表里內(nèi)外均可遍及，侵害不同的臟腑組織，可多生多種病證[5]。

王生義教授認(rèn)為，仲景標(biāo)明“風(fēng)家”，其意在于彰顯病家舊疾之體，不但易感外邪，且感邪后傳變多端。風(fēng)邪為六淫病邪的主要致病因素，凡寒、濕、燥、熱諸邪多依附于風(fēng)而侵犯人體，如外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等，所以風(fēng)邪常為外邪致病的先導(dǎo)[6]?！帮L(fēng)為百病之長”，包括“外感病之長”和“內(nèi)傷雜病之長”，既包括外風(fēng)亦包括內(nèi)風(fēng)，臨證應(yīng)辨別外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)[7]。肝為風(fēng)木之臟，肝木旺，則風(fēng)氣甚。風(fēng)為百病之長。肝與各臟腑功能之間關(guān)系密切，各種原因?qū)е碌呐K腑氣血陰陽失衡，如素體肝旺、脾胃受損、氣血虧虛、肝腎不足等因素均可導(dǎo)致肝的生理功能出現(xiàn)障礙，肝風(fēng)升動(dòng)，使清竅不寧而發(fā)眩暈，臨證見眩暈之證，頭昏目脹、天旋地轉(zhuǎn)、肢體震顫等癥。

王老認(rèn)為，風(fēng)邪為眩暈病的首發(fā)致病因素，在治療中當(dāng)以祛風(fēng)為要，在選方用藥時(shí)要善用風(fēng)藥，如平肝熄風(fēng)、柔肝熄風(fēng)、化痰熄風(fēng)、通絡(luò)熄風(fēng)等，在辨證論治基礎(chǔ)上加用對藥天麻、磁石以平肝熄風(fēng)，效果明顯。天麻味甘，性平，歸肝經(jīng)，平抑肝陽、息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)，治肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，無論寒熱虛實(shí)皆可，且能祛風(fēng)止痛。磁石味咸，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽、聰耳明目、納氣平喘，既能平抑肝陽，又能資腎補(bǔ)陰。治療脅痛、黃疸、鼓脹等病時(shí)，在辨證處方中加用祛風(fēng)藥亦可提高療效。

3 乙癸同源 肝腎同治

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝，腎主耳”，揭示了肝腎兩臟之間相互聯(lián)系、相互影響的密切關(guān)系。唐代孫思邈《千金要方》指出下焦病的治療應(yīng)“熱則瀉于肝，寒則補(bǔ)于腎”。宋代《圣濟(jì)總錄》言腎肝虛眼黑暗：“論曰天一生水，在臟為腎，天三生木，在臟為肝，腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則腎肝氣實(shí)。上榮耳目，故耳目聰明，視聽不衰，若精血虧耗，二臟虛損，則神水不清，瞻視乏力，故令目黑暗”。北宋錢乙《小兒藥證直訣》指出：“肝有相火，有瀉而無補(bǔ)；腎有真水，有補(bǔ)而無瀉”。吳鞠通《溫病條辨》：“蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生，二經(jīng)均可主以復(fù)脈者，乙癸同源也”。明代李中梓《醫(yī)宗必讀》：“腎應(yīng)北方壬癸，于卦為坎，于象為龍，龍潛海底，龍起而火隨之。肝應(yīng)東方甲乙，于卦為震，于象為雷，雷藏澤中，雷起而火隨之。澤也，海也，莫非水也，莫非下也，故曰乙癸同源。東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。至乎春升，龍不現(xiàn)則雷無聲，及其秋降，雨未收則龍不藏。但使龍歸海底，必?zé)o迅發(fā)之雷；但使雷藏澤中，必?zé)o飛騰之龍。故曰：腎肝同治”。清代陳士鐸《石室秘錄》：“至于肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾， 其權(quán)挾丁，用熱不遠(yuǎn)寒，用寒不得廢熱，古方治肝之藥，寒熱配用，反佐雜施，職此故也”。

王生義教授臨證發(fā)現(xiàn)，眩暈臨床可見肝腎陰虛證、肝陽上亢證、氣血虧虛證、痰濁中阻證、瘀血阻竅證；而在老年患者中，因其年事已高，或久病多病，腎精不足，攝納無權(quán)，則陰虛陽亢，老年性眩暈以肝腎陰虛證為多。肝屬木，腎屬水，乙癸同源，肝陽之木，惟水以生。水生木，腎為肝之母，腎藏精，精化血。肝藏血，血生精，血之源頭在乎腎，精之源頭在乎肝，腎精、肝血互生互用。肝腎同寄相火，肝血充養(yǎng)依賴腎經(jīng)轉(zhuǎn)化濡養(yǎng)，在肝的疏泄作用下，先天之腎精方能得以頤養(yǎng)。腎陰不足、肝失滋養(yǎng)可引起肝陰不足、肝陽偏亢的所謂水不涵木的癥狀，臨證多見頭暈眼花、腰膝酸軟、五心煩熱、少寐多夢等癥。反之，肝陽久亢，消爍陰精，亦可加重腎陰虛損，出現(xiàn)頭痛、眩暈、腰膝腿軟等癥。臨證治療應(yīng)注重乙癸同源、肝腎同治[8]，補(bǔ)益肝腎，往往能取得更好的效果。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，63歲。2019年10月16日初診。主訴:頭暈反復(fù)發(fā)作3年，再發(fā)加重10余日?；颊?年前勞累后出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，自覺天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓高達(dá)180/120 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，給予降壓對癥治療后好轉(zhuǎn)。此后規(guī)律口服降壓藥(具體用藥不詳)，癥狀反復(fù)發(fā)作，多次因癥狀再發(fā)加重住院治療，多次更換降壓藥，1年前調(diào)整為苯磺酸左氨氯地平(5 mg,日1次，口服)，自測血壓控制在120～150/60～90 mm Hg。10余天前患者因家中瑣事情志波動(dòng)癥狀再發(fā)加重，頭暈，頭部昏沉不適，伴視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，惡心，無嘔吐，周身乏力，心慌，腰膝酸軟，自測血壓140/70 mm Hg，自服銀杏葉片、倍他司汀口服液等藥物癥狀無明顯改善，今求治于王老處。查頭顱CT未見明顯異常。既往冠心病病史6年，平素規(guī)律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀、倍他樂克等藥物；患者平素性情急躁易怒。查體：神清，精神差，頸軟，無抵抗，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌紅，少苔，脈弦細(xì)?？滔掳Y：頭暈，頭目脹痛，伴視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，惡心，耳鳴，周身乏力，心慌，腰膝酸軟，納寐差，大便干，小便可。中醫(yī)診斷:眩暈病 肝腎虧虛 陰虛風(fēng)動(dòng)證。西醫(yī)診斷：高血壓病3級 很高危。治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰熄風(fēng)。方藥：自擬地葛定眩湯。處方：生地黃15 g，葛根15 g，天麻15 g，磁石15 g，石決明12 g，枸杞子10 g，菊花10 g，山萸肉15 g，川芎15 g，焦梔子10 g，桑葉10 g，黃芩15 g，藿香10 g，生姜6 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。同時(shí)囑患者暢情志，注意休息。2019年10月23日二診：癥狀明顯減輕，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心等癥，舌紅，苔白，脈弦。上方去生姜、藿香。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。10月30日三診：諸癥基本緩解，舌紅，苔白，脈弦。上方不變，7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。諸癥緩解。

按語：該患者年過六旬，腎精虧虛，水不涵木，且患者平素性情急躁易怒，肝失調(diào)達(dá)，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為眩暈。方中生地歸肝、腎、心經(jīng)，養(yǎng)陰生津，滋陰降火，養(yǎng)陰津而泄伏熱。葛根升脾胃清陽之氣，滋陰生津。使用藥對天麻、磁石以平肝熄風(fēng)，效果明顯。天麻甘、平，歸肝經(jīng)，平抑肝陽、息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)，治肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，無論寒熱虛實(shí)皆可；磁石咸、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽，聰耳明目，納氣平喘，既能平抑肝陽，又能資腎補(bǔ)陰。石決明平肝潛陽熄風(fēng)。山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，取肝腎同源之意。枸杞滋補(bǔ)肝腎，益精明目。菊花平抑肝陽、清肝明目。川芎活血行氣祛風(fēng)，血行風(fēng)自滅。焦梔子涼血，清肝膽郁熱。桑葉歸肺、肝經(jīng)，平抑肝陽，桑葉、黃芩同歸肺經(jīng)，且黃芩又入大腸經(jīng)，與肺經(jīng)相表里，用此對藥可治療便秘。藿香、生姜和中止嘔。川芎活血行氣止痛。甘草補(bǔ)益脾胃，固護(hù)后天之本，且能調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋陰熄風(fēng)之功。二診無惡心，去生姜、藿香。三診基本痊愈，守上方鞏固療效，隨診無復(fù)發(fā)。選藥以補(bǔ)虛、祛風(fēng)為主，肝腎同治，終獲良效。